维持性血液透析患者并发脑出血实施无肝素血液透析的护理分析

孙 林，闵亚丽，吴 欣，晏晓英

（贵州省贵阳市第一人民医院肾内科血液净化中心，贵州 贵阳 550002）

维持性血液透析患者并发脑出血实施无肝素血液透析的护理分析

孙 林，闵亚丽，吴 欣，晏晓英

（贵州省贵阳市第一人民医院肾内科血液净化中心，贵州 贵阳 550002）

目的 探讨维持性血液透析患者合并脑出血实施无肝素透析的护理方法及效果观察。方法 选取我院2016年4月～2017年2月收治的维持性血液透析并发脑出血患者16例进行112次HDF前置换模式下无肝素透析治疗的临床资料，总结护理方法。结果 对患者16例实施112次HDF前置换模式无肝素透析治疗的同时给予相应的护理措施，除凝血状态3例程度分级为3级，余均在2级或2级以下，透析受影响程度较小，预后均得到改善。结论 恰当的预防性措施及临床护理工作的加强是保证无肝素血液透析的顺利进行的前提。

血液透析；无肝素治疗；脑出血；护理

维持性血液透析是慢性肾功能衰竭终末期患者最常用的治疗方法之一，长期透析的患者，因凝血功能异常、高血压未有效控制等因素，常并发脑出血甚至导致死亡[1]。应用无肝素的透析方法并对无肝素透析患者加强相应护理措施，取得了较好的效果，使得患者预后得到良好的改善。现将收治于我科室的16例血液透析并发脑出血患者采用无肝素透析治疗方法和相关护理措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年4月～2017年2月收治的维持性血液透析并发脑出血患者16例，平均透析时间6.16年，年龄52～75岁，平均60.3岁；男15例，女1例；原发性高血压6例，糖尿病5例，多囊肾2例，慢性肾炎2例；使用动静脉内瘘穿刺13例，中心静脉置管3例。

1.2 方法

采用德国贝朗Dialog HDF在线血液透析滤过透析机，采用在线置换液预冲透析器及管路，尽可能排尽管路及透析器中的空气及微小气泡。透析器采用德国贝朗祈望Hi15聚砜膜透析器，透析器膜面积1.5 m2，超滤系数87；碳酸氢盐透析液，根据患者病情调整血流速250～300 ml/min，透析液流量500～600 ml/min，在线HDF透析模式，前置换方式，置换液流量80～120 ml/min，患者每周透析三次，每次透析时间3～3.5 h，超滤量不大于3000 mL，透析中不使用肝素；透析过程中不使用0.9%生理盐水冲洗管路及透析器，因生理盐水冲洗并不能降低凝血风险，并且因此增加患者超滤总量，使血液粘稠度增高，增加了血液凝集发生的风险。

1.3 评价标准

透析器、血路管凝血分级说明：

（1）0级：无凝血，回血后无残留血液和血凝块；

（2）1级：透析器内见少量束状凝血且动静脉壶壁有少量血凝块；

（3）2级：透析器内见纤维束凝血占透析器的一半以上且动静脉壶壁有大量血凝块；

（4）3级：透析器和血路管完全堵塞，血液完全无法回输。

1.3 护理

1.3.1 透析前护理

患者透析当日，护士应对患者进行充分的护理评估，如：（1）患者生命体征、神志、血压变化情况、心功能；（2）动静脉内瘘有无震颤及血管杂音，中心静脉导管是否通畅；（3）透析前后体重变化及干体重；（4）患者凝血功能，有无出血倾向，临床各项检验指标等，全方面的评估患者情况。

维持性血液透析患者并发脑出血，实施无肝素透析，患者会担心发生血液凝集导致失血，多数患者发病突然，部分患者语言功能丧失及肢体功能发生障碍，加之长期透析，生活压力、社会因素等，容易引发患者产生焦虑、恐惧、紧张、抑郁的情绪[2]，甚至导致身体发生应激反应，使得透析效果大打折扣。在透析治疗开始前，护士应向患者及家属做好宣教工作，阐明无肝素透析使用的原因及相关必要性，并向患者及家属告知有可能因凝血的发生而导致血液丢失，应及时巡视患者，做到关心患者，耐心解释，对患者进行必要的心理疏导，使患者理解并配合治疗。

1.3.2 透析过程中的护理

（1）透析治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时测量患者生命体征并详细记录，及时巡视，密切观察患者神志瞳孔变化，是否发生恶心、呕吐、头痛、视盘水肿等颅内压增高的临床表现，防止脑出血再次发生，如有病情变化，及时对症处理。

（2）超滤总量及透析时间，常规情况下脱水总量应不大于3000 mL，透析时间应不大于3.5 h，透析间期若体重增长过快，可酌情增加透析频率，避免短时间内超滤量过多、超滤速率过快使得因血液浓缩导致凝血的发生。通常情况下，患者两次透析间期体重的增长不超过其干体重的3%～5%，以免体内液体增长过多使得心排出量增加，加重心脏负荷导致心衰的发生。同时，超滤量过大、血液浓缩过快、血液黏稠度过高容易引起血透机跨膜压及静脉压升高，增加了凝血发生的风险。

