《2017年美国东部创伤外科学会胰腺坏死手术治疗实践管理指南》摘译

何 杲， 杨桂元 译， 杨晓俊， 钱祝银 审校

(南京医科大学第二附属医院 胰腺中心， 南京 210003)

《2017年美国东部创伤外科学会胰腺坏死手术治疗实践管理指南》摘译

何 杲， 杨桂元 译， 杨晓俊， 钱祝银 审校

(南京医科大学第二附属医院 胰腺中心， 南京 210003)

胰腺炎, 急性坏死性； 清创术； 手术后并发症； 美国； 诊疗准则

在急性胰腺炎患者中，约15%发生胰腺实质和(或)胰周组织坏死(即坏死性胰腺炎)，并发症发生率和病死率极高。坏死性胰腺炎患者病死率约为15%，其中约1/3会发生感染，合并感染者病死率上升至30%。

历史上，对感染性胰腺坏死需要进行干预，而对有症状的无菌性坏死干预较少。胰腺坏死的临床症状可表现为持续发热、顽固性恶心、嗜睡以及无法耐受的其他更为严重的后果，特别是胆道或胃流出道梗阻。虽然传统上采用开放手术清创，但一直有观点认为手术带来的生理应激会导致并发症增加。过去30年来，努力减少干预带来的应激，对胰腺炎处置方法的进展贡献了重要作用。

过去10年，坏死性胰腺炎的治疗取得重大进展。这些进展主要来自于引流和清除胰腺坏死组织的微创治疗手段的进步，包括影像、内镜、腹腔镜和视频辅助后腹膜腔内镜技术(video assisted retroperitoneal endoscopic techniques，VARD)等图像引导的技术。20年来的文献总结表明，部分患者群体受益于这些新的治疗手段，预后得到改善。

随着急诊外科的发展，越来越多的此类复杂患者需要由急诊外科医生来处理，可能的最佳处理时机只有几个小时，要求医生在有限的时间内决定干预时机和干预方式，不恰当的决策还可能会导致更多的并发症。由东部创伤外科协会(Eastern association for the surgery of trauma，EAST)资助的该实践管理指南，旨在为胰腺坏死患者的外科治疗决策过程提供循证建议。指南的制订过程遵循了EAST在2012年采用的《建议分级评估，开发和评价准则》(GRADE)。

本指南提出了3个关于适用人群(population，P)、干预措施(intervention，I)、对照措施(comparators，C) 及结局(outcome，O)的问题，结合现有证据给出答案，为指导胰腺炎相关组织坏死的外科治疗决策提供指导。

1 纳入标准

1.1 研究类型 在构建GRADE建议时，只纳入设有对照组的研究。包括随机对照试验、前瞻性观察或回顾性研究和病例对照研究。以案例研究为基础提供支撑以保持现有文献的完备性。排除Meta分析、通信以及不含原始数据的综述或评论。

1.2 纳入对象类型 纳入的研究对象为成年人，不限定性别、种族或合并症的程度，且仅纳入关于坏死性胰腺炎住院患者的治疗研究。

在新近的文献中，感染性坏死和无菌性坏死之间的区别已经模糊。由于纳入的研究主要关注胰腺坏死的外科干预，而手术是感染性坏死的传统治疗方法，使得许多纳入研究的患者主要诊断为感染性坏死。感染性坏死的诊断如何确定区别很大，所有被纳入的研究都有被诊断为感染性坏死的患者。当前研究不再区分感染性和无菌性坏死，而是更多地讨论两者成熟后的延迟干预措施。鉴于治疗上的转变，未将存在感染作为排除或限制纳入患者或研究的标准。

2 干预方式

第一个PICO问题是手术时机。随着时间推移，对于早期和晚期外科干预的定义不断变化，研究间各异。关于这个主题尚无前瞻性随机资料，寻找相关研究时需要纳入大型研究的子数据，为检测可能有临床相关性的时间窗进行了3项独立分析。20世纪80年代初，非常早期的干预比较普遍，直到目前还有一些外科医生在应对感染性坏死时依旧采用这一观点，因此有研究以迟于或早于72 h为界进行分析；也有以中间值12 d为界区分早期/晚期，有大量研究以10～14 d为时间节点决定外科干预措施；在最近的文献中，以30 d作为区分早期和晚期的分界。

