冠心病遭遇阿司匹林抵抗，应如何处置？

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冠心病遭遇阿司匹林抵抗，应如何处置？

当临床遇到接受阿司匹林抵抗测试患者时，想到的第一个问题就是为什么。为什么医生首先为患者安排这种测试？测试结果将对患者治疗造成怎样的影响？

很多数据显示，实验室测试提示缺少或不完全阿司匹林抗血小板反应与患者不良心血管预后相关。有学者推测，改良药物疗法有可能克服患者阿司匹林抵抗并改善临床预后，但这一推测尚未得到随机试验证实。在获得相关证据之前，对阿司匹林反应性的测量仅限于研究之中。

1 发生原因

1.1 用药不依从 很多患者出现明显阿司匹林抵抗的主要原因是用药不依从。因此，如果医生安排了阿司匹林抵抗测试且结果提示异常，医生可能会替换阿司匹林或加用一种更强效的抗血小板药物。这是一种很合理的反应。然而，如果患者出现阿司匹林抵抗的原因仅仅是用药不依从，那么医生的做法不仅不会改善疗效，反而会增加患者的出血风险(假设患者依从新处方的药物)。所以，这种情况下开展阿司匹林抵抗测试并调整用药可能是有害的，此时医生需要明确患者是否依从了抗血小板治疗。

1.2 肠溶衣抵抗 部分患者因阿司匹林肠溶衣而产生抵抗。对于此类患者，换用一种非肠溶衣制剂可能会解决药物抵抗的问题。实际上，当前并没有很好的数据证实肠溶衣阿司匹林可以降低消化道出血的风险，所以医生没有理由首选肠溶衣制剂，当然这种制剂有可能帮助部分患者耐受阿司匹林的消化不良问题。

1.3 药物相互作用 造成阿司匹林抵抗的另一原因可能是药物的相互作用。部分研究数据显示，布洛芬能够与阿司匹林的抗血小板效果发生相互作用。无论如何，患者服用阿司匹林时最好尽量减少非甾体抗炎药的用量，以降低消化道出血风险。

2 处理策略

如果确诊存在阿司匹林抵抗，则至少在高危患者(既往心肌梗死、脑梗死或症状性外周动脉疾病患者)的二级预防中可以使用氯吡格雷进行代替。大型随机试验发现，即便是未确诊阿司匹林抵抗时，氯吡格雷75 mg也能够较阿司匹林325 mg更好地减少高危患者二级预防中的缺血风险，且没有额外的出血风险。

因此，如果医生已经安排了阿司匹林抵抗测试，第一步是告诉医生三思后行；如果结果提示患者的阿司匹林反应较差，下一步是明确患者的依从性；如果患者否认忘记服药，那么医生最好再次询问患者及其家属；最终确定患者用药依从后，换用非肠溶衣制剂并避免非甾体抗炎药同用可能是合理的措施。在高危患者二级预防中，氯吡格雷是一种合理的替代选择。

来源：http://news.medlive.cn/heart/info-progress/show-126981_129.html

(责任编辑:刘云川 孔瑞娟)