临床表现典型的带状疱疹误诊分析及文献复习

黄雪花，马 柯，刘晓明

·误诊误治与原因分析·

临床表现典型的带状疱疹误诊分析及文献复习

黄雪花，马 柯，刘晓明

目的 探讨带状疱疹的临床特征，旨在早期诊断，减少并发症。方法 对2例临床表现典型的带状疱疹进行回顾性分析，并复习相关文献。结果 本组均具有神经痛伴相关神经支配区域疱疹，但因疼痛部位与出疹部位不一致及部位特殊而误诊。例1因左侧枕顶部针刺样疼痛24 h就诊。查体：左侧下颌处颈部有10余枚红色水痘样皮疹，范围约1.0 cm×1.5 cm大小，部分皮疹已结痂，左侧枕部、顶部及耳后颈部触痛明显，确诊为颈2～4急性带状疱疹。例2因尿痛、右侧会阴部疼痛，伴右侧腹股沟皮疹2 d就诊。查体：右侧腹股沟及会阴部可见数枚芝麻大小的红色水痘样皮疹，骶3～5触痛明显，确诊为骶3～5急性带状疱疹。均予抗病毒、营养神经、止痛及对症治疗。3个月后电话随访，均无后遗神经痛。结论 神经痛、局部触痛伴相关神经支配区域疱疹是带状疱疹的典型表现，仔细查体并分析疼痛与疱疹部位是否属于同一神经支配区域是明确诊断的关键。

带状疱疹；神经痛；误诊；头痛

带状疱疹是临床常见病，由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus, VAV)感染脊神经节或颅神经感觉神经节所引起的病变，表现为皮肤剧烈疼痛，出现沿单侧周围神经分布的簇集性水泡。典型出疹型病例易诊断，迟发型出疹病例易误诊。本文回顾性分析临床表现典型的带状疱疹仍误诊的2例临床资料，复习相关文献，提高医师对该病的认识。

1 病例资料

【例1】 女，52岁。因左侧枕顶部针刺样疼痛24 h就诊。24 h前无明显诱因出现左侧枕顶部针刺样疼痛，呈阵发性，间隔数分钟发作1次，每次发作持续5～10 min，夜间疼痛尤为明显，无法正常入眠。1 h前发现左侧下颌处颈部出现一簇红色水痘样皮疹，遂到我院神经内科就诊。查体：脉搏84/min，血压130/80 mmHg。意识清楚，心肺听诊未见明显异常。颈软，四肢肌力正常，病理征未引出，左侧下颌处颈部可见一簇红色水痘样皮疹，余未见异常。初步诊断为头痛原因待查。行头颅CT检查未见异常。行头颅MRI检查示：基底部有少许腔隙灶，考虑腔隙性脑梗死。结合检查结果，按腔隙性脑梗死予口服甾体类药物、静脉滴注血管扩张药物。治疗1周后症状未见改善，且由于剧烈头痛和失眠，严重影响患者生活质量，出现较为明显的焦躁情绪，后到我科就诊。查体：左侧下颌处颈部有10余枚红色水痘样皮疹，范围约1.0 cm×1.5 cm，部分皮疹已结痂，左侧枕部、顶部及耳后颈部触痛明显。确诊为颈2～4急性带状疱疹，予口服伐昔洛韦0.3 g、2/d，腺苷钴胺1.25 mg、3/d，氨酚羟考酮1粒、3/d；同时在X线引导下行颈2～4神经内侧支阻滞术。术毕患者即感觉疼痛症状缓解，术后第2天疼痛完全消失，1周后颈部疱疹已结痂，疼痛未复发。3个月后电话随访，无后遗神经痛。

【例2】 女，75岁。因尿痛、右侧会阴部疼痛，伴右侧腹股沟皮疹2 d就诊泌尿科。2 d前无明显诱因出现尿痛及右侧会阴部疼痛，伴右侧腹股沟少许红色水痘样皮疹，会阴部疼痛呈阵发性针刺样，排尿时疼痛明显加重并有烧灼感，门诊查尿常规未见异常，建议到妇科进一步诊治。后妇科门诊常规检查及经阴道超声检查未见异常，遂就诊肛肠科。肛肠科医生经查体、医技检查排除肛肠疾病。经10余天多科就诊后仍未明确诊断，疼痛逐渐加重，且行走和坐位也可诱发疼痛，遂到我科就诊。专科查体：右侧腹股沟及会阴部见数枚芝麻大小的红色水痘样皮疹，骶3～5触痛明显。确诊为骶3～5急性带状疱疹，予口服伐昔洛韦0.3g、2/d，加巴喷丁0.3 g、3/d，腺苷钴胺1.0 mg、3/d，氨酚羟考酮1粒、3/d；同时行骶管神经阻滞术并予倍他米松5 mg进行封闭。治疗后疼痛即刻缓解，1周后视觉模拟评分由就诊时的8分降为4分，治疗2个疗程后疼痛消失。 3个月后电话随访，疼痛未复发。