第二个PICO问题是将外科干预与2个主要的替代选择[经皮引流(percutaneous drainage，PCD)和内镜引流(drainage endoscopic,DEN)]进行比较。 直接比较手术和PCD或DEN引流效果的资料比较有限，但可以进行间接比较。在采用PCD的案例中，许多微创外科技术将其看作为术前干预措施。部分患者单纯PCD干预后即得到缓解，为其他比较组提供了机会。另一个将问题复杂化的因素是，手术被用作PCD和DEN失败的补救措施，可直接导致外科手术患者的不良结局。

最后，关注开放与微创干预比较的第三个PICO问题，数量较少，但结果最为一致。

3 结果指标种类

结果由委员会选定，在文献中的一致性也接受了检查。结果指标按重要性从1～9评分，7～9分为关键结果。委员会审议了以下结果：住院时间、ICU住院时间、费用和不使用呼吸机的天数。但是，在GRADE框架下，所有这些标准似乎都是决策过程中的非关键指标。 此外，可用的文献在贯穿整个研究过程中并没有提供充分的或一致的结果，特别是在手术干预之前或之后发生的相关病症，如肾功能衰竭或呼吸衰竭。病死率被认为是所有PICO问题决策过程的关键结果，被选为主要的结果指标。

4 分析方法

使用PubMed Entrez电脑检索国家医学图书馆MEDLINE数据库。检索语言为英文，时间跨度限制在1980年1月-2014年12月，主要检索词策略如下：Pancreatic necrosectomy[mh] AND humans[mh] AND English NOT (reviews[pt] OR letter[pt] OR comment[pt] OR news[pt]) 。

在初始检索所得文献的基础上，使用PubMed相关的文章算法来识别所得的额外类似文章。通过这2种方法检测到283篇文献，筛选出包含胰腺坏死处理的前瞻性或回顾性研究，最终得到88篇涉及成年胰腺坏死患者诊断和处理的文献。这些文献经9名参与制订本实践管理指南的外科医生共同审阅。当入选或提取的数据存在矛盾时，采纳负责审阅该文章的3名审阅者的多数派意见。使用RevMan 5在线数据分析完成Meta分析，给出干预措施对目标结果的影响大小总体估计值和置信区间。整合委员会成员的分析和GradePro在线软件(www.gradepro.org)创建证据表。依据Meta分析的结果产生建议，仔细评估，数易其稿，形成最终文件。存在争议时，少数服从多数。

5 针对胰腺坏死的手术时机产生的结果(PICO 1)

PICO问题1

在成人胰腺坏死(P)时，早期手术(I)与延迟手术(C)相比能降低死亡率(O)吗？

5.1 定性合成 数据被分为3个不同的时间段来检查手术干预的时机，使研究数据更易适用，而不至于被强行提取从未在原始设计阶段纳入考虑的信息。选择的所有3个时间段(72 h、12 d和30 d)研究结果都支持延迟手术。

以<72 h定义为早期手术的数据比较少，但有前瞻性随机数据资料。在这项研究中，早期(在急性胰腺炎发病后的72 h内)的坏死清除术并发症和病死率都比至少12 d后的延迟干预组高。早期手术组病死率是延迟手术组的2倍(56% vs 27%)，虽然未统计出显著性差异(出于安全因素的考虑研究被叫停)，但早期手术组病死率的比值比为3.4倍。这些研究未将患者区分为感染组和无菌组，也未将感染性坏死作为手术指征。仅研究感染性坏死组时，早期(72 h内)手术干预的病死率为73%，而延迟至12 d干预的患者病死率为29%(P<0.05)。Hartwig的回顾性研究表明如果选择早期手术，病死率也增加将近4倍。

以14～21 d为分界点的所有6篇文章也都支持延迟手术，该模型预测采取早期干预的病死率增加近5倍。虽然在关于实际手术干预时机的研究设计上存在轻微的变异，但所有研究均大约在2周的范围。

有4篇文章将延迟坏死组织清创术设定在第30天，延迟手术干预的生存获益高达近4倍。

5.2 定量合成 在汇总研究数据之前，评估了研究的方法学和临床异质性，发现干预和比较参数的定义存在变异，没有哪2项研究使用相同的时间框架。试图通过运行3个独立的Meta分析来纠正这一点，但是发现在12 d组中，早期外科干预增加病死率的相对危险度高达4.88(95%可信区间：3.53～6.73)。

5.3 证据评级 在比较即刻坏死组织清除和延迟72 h手术时，整体数据质量评级低。未发现严重偏倚、不一致性、间接性或发表偏倚风险。有1项随机研究，其结果与观察性研究的数据一致。然而，由于研究样本量较小，并且只有2项研究采用同一时间窗设定，导致存在不精确性。即便有不精确性和证据质量相对低的缺点，效应量级仍很大，相对危险度为3.71。

