输血相关性急性肺损伤误诊分析

周岳鹏，谢 琼,郭权来，覃小兰

输血相关性急性肺损伤误诊分析

周岳鹏，谢 琼,郭权来，覃小兰

目的探讨输血相关性急性肺损伤(transfusion-related acute lung injury， TRALI)发病机制、诊治措施及误诊原因、防范措施。方法对曾误诊为急性心力衰竭的TRALI 1例的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献。结果患者因下腹部疼痛6 h入院，诊断为出血性卵巢囊肿，行腹腔镜卵巢囊肿剔除术，术前及术中出血较多，术后出现凝血功能障碍及贫血，2次输血改善凝血功能及贫血，第2次输血后6 h内突发胸闷和气促，考虑为输血及扩充血容量导致的急性心力衰竭，予停止扩充血容量及利尿等治疗后症状不能缓解，转入ICU后经相关检查诊断为TRALI，予相应治疗后，病情好转出院。结论TRALI是一种严重输血不良反应，若临床医生对其缺乏足够了解，极易误漏诊。

急性肺损伤；输血；误诊；心力衰竭

输血相关性急性肺损伤(transfusion-related acute lung injury， TRALI)是指在输入血液制品过程中或6 h内发生的急性呼吸窘迫综合征[1]，为一种严重的输血不良反应,也是输血致死的主要原因之一，病死率为6%～12%[2]。TRALI是一种较为罕见的疾病，目前国内关于TRALI的临床报道及基础研究较少，导致大部分临床医生对此不良反应认识不足、诊治不规范，甚至出现漏误诊等。现回顾性分析广东省中医院收治的曾误诊的TRALI 1例的临床资料报告如下，以提高临床医师对该病的认识。

1 病例资料

女，22岁。因下腹部疼痛6 h入院。患者于凌晨同房后出现下腹部疼痛，持续不能缓解，遂于13:00至急诊科就诊。既往身体健康，否认过敏史、外伤史、手术史及输血史。查体：体温37.1℃，脉搏93/min，呼吸18/min，血压96/76 mmHg。面色苍白。心及肺部查体未见异常。全腹稍紧张，下腹部压痛(+)，反跳痛(+)。查血红蛋白92.0 g/L，纤维蛋白原Fib 1.78 g/L，活化部分凝血活酶时间(APTT)35.3 s。尿妊娠试验及血人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测阴性，血生化、肝功能及心电图检查未见异常。腹部CT及妇科彩色多普勒超声检查提示左侧卵巢黄体囊肿破裂出血。考虑为出血性卵巢囊肿收入妇科。完善相关术前准备后，于16:00在气管插管全身麻醉下行腹腔镜手术，腹腔镜下见盆腹腔内游离血及血凝块约1000 ml，子宫及附件不可见，吸净盆腔内游离积血约700 ml，见子宫及输卵管外观正常，左侧卵巢囊肿3 cm×2 cm×3 cm，表面见血凝块包围，清除血凝块后见左侧卵巢表面1.5 cm×1.0 cm活动性出血，左侧输卵管外观正常但与侧盆壁少许粘连，右侧附件外观正常，行左侧卵巢黄体囊肿剔除术，术中自体血回输250 ml。术后复查血红蛋白75.0 g/L，血小板116.6×109/L，APTT 46.6 s，Fib 1.08 g/L，凝血酶原活动度(PTA)68.4%，凝血酶原时间(PT)13.9 s，血浆白蛋白(ALB)28.4 g/L。术后予头孢呋辛加甲硝唑静脉滴注预防感染，卡络磺钠静脉滴注止血。术后当晚输注同型(O型Rh阳性)新鲜冰冻血浆400 ml改善凝血功能，20%人血白蛋白(50 ml∶10 g)100 ml静脉滴注纠正低蛋白血症，输血过程顺利，当晚患者未诉不适。