2 讨论

2.1 疾病概况 带状疱疹是由VAV感染所引起的疾病，该病毒在自然界中普遍存在，经上呼吸道或睑结膜侵入人体，初次感染成人表现为隐性感染，幼儿则表现为水痘。VAV为嗜神经病毒，常沿感觉神经侵入脊神经节或颅神经感觉神经节内并潜伏，当机体细胞免疫功能下降时，潜伏在体内的病毒活化并大量复制，沿感觉神经纤维向其所支配的皮节扩散，受累神经元可发生炎症、出血、坏死，表现为神经元功能紊乱、异位放电、外周及中枢神经敏感化，引发剧烈疼痛[1-2]，在皮肤上则表现为沿单侧周围神经分布的簇集性水泡[3]。

目前带状疱疹全球年发病率为0.40%～0.45%，近年有明显增长的趋势，如美国某些地区发病率从0.32%增长至0.41%，5年间增长了28%。该病多见于50岁以上人群，成人发生带状疱疹的平均年龄为59.4岁，68%的患者在50岁以后发病[3]。带状疱疹的发病率随年龄的增加而增加，与机体细胞免疫功能障碍有关。研究发现细胞免疫功能缺陷的获得性免疫缺陷综合征患者带状疱疹的发病率是正常人的4.19倍[4]。随着人口老龄化的加快、某些抑制免疫功能的药物的大量使用、免疫功能低下但长期存活的患者，均会导致带状疱疹的发病率进一步上升。最新研究发现某些无免疫抑制作用且常用的药物(如他汀类药物)亦可使带状疱疹患病率增加[5]。本文2例均无相关疾病和药物使用史，对带状疱疹的诊断主要依赖于其典型的临床表现。

在美国带状疱疹每年要影响50万左右的老年人，随着年龄的增加其可出现严重的并发症，如带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)的发生风险明显加重[6]。一旦出现PHN等并发症，其医疗费用将直线上升，经济和社会负担显著加重[7-8]。有研究报道94%的带状疱疹患者急性发作时伴有疼痛，其中74%为显著性疼痛，26%为严重疼痛，且18.8%的患者3个月后可出现后遗神经痛，严重影响生活质量，同时还发现带状疱疹的住院率为3%，死亡率为0.25/100万，多数为老年人，复发率为3%～5%，其中6.2%的患者持续发病8年以上，故延误诊治是带状疱疹复发、并发后遗神经痛的重要因素[9]。本文2例虽延误诊断，但未出现后遗神经痛。

2.2 误诊原因分析

2.2.1 忽视对疼痛部位的触诊检查：疼痛是带状疱疹最重要的症状。临床工作中对疼痛尤其是头痛、胸痛的患者，多不会进行疼痛部位的触诊，而这些部位的疼痛特征恰恰是与一般内脏疾病(如高血压病、中风、心绞痛等)引起疼痛的甄别要点。例1根据头颅MRI的结果诊断为腔隙性脑梗死，与疾病疼痛性质完全不一致。本文2例均具有典型的神经痛特征，即针刺样、烧灼样疼痛，与一般内脏疾病引起的疼痛明显不同，易鉴别，但未引起接诊医生的重视，致误诊。

2.2.2 对典型皮疹“视而不见”：带状疱疹的误诊率较高，究其原因主要是部分患者的疼痛发生于出疹前，致使医师根据其前驱症状误诊为其他疾病，且疱疹的出现可晚于前驱症状数月[10]。带状疱疹的疼痛点与疱疹分布属于同一神经支配区域，不可因部位隐蔽或少见而忽视，从而误诊为其他疾病，如化学灼伤[11]等。文献报道有一患者单侧牙龈持续性、剧烈、烧灼样疼痛，查体发现病变处有疱疹[12]。本文2例就诊时已出现典型的沿单侧周围神经分布的簇集性水泡，由于例1皮疹与疼痛点的皮肤分布部位不同而漏诊，例2因皮疹部位隐蔽而忽略，致病情延误。

2.2.3 伴随症状干扰诊断思维：临床医生有时思维局限，因小失大，着重小症状的治疗，忽视主要症状。例2出现尿痛和单侧会阴部针刺样疼痛，有时疼痛放射到相邻部位，医生首先考虑泌尿系统疾病，致病情延误。有研究报道腰骶部带状疱疹可以尿潴留、便秘[13]和肾绞痛[14]为主要症状。带状疱疹主要累及的部位依次是胸部(45%)、颈部(23%)和三叉神经(15%)[15]，腰骶部发生率较低，但针刺样疼痛和局部疱疹足以明确诊断。