选择12 d作为划分早期和延迟手术的时间节点时，数据更多，但不精确性也增加。评估结果时，不存在严重偏倚、间接性或发表偏倚风险。但由于研究在确切的干预时机上存在变异，因此有非常严重的不一致性。从观察性研究(被认为是低质量的)开始，因不一致性将评级下调，因此证据的整体质量非常低。

最后，采用30 d作为划分界限评估病死率降低的结果时，也未发现严重偏倚、间接性风险。仅有观察性研究，降低了整体评级。但由于在30 d时干预方式的变异，导致存在严重的不精确性，因此证据的整体质量评级较低。

5.4 胰腺坏死手术时机的讨论(PICO 1) 传统上，急性胰腺炎发病数周内干预的适应证包括明显感染的急性坏死性积聚，伴随临床症状恶化和脓毒症等表现。对应的是，接受最大强度的支持治疗临床症状仍然恶化但未见感染的患者，不作为外科引流和坏死物质清除术的指征。对此类患者将外科干预视作挽救性手术的相关研究发现，手术并未达到预期挽救生命的效果。但其中有一个例外是当出现腹腔间隔室综合征时，手术减压可能拯救生命。

除了多器官衰竭和APACHE Ⅱ (急性生理评分)高评分以外，早期手术已经被证实为急性坏死性胰腺炎预后差的独立预测因子。一些病例系列研究也强调，手术被推迟时，病死率会降低。正如2002年国际胰腺协会指南所提倡的，将开放手术推迟至少3～4周，可降低并发症和病死率。干预推迟时，坏死组织与存活组织分界清晰，在实施坏死组织清创术时，能做到最少的存活组织切除，有助于远期较好的内分泌和外分泌功能的保留，也能减少术后不良事件的发生。在一些单中心研究机构对更改干预时机进行的病例系列研究中，延迟手术的优势尤其明显。当因出现内脏穿孔、出血、瘘、梗阻或者腹腔间隔室综合征等症状需要急诊干预时，不要求同期引流或清除坏死组织。

5.5 推荐 专家组认定证据的质量总体较低，认为大多数患者均非常重视延迟手术可能带来的病死率减半的效果。虽然确切的延迟时间尚存疑问，但延迟手术(不管是延迟至少12 d还是可能30 d)均会导致病死率的额外下降。这一结果允许基于患者的倾向选择而强烈推荐延迟手术。因此，对成年胰腺坏死患者，建议将胰腺坏死组织清除手术至少推迟到第12天，而非早期手术。

6 胰腺坏死采用辅助治疗取得的结果(PICO2)

PICO问题2

成人胰腺坏死患者(P)，初始采用外科干预(I)和PCD或DEN(C)相比，能否降低病死率(O)？

6.1 定性合成

使用微创技术可以延迟甚至避免外科清创。坏死组织清创的两种主要辅助治疗措施是PCD和DEN或二者兼而有之。

6.1.1 PCD与手术对比 PCD最初用于开腹坏死组织清创术后残余物质积聚的引流，目前越来越多地作为一种升阶梯治疗措施，以延缓或减少手术需要，或者作为内镜坏死组织清创术的辅助措施。研究表明，放置引流可以延缓手术，降低病死率。一项系统回顾分析纳入了11项研究的384例患者，采用PCD作为胰腺坏死的初始治疗方式。70%的患者存在感染性坏死，平均每个患者放置2根引流管，总体治疗成功率为56%。在2项前瞻性研究中，单独PCD治疗胰腺坏死的临床成功率为33%和35%，有27%的患者发生外瘘等不良事件。有10项研究设有初始PCD与手术干预的对照，虽然多数研究样本量小且没有足够效力显示病死率的差异，但确实证明有很大比例的患者仅采用PCD就可以得到完全缓解。