次日早晨复查血常规提示血红蛋白67.0 g/L,考虑患者贫血加重，予输注同型(O型Rh阳性)红细胞悬液200 ml纠正贫血，继续输注同型(O型Rh阳性)新鲜冰冻血浆400 ml改善凝血功能，20%人血白蛋白(50 ml∶10 g)100 ml静脉滴注纠正低蛋白血症，复方氯化钠溶液500 ml扩充血容量。13：00左右患者开始自觉疲倦、乏力较前加重，并出现胸闷，伴咳嗽及发热，体温38.2℃，考虑为手术后创伤性发热，未予以特殊处理。15:00左右患者症状加重，出现心悸及气促，床边心电监测提示心率108/min，血压116/65 mmHg，呼吸34/min，外周血氧饱和度0.89。查体：左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音稍粗，双肺可闻及湿啰音，左肺部明显，双肺未闻及干啰音；心率105/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。完善床旁胸部X线检查提示双肺渗出灶，以左肺明显，并左肺胸腔积液，心影稍增大。中流量吸氧下(4 L/min)动脉血气分析：氧分压65.6 mmHg，二氧化碳分压32.2 mmHg。氧分压/吸入氧浓度187.4。妇科医生考虑为输血和扩充血容量导致的急性心力衰竭，遂停止扩充血容量并予呋塞米20 mg静脉推注。经上述处理后，患者症状未见缓解，高流量吸氧下(5～6 L/min)外周血氧饱和度波动在0.90左右，考虑病情危重，遂转入ICU进一步监护治疗。查血白细胞12.59×109/L，中性粒细胞0.895，血红蛋白86 g/L，血小板103×109/L，PTA 61.3%，Fib 1.55 g/L，APTT 43.4 s，D二聚体1.14 mg/L,C反应蛋白18.2 mg/L，降钙素原27 ng/L，脑利钠肽前体(NT-proBNP)311.26 pg/ml。心脏彩色多普勒超声检查提示三尖瓣少量反流、各腔室大小正常，左室射血分数65%。考虑TRALI可能性大，予无创呼吸机辅助通气及乌司他汀抗炎、氨溴索化痰。治疗3 d后，患者胸闷好转，低流量吸氧下(2 L/min)外周血氧饱和度可维持在0.99，复查胸部X线提示双肺渗出较前吸收。患者于入院第4天转回普通病房继续治疗，于入院第7天康复出院。

2 讨论

2.1疾病概述 TRALI一词最早由Popovsky和Moore[3]于1985年在Transfusion上提出，是指输入血液或血液制品导致的以急性呼吸窘迫和急性非心源性肺水肿为主要表现的临床综合征。其常见症状为胸闷、呼吸浅促、咳嗽、心悸、烦躁及出汗等，部分患者可伴有发热，严重者可出现发绀、低血压及休克等。TRALI一般在输血后15 min～2 d出现症状，最常发生在输血后6 h内[4- 7]。因TRALI的定义一开始只包含发生于输血后6 h内的急性肺损伤，后来发现输血后72 h内均有可能发生急性肺损伤，所以又提出迟发性TRALI这一概念，将发生于输血后6～72 h的急性肺损伤定义为迟发型TRALI[8]。本例有2次输血过程，第1次输入血浆及白蛋白距症状出现超过6 h，第2次输入红细胞及血浆在6 h内。因而并不能确定该患者发生急性肺损伤究竟是哪次输血引起的，所以严格来说本例并不能明确区分是TRALI，还是迟发型TRALI。

TRALI的发生与受血者的年龄及性别无关，但输入不同血液组分，其发病率有所区别。美国最新统计报告，输注机采血小板TRALI发病率为 6.2/106(人/血制品单位)，输注血浆TRALI发病率为3.8/106单位(人/血制品单位),输注红细胞TRALI发病率为1.9/106单位(人/血制品单位)[9]。

2.2发病机制 TRALI的发病机制现尚未清楚，目前较为公认的是抗体介导和非抗体介导[10]。抗体介导学说认为供血者或受血者血清中的抗人类白细胞抗原(HLA)Ⅰ类分子抗体、抗 HLAⅡ类分子抗体及抗中性粒细胞抗体等分别与受血者或供血者的白细胞发生反应，使中性粒细胞向肺组织聚集，造成肺毛细血管内皮损伤、通透性增加，最终导致肺水肿。女性供血者HLA同种免疫的概率随着妊娠次数增加而增大，无妊娠史者为8%，有多次妊娠史者可增加到26%[11]。非抗体介导学说主要包括2个方面，一方面是指储存血中的生物活性脂质，如溶血卵磷脂造成白细胞聚集，最终导致肺水肿；另一方面与血液的“储存损伤”有关。除了以上2种学说外，还有“2次打击学说”和阈值模型，但无论是哪种学说都无法单独解释TRALI的发生。

2.3诊断 目前，TRALI尚无特异性检查手段，临床诊断为排他性诊断。TRALI的诊断主要依靠病史、症状、体格检查及医技检查(如血气分析和胸部X线检查)等综合分析，并排除其他输血不良反应、其他因素引起的急性呼吸窘迫综合征及循环超负荷引起的肺水肿。TRALI常用的诊断标准有2003年加拿大共识会议制定的诊断标准和欧洲血液预警网络基于临床特征制定的诊断标准。加拿大共识会议制定的诊断标准[12]如下：①a.急性发作；b.低氧血症(室内条件下氧分压/吸入氧浓度<300，或其他临床条件下血氧饱和度<0.90)；c.胸部X线检查提示双侧肺浸润；d.没有循环超负荷的证据。②输血前没有急性肺损伤。③在输血期间或输血后6 h内发生。④与其他急性肺损伤危险因素没有时间关系，如误吸、肺炎、有毒物质吸入、肺挫伤、溺水、严重脓毒症、休克、多发伤、烧伤、急性胰腺炎、体外循环或药物过量等。本例术后多次输入新鲜冰冻血浆、红细胞悬液及白蛋白，于入院次日早晨输血后6 h内出现胸闷、气促及发热，氧分压/吸入氧浓度187.4，胸部X线检查提示双肺渗出，符合TRALI诊断标准；C反应蛋白和降钙素原不高，可排除脓毒症及肺部感染引起的急性呼吸窘迫综合征；NT-proBNP正常，心脏彩色多普勒超声检查未见心脏结构及功能改变，予以利尿剂减轻容量负荷后，患者症状未见缓解，故不考虑扩充血容量导致的循环超负荷及急性心力衰竭；入院后治疗用药经排查，基本排除药物致呼吸衰竭可能；创伤及手术距急性肺损伤发作的时间较长，可排除创伤所致急性呼吸窘迫综合征。