2.2.4 诊断过于武断：随着专科的不断细化，跨专业的疾病往往得不到快速诊治。本文例1疼痛性质较特殊，应结合临床，而不应盲目根据CT和MRI报告做出诊断。

2.3 防范措施

2.3.1 认真询问疼痛的性质：典型的带状疱疹为神经分布相关区域的灼烧样、针刺样、电击样、刀割样或波动性疼痛，多为间歇性而非持续性，其疼痛性质与其他疾病有着明显的差别，如心绞痛(闷痛、绞痛)、胆囊炎(绞痛)、阑尾炎(压痛、反跳痛)等，故可明确诊断。

2.3.2 仔细全面查体：认真检查疼痛部位(包括隐私部位)及附近皮肤有无疱疹，注意有无簇集性水泡，典型的症状是沿神经呈带状分布。当疼痛部位与疱疹部位不一致时，应仔细分析是否属于同一神经支配，并进行触诊可发现局部有明显触痛，同时伴有自主神经功能紊乱，如尿潴留、便秘、局部出汗等。

2.3.3 合理应用医技检查手段：病毒抗体检测有助于明确带状疱疹的亚临床感染情况，特别是在尚未出疹的VAV感染的情况下。迟发型皮疹易漏诊、误诊，故对于临床高度怀疑带状疱疹，但皮肤未出疹的患者可行VAV抗体滴定检测，有助于早期确诊。然而，血清学检查有其局限性，主要是带状疱疹患者VAV抗体阳性率较低所致。最新研究发现带状疱疹患者VAV IgM阳性率仅为37%，且阳性维持时间平均3.5周[16]。有学者指出利用红外线热图像分析可发现病灶处体温明显升高[17]，MRI可发现早期的神经病变[18]及相关血管病变[19]，对诊断有一定的辅助作用。

2.3.4 了解药物使用史及疾病接触史：药物使用史、带状疱疹接触史等对该病的诊断具有一定的参考价值，但其具体价值有待于进一步研究。目前认为带状疱疹不会在人与人之间传播，但最近报道多起聚集性流行暴发的案例，如美国一家庭5个孩子在1个月内先后诊断为急性带状疱疹，且与该患者有过接触的人先后2周内出现带状疱疹急性发作[20-21]。其他包括情感、睡眠障碍及近期有无免疫功能低下的易感因素等也可作为辅助诊断的参考依据。

综上所述，带状疱疹的早期诊断和治疗非常重要，可避免PHN等并发症的发生[6-9]，改善患者生活质量。本文2例均经多科室医师误诊，由此可见，对于有疼痛专科的医院，临床医生若遇到疑难疼痛患者应请疼痛科及时会诊、联合诊治。

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Misdiagnosis Analysis and Literature Review of Typical Manifestation Herpes Zoster

HUANG Xue-hua， MA Ke， LIU Xiao-ming

(Department of Pain Therapy, Xinhua Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 20092, China)

Objective To discuss clinical characteristics of herpes zoster in order to diagnose early and avoid complications.Methods Clinical data of 2 misdiagnosed patients with typical manifestation herpes zoster was retrospectively analyzed, and relevant literature was reviewed. Results The 2 patients had neuralgia accompanied by herpes in related innervation area, and were misdiagnosed because of incongruence pain position and herpes position and especial position. One patient visited a doctor for acupuncture-like ache in left occipital top for 24h, and physical examination showed more than 10 red varicelliform eruptions in left lower mandible and neck with 1.0 cm×1.5 cm size, and part of erythra had been formed scabs, and obvious tender areas were found in occiput, top of head and behind ear in the left neck, and then C2-4 acute herpes zoster in neck was confirmed. Another one visited a doctor for right ano-genital pain accompanied by erythra in right inguen for 2d, and physical examination showed red lots of varicelliform eruptions with similar sesame size, and obvious haphalgesia was found in S3-5, and then S3-5 acute herpes zoster was confirmed. Patients were treated with anti-virus, trophic nerve and analgesia symptomatic treatments, and no neuralgia was found by telephone follow-up 3 months after treatment. Conclusion Neuralgia and local tenderness accompanied by herpes in related innervation areas are typical manifestations of herpes zoster. It is the key to careful physical examination and thoughtful analysis of whether or not the same innervation area between pain and herpes for confirming the diagnosis.

Herpes zoster; Neuralgia; Misdiagnosis; Headache

上海市科委资助项目(12ZR14119900)

200092上海，上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科

马柯，E-mail:marke72@163.com

R752.12

A

1002-3429(2017)03-0048-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.019

2016-11-28 修回时间：2017-01-20)