6.1.2 DEN与手术对比 采用GRADE对初始内镜和手术干预进行全面分析比较尚无法实现。虽然有大量的病例系列研究证明内镜干预的可行性和安全性，但仅有一项研究对这2种干预方式做了比较，此外有一项样本量较小的前瞻性随机试验对该结论提出挑战。荷兰胰腺炎研究小组将DEN与微创坏死组织清创术(如不可行，则采用开放坏死组织清创)进行比较。20例患者随机分配，每组10例。结果显示，在炎症标志物和主要并发症的综合终点方面，DEN优于外科坏死组织清创术。使用内镜坏死组织清创术时，新发器官衰竭明显减少(0 vs 50%，P=0.03), 胰瘘也明显减少(10% vs 70%，P=0.02)。与外科手术相比，DEN组病死率有一定下降趋势(10% vs 40%)。该作者的结论是，对于感染性坏死，DEN比外科坏死组织清创术更具优势；缺点是采用DEN的患者平均需要3次手术，而外科手术坏死组织清创仅需1次(P=0.007)。

总结回顾性研究发现，DEN总体并发症发生率为27%，病死率为5%，低于大多数采用外科手术的研究。多次治疗(中位为3～6次)后成功率可高达80%～90%。然而，应该注意的是，上述研究中入组的多数患者并不需要在入ICU前预先干预，而且感染性坏死率比大多数外科研究低。这些观察结果强化了这一概念，即比较不同的病例报告和技术时，必须要考虑患者的特征。

6.1.3 PCD联合DEN PCD的优势在于适用范围广，可以经腹盆腔左、右侧的经腹膜腔和腹膜后途径完成，可放置多根导管，多次手术之间可以冲洗导管。但一个主要的局限是，至少20%的患者会发生胰瘘，部分患者可因窦道和主胰管相通而无法闭合。将PCD与DEN的方法相结合，可以预防胰外瘘，也可避免反复实施内镜干预坏死组织清创。经皮途径冲洗，经黏膜瘘途经冲出，可以看作是完成了某种意义上的清创。在某中心的病例对照研究中，与单纯PCD相比，联合经皮-内镜途经可以增加非手术缓解率，使住院时间缩短，引流拔除时间缩短，CT检查次数减少，引流管数量减少。

6.2 定量合成 在检查这些数据时，未发现不同类型的引流术对病死率的影响有区别。其他的研究终点，如手术的次数，未能有足够多的研究可以导出结论。值得注意的是，I2统计值是55%，意为属于“中度非均质性范畴”，表明研究数据可能无法比较。

6.3 证据评级 使用GRADE框架来评估病死率降低的结果，不存在严重的偏倚、不一致性或间接性风险。但是由于研究样本量都很小且可信区间较大，导致了严重的不精确性。从观察性研究开始，指南编委会便因不精确性将评级下调，因此证据总体质量非常低。

6.4 胰腺坏死采用辅助治疗的讨论(PICO2) 除了手术以外，还有多种非手术方法治疗胰腺坏死。问题在于这些研究的患者群、感染坏死的定义以及不同技术的异质性较大。除随机对照研究外，其结果不具备可比性。与手术相比，非手术方法的效果不一，并显示出明确的病死率下降。非手术方法的优点是干预后系统性并发症发生率降低，以及新发器官衰竭的风险较低。在一些回顾性研究中，使用微创治疗方案时，局部不良事件包括出血和瘘的发生率似乎略有增加，尽管这一结果可能只反映了不良事件定义的不同，或只代表了学习曲线相关的早期结果。

PCD可以用作初始治疗，其他技术的辅助手段和残余坏死或感染性物质积聚的补救治疗，方法包括经腹膜腔或腹膜后途径放置12～30 Fr导管。通常优先选择腹膜后途径，因其可以避免污染和肠瘘，还可实施升阶梯治疗。总体上，对每处积聚区至少需要1个单独的导管，结局是每个患者可能需放置多个导管。PCD时引流管的最佳尺寸、最合适的数量及引流管的最佳管理方法目前尚不清楚。

DEN是将软式内镜经口经黏膜途径穿刺入坏死腔，然后完成机械清创和冲洗，要求坏死腔距胃或十二指肠腔几厘米以内才能实施。一般来说，需要3～6次治疗才能完成坏死腔的清创。

在一项比较内镜干预和手术清创的多中心随机研究中，病死率无显著差异。该研究结论得到了显示DEN具备安全性的一些病例系列研究的支持，其中一些报告病死率数据比早期外科手术组要低。所以，将面对的问题是：与过去的开放早期外科手术相比，新的微创外科清创术并发症发生率和病死率均显著降低，但仍无法明确某一种方式比另一种更具优势。

目标坏死腔的位置是制约内镜经胃入路的一个因素。位于中央的坏死腔几乎都可以穿刺到，但左侧和腰部的腔则不同。因此，当坏死腔与胃和十二指肠没有明确邻接关系时，VARD和其他经皮腹膜后途径仍将继续扮演重要角色。