（3）选择的透析器 我科选用生物相容性好，一次性使用的高通量聚砜膜透析器，具有血液分布均匀，纤维束内壁光滑，不容易形成血液停滞点的特点，可降低凝血发生的风险。

（4）保证血流通畅及充足的血流量，血流不足容易引起血流速低，影响透析充分性，血透机报警及血泵停转，或吸入空气进入血路管，增加凝血风险。在透析治疗过程中避免输入血液制品、脂肪乳等，以免血液粘稠度过高而导致凝血。

（5）护理人员应熟练掌握各种报警的处理方法，密切观察动、静脉压、跨膜压的变化，机器报警时，及时处理，尽快排除报警，减少血泵停转次数是保证无肝素透析的重要因素之一，避免人为因素造成机器报警，如及时观察管路有无打折、挤压等情况；提高穿刺成功率，中心静脉置管患者应调整置管位置，保证血流通畅。若静脉压或跨膜压的压力突然增高，血液颜色变深发暗，则可能有凝血发生的危险，此时，应立即回血下机，避免血液丢失。

1.3.3透析结束后的护理

透析结束后，采用在线置换液密闭式回血，在不停止血泵情况下，以100 ml/min血流速使用在线置换液同时回输动、静脉端血液，并且回血过程中避免敲打透析器，以免透析器内血凝块松动脱落，堵塞静脉壶滤网，造成回血困难。

透析结束后及时准确的记录患者生命体征、病情变化等，严格记录实际透析时间，超滤量及凝血情况。

2 结 果

尿毒症合并脑出血患者16例进行无肝素在线血液透析滤过前置换治疗模式共112次，其中3例因3级凝血而更换管路及透析器或提前终止治疗以外，其余凝血分级均在2级或2级以下，透析过程未受影响，所有患者均未发生出血加重或再次出血情况，身体状况良好，预后均得到一定程度的改善。

3 讨 论

全身各脏器与系统损害，是尿毒症患者不容忽视的问题，脑出血是尿毒症患者常见并发症之一，尿毒症患者并发脑出血的风险是肾功能正常而并发脑出血患者的5～10倍[3]。尿毒症患者凝血功能障碍，钙磷代谢紊乱引发继发性甲旁亢导致血管壁硬化，代谢性酸中毒的发生，增加了血管的脆性及凝血机制发生异常，长期透析加速脑血管病变，使得患者脑出血风险大大增加。

在透析开始，血液进入血路管时，体内的凝血因子即被激活，凝血随时有可能发生。肝素是最常使用的透析抗凝剂，具有优良的抗凝作用。同时，也阻止了体内的凝血过程，使得再次出血的风险增加，常规的无肝素透析，仍使用肝素盐水填充透析器及管路，即使充分预冲，仍不能完全避免有少量肝素进入体内，对于合并出血倾向的患者，有加重出血的风险。

因此，我科采用的完全无肝素透析并联合前置换在线血液透析滤过模式，是一种合理的血液透析治疗方法。但是在治疗过程中，为了降低凝血发生的可能性，我们应避免单次透析时超滤量过大；充足的血流量是保证透析治疗不中断的重要因素之一，血流速应在250～300 ml/min；使用生物相容性较好的透析器；避免在透析过程中输注血液制品及脂肪乳剂等。

一般无肝素透析时，透析管路的凝血60%发生在静脉壶滤网[4]，因血路管静脉壶内滤网孔径较小，容易截留血液中的有形成分，附着在滤网上，形成血栓，堵塞滤网。有研究证实，中等度的透析器凝血不会明显影响透析效率和超滤量[5]。无肝素透析这种治疗方式，虽然有发生凝血的风险，但相比活动期脑出血患者使用肝素加重出血的危险要小得多。完全无肝素透析是一种安全、有效的血液透析治疗方法。

[1] 邓耀芳,黄丹丹,黄国敏,等.脑出血后二次出血的相关因素分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,18(17)∶68-69.

[2] Kimmel PL,Peterson RA,Weihs KL,et al.Multiple measurements of depression predict mortality in a langitudinal study of chronic hemodialysis patients[J]. Kidney Int,2000,57(5)∶2093-2098.

[3] Seliger SL,Gillen DL,Tirschwell D,et al.Risk factors for incident stroke among patients with end-stage renal disease[J].JAm Soc Nephrol,2003,14(10)∶2623.

[4] Mujais SK,Chimeh H.Heparin free hemodialysis using heparin coated hemophan[J].ASAIO J,1996,42(5)∶538-541.

[5] Schwab SJ,Onorato JJ,Sharar LR,et al.Hemodialysis without anticoagulation. One-year prospective trial in hospitalized patients at risk for bleeding[J].Am J Med,1987,83(3)∶405-410.

本文编辑：赵小龙

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ISSN.2095-8242.2017.35.6860.02