2.4治疗及预后 TRALI目前尚无特异性治疗手段，治疗主要以呼吸及循环支持为主[13]。临床上对于怀疑为TRALI的患者，应立即停止输血，并行心电及血氧饱和度监测，完善血气分析及胸部X线等检查。对病情较轻的TRALI患者只需要吸氧及常规处理，病情较重的TRALI患者需要进行机械通气，必要时行气管插管及应用血管活性药物等。早期发现并积极治疗的TRALI患者病情大部分在48～96 h开始缓解，病死率较急性呼吸窘迫综合征低，预后较好[14]。本例经治疗发病后2 d症状开始缓解，并由无创通气逐渐过渡到吸氧，最终返回普通病房，并康复出院。

2.5误诊原因分析 本例治疗过程中存在误诊误治情况，经系统性回顾该例临床资料并查找相关文献，分析总结其误诊原因如下：①部分临床医生未能掌握TRALI的诊断及治疗措施是导致其误诊的主要原因。输血是一种常见的治疗手段，但根据林强等[15]的调查报告，大约只有27%被调查的临床医生能正确回答出TRALI的正确处理措施。安群星等[16]对24例TRALI个案报道进行分析，发现50%的病例在出现症状时接诊医师未能及时考虑到TRALI并进行治疗，甚至部分患者是在病例讨论时才诊断为TRALI。本例发病初期因接诊医生对TRALI认识不足，在患者输血后出现发热时未考虑到输血相关性不良反应，而是简单的当成创伤性发热；当患者出现胸闷及气促时，也未能及时考虑到TRALI，却将病因归结为扩充血容量所致急性心力衰竭。②TRALI为排他性诊断，接诊医生未及时完善相关检查进行鉴别诊断也容易导致其误诊。近年来，临床上关于TRALI误诊的报道并不少见，如刘俐伟[17]报道了6例TRALI误诊案例，余跃天等[18]报道误诊为心源性肺水肿的TRALI 1例。在现有的TRALI误诊病例报道中，TRALI最容易误诊为心源性肺水肿，因二者均可表现为胸闷、气促以及低氧血症等，且二者胸部X线检查均为渗出以及浸润改变。谢佳瑛等[19]也指出TRALI应与输血相关性循环超负荷相鉴别，临床上当仅依靠胸部X线检查均无法确诊这2种疾病时，需要结合心脏彩色多普勒超声及脑利钠肽(BNP)等指标综合评估。本例完善胸部X线检查后，临床医师未进一步完善心脏彩色多普勒超声检查便考虑为急性心力衰竭，而此后心脏彩色多普勒超声及NT-pro BNP检查结果并不支持心力衰竭判断。此外，邱敏珊和尹海燕[1]也指出TRALI还应与大量补充液体尤其是晶体液时出现肺间质水肿、溶血性输血反应及输血引起的败血症等相鉴别。③未正确解读胸部X线检查结果是导致TRALI误诊的重要原因。本例出现血氧饱和度下降后，床旁胸部X线检查提示双肺渗出、少量胸腔积液及心影增大，这是导致其误诊的依据。一方面循环超负荷导致的肺水肿往往伴有肺淤血，而此例胸部X线检查并未见肺淤血征象，所以并不足以判断为心力衰竭所致肺水肿。另一方面，本例胸部X线检查提示心影稍增大，但患者在行胸部X线检查时所取体位为半卧位，膈肌的上抬也可导致心影稍微增大。总之，单凭胸部X线检查并不能鉴别TRALI及急性心力衰竭。

2.6防范误诊措施 TRALI属于急危重症范畴，临床医生应严格掌握其发病特点、诊断及治疗措施。临床上对于输血后出现胸闷及气促，并怀疑为TRALI的患者，除需进行血气分析及胸部X线检查外，还需进一步完善BNP、C反应蛋白、D二聚体及心脏彩色多普勒超声等检查，病情危重者还可以进一步监测中心静脉压及肺动脉嵌顿压等。上述检查虽不是TRALI的特异性检查手段，但有助于排除相关疾病，利于鉴别诊断。

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510405 广州，广州中医药大学第二临床医学院(周岳鹏)；510220广州，广州市红十字会医院普通外科(谢琼)；5101202 广州，广东省中医院急诊科(郭权来、覃小兰)

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1002-3429(2017)11-0009-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.003

2017-08-15 修回时间：2017-09-10)