6.5 推荐 该主题的证据总体质量很低。PCD和内镜清创术可能在治疗胰腺坏死的过程中发挥决定性的作用，可用于将手术推迟至一个安全的时间。将PCD或DEN作为首选治疗措施对病死率的影响仍然存疑，但肯定会增加总干预次数，同时相应地导致住院时间和潜在的医疗费用增加。大量的研究分析显示，不同类型的干预措施效果相近，表明医疗团队有能力针对不同患者进行个体化调整，也允许指南在有条件选择最适合患者的干预措施的情况下提供推荐意见。

推荐意见：在发病30 d内，对有症状的感染性坏死组织积聚的成年患者，只有当患者在影像或内镜引导的引流术后症状无法改善时，才建议进行手术治疗。30 d后，3种引流方式结果相似。

7 治疗胰腺坏死手术入路的结果(PICO3)

PICO问题3

成年胰腺坏死患者(P)，接受微创外科手术干预(I)和开放手术干预(C)相比，病死率是否能够降低(O)？

7.1 定性合成 开放坏死组织清创术有相对较高的并发症发生率(34%～95%)和病死率(6%～25%)。着眼于开放坏死组织清创，不同的历史时期略有差异。在本研究纳入的6项研究中，所有开放组的患者均接受了不同的清创术，然后关腹后行术后灌洗。

对于危重患者，微创手术与开放手术相比，被认为可产生较少的应激。升阶梯治疗的方法目前得到了一期可行性、二期安全性和有效性数据的支持。有一项随机对照试验(PANTER试验)评估升阶梯治疗作为一线治疗方式是否优于开放坏死组织清创术。在这项荷兰的多中心试验中，45例患者被随机分配到即刻坏死组织清创组，43例患者被随机分配到升阶梯治疗组，2组患者的基线特征相似。升阶梯组的结果显著优于开放手术组，升阶梯组中死亡或主要并发症的发生率为40%，而开放坏死组织清创组为69%，病死率二者相近(19% vs 16%)。升阶梯组有12%的患者出现新发多器官衰竭，而开放坏死组织清创组为42%。远期并发症包括切口疝(7% vs 24%)、新发糖尿病(16% vs 38%)、胰酶使用(7% vs 33%)以及治疗费用等方面升阶梯组明显较低。而且值得注意的是，在升阶梯组中，35%的患者不曾需要行坏死组织清创。

7.2 定量合成 在汇总研究数据之前，从方法学和临床异质性的角度对研究进行了评估，并确定了干预措施和比较指标定义的变异。结果显示，微创组病死率较低，相对危险度为0.51(95%可信区间：0.32 ～0.81。值得注意的是，I2统计值为0，表明研究具有可比性。

7.3 证据评级 未发现严重的偏倚、不一致性、间接性或发表偏倚风险。然而，由于研究样本量很小，可信区间很大，因此存在严重的不精确性。关于这一研究主题有一项随机试验以及几项大型回顾性研究。尽管如此，证据总体质量仍较低。

7.4 胰腺坏死手术干预方法的讨论(PICO3) 开放清创手术是感染性坏死、有症状的无菌性包裹性坏死的标准治疗方法，目的是彻底清除坏死组织。最古老且最成熟的方法包括开放剖腹术或腹膜后腰部切口人工清创术。坏死组织清除后，腹腔可能会保持开放，或放置引流管用于术后持续冲洗。术后冲洗技术可减少手术次数，降低术后并发症发生率。也有团队主张腹腔关闭。对于某些坏死组织清除不完全的病例，如果需要灌洗和进一步术后坏死组织清创(降阶梯治疗)，还可以采用PCD。指南编委会选择将开放性的坏死组织清创合并成一个队列，即便其在手术技术方面存在一些差异。理由在于，在比较开放坏死组织清创术的主要方法时，由于数据有限，没有形成共识认为某种干预比另一种更好。

开放初始坏死组织清创术的一种替代方案是升阶梯治疗，先采用微创方法控制坏死，推迟或有时完全避免确定性的坏死组织清创。第一步通常是PCD，最好通过左侧腰部入路进入腹膜后。替代路径是经皮经腹膜腔或内镜腔内引流，目的是推迟或排除手术的必要性。如果引流无法控制脓毒症，则采取下一步措施，通过VARD、窦道内窥镜或DEN进行清创治疗。这些方法被认为对已经十分危重的患者来说应激更小。

一个潜在的问题是手术方法和手术时机的效应重叠。设计升阶梯治疗的目的是在可能的情况下将手术推迟到30 d后。鉴于前文的PICO问题倾向于推迟手术干预，在升阶梯治疗中获得的益处有可能是由于手术时机而非手术方法所导致的。虽然有一些病例系列研究显示早期腹腔镜手术干预可以安全实施，但尚没有腹腔镜辅助胰腺坏死组织清创和开放手术的比较研究。

伴随某种手术的可能的学习曲线也要加以认识。虽然荷兰的研究显示出显著的结果改善，但其样本量较小，在其他人群中尚未得到广泛的重复验证。虽然急诊外科医生有充足的经验处理解剖异常的患者，但也有可能对本病的进程以及从腹膜后角度处理本病并没有充分的经验。介绍任何一种新的手术技术时，必须要承认，随着时间推移，外科医生技能增强，患者结局会有改善。已发表的文献中，尚无关于病例系列早期和后期结果比较的研究。

7.5 推荐 虽然证据整体质量评级较低。但研究小组认为，大多数患者都会高度重视术后器官衰竭下降1/3、病死率下降50%的可能性，因此做出强烈推荐。

推荐意见：在治疗成人胰腺坏死时，即便明确有感染性坏死，仍推荐患者采用升阶梯治疗方式实施手术干预，包括积极采用PCD以推迟手术，或者甚至是将之作为彻底治疗坏死的手段，后者可能是这一外科干预技术与实际开放外科手术相比的真实获益之处。该推荐建立在低级别证据基础上，但患者有显著获益。

8 未来的研究

虽然等待胰腺坏死成熟可以降低病死率，但准确的时间节点仍属未知，尚需进一步的研究来评估各种技术组合的效果，包括内镜、PCD和腹膜后腔镜技术等。有一些比较上述治疗方法的研究正在进行。2013年启动的TENSION试验是一项随机对照、平行分组优效性多中心试验。研究对象为具有(或怀疑)感染性坏死性胰腺炎、有干预指征且2种治疗方式均制定为可行的患者，随机分配到内镜或外科升阶梯治疗组。主要观察终点是在随机分组后6个月内患者的死亡和主要并发症发生率。

9 结论

在治疗胰腺和胰周坏死的不同阶段有许多不同的方法可供选择。这些干预措施应该在具备最优化的重症监护和医疗管理以及多学科诊疗和专科诊疗条件的中心进行。

干预主要针对临床表现加重和存在症状的患者，特别是存在空腔脏器梗阻的患者。出现腹腔间隔室综合征或内脏穿孔时，需要紧急手术但不需要行坏死组织清创术。在最初的几周内，针对胰腺坏死进行干预通常预后较差，只能应用于症状严重的感染性坏死患者，而且可能达不到预期的有益效果。

过去，最为广泛采用的感染性坏死处理方法是开放坏死组织清创术。现在，大多数病例可以在有特殊专长的专科中心接受微创治疗。PCD、DEN和腹腔镜方法都可以用于治疗感染坏死。对某些有广泛胰周坏死的病例可以采用联合治疗。现有的证据支持通过内镜坏死组织清创术或PCD来推迟外科手术，然后在有需要的情况下采取升阶梯治疗清除坏死组织。

治疗胰腺坏死的首要原则是，没有一种方法适用于所有的患者。为达到最佳治疗效果，最好的策略是个体化、综合化地选择使用这些方法。

[本文首次发表于J Trauma Acute Care Surg, 2017, 83(2): 316-327]

AnexerptofsurgicalmanagementofpancreaticnecrosisapracticemanagementguidelinefromtheEasternAssociationfortheSurgeryofTraumain2017

HEGao,YANGGuiyuan,YANGXiaojun,etal. (PancreasCenter,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210003,China)

pancreatitis, acute necrotizing; debridement; postoperative complications; United States; practice guideline

R657.51； R619

B

1001-5256(2017)10-1898-06

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.010

2017-07-05；

2017-07-10。

何杲(1994-)，男，主要从事胰腺疾病方面的研究。

钱祝银，电子信箱：qianzhusilver@163.com。

引证本文：HE G, YANG GY, YANG XJ, et al. An exerpt of surgical management of pancreatic necrosis: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma in 2017[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1898-1903. (in Chinese)

何杲， 杨桂元， 杨晓俊， 等. 《2017年美国东部创伤外科学会胰腺坏死手术治疗实践管理指南》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(10): 1898-1903.

(本文编辑：王 莹)