容易误诊的儿童隐匿性角膜异物临床报告

田海霞，王建仓，苏 鸣，姜 娇，郭熙婷，刘丽芳

·误诊误治与原因分析·

容易误诊的儿童隐匿性角膜异物临床报告

田海霞，王建仓，苏 鸣，姜 娇，郭熙婷，刘丽芳

目的探讨儿童隐匿性角膜异物的临床特点及误诊原因、防范措施。方法对曾误诊的儿童隐匿性角膜异物8例的临床资料进行回顾性分析。结果本组误诊率17.8%，年龄5个月～16岁，皆有反复眼红表现，均曾误诊为角膜炎，给予相应治疗效果不佳。误诊时间3 d～2个月。入我院后根据眼红反复发作、角膜刺激症状及详细裂隙灯检查并荧光素染色后确诊为隐匿性角膜异物，均行角膜异物取出术，术后恢复良好。门诊复查2个月，均未再出现眼红。结论隐匿性角膜异物易误诊。临床接诊眼红反复发作、畏光、流泪、异物感或眼科检查角膜炎症浸润、溃疡混浊、透明度局部下降且久治不愈者应警惕隐匿性角膜异物。

眼异物；儿童;误诊;角膜炎

角膜异物是一种临床常见的眼科疾病，如果不能够及时治疗，愈合延迟，会引起患者诸多不适症状，可以造成角膜感染、溃疡、穿孔及新生血管化等严重并发症，甚至可以引起失明[1-5]。临床上一般结合明确眼外伤史或者异物进眼史，经眼部检查角膜异物诊断不难。然而临床上有部分患者否认上述病史，却出现相应的症状，检查时发现角膜异物，此类患者称为隐匿性角膜异物。隐匿性角膜异物患者，尤其是儿童，因检查的特殊性容易被忽视，从而易导致误诊和漏诊。2015年12月—2016年10月河北省儿童医院共诊治儿童隐匿性角膜异物45例，其中有8例曾经误诊，误诊率17.8%。现对此8例儿童隐匿性角膜异物误诊病例的临床资料进行回顾性分析，总结儿童隐匿性角膜异物的误诊原因及防范措施。

1 临床资料

1.1一般资料 本组8例，男5例，女3例；年龄5个月～16岁。6例为学生。病程3 d～2个月。右眼3例，左眼5例。8例均否认眼外伤史。

1.2临床表现 8例均有反复眼红表现，其中7例有角膜刺激症状，如怕光、流泪、异物感。3例视力检查不配合，5例矫正视力为4.9+。8例均有局部结膜充血，裂隙灯结合荧光素染色检查可见3例荧光素着色；5例荧光素边集着色，即异物表面未见着色，边缘可见阳性着色。

1.3误诊情况 8例中4例曾在外院就诊1次，2例曾在外院就诊2次，另2例曾在外院就诊分别达4和5次；均曾误诊为角膜炎，予抗生素滴眼液滴眼抗感染治疗后仍反复眼红。误诊时间3 d～2个月。

1.4确诊及治疗 8例均根据眼红反复发作、角膜刺激症状及详细裂隙灯检查并荧光素染色后发现局部着色阳性，确诊为隐匿性角膜异物。5例门诊表面麻醉后于角膜损伤处发现透明角膜异物取出；2例门诊予镇静剂后辅助表面麻醉取出角膜异物；1例诊治不合作，全身麻醉后确诊角膜异物并取出。4例异物位于近角膜缘位置，2例异物位于角膜中央偏颞侧，1例异物位于角膜近中央，1例异物位于角膜偏下。异物性质塑料膜3例，玻璃1例，502胶1例，性质不明3例。

1.5预后 8例取出角膜异物后均予抗生素滴眼液抗感染治疗，分别于取出角膜异物后5 d、2周、1个月、2个月在门诊复查，均未再出现眼红。

1.6典型病例 男，7岁。因右眼红、怕光1月余入院。患儿1月余前出现右眼红、怕光，无眼痛、视物不清，曾在当地医院就诊，诊断右眼角膜炎，局部予妥布霉素滴眼液及红霉素眼膏抗感染治疗后症状减轻。之后右眼反复出现发红、怕光，就诊于我院眼科门诊。眼部检查：视力：右眼4.9+，左眼4.9-。右眼睑未见肿胀，睑结膜未见明显充血；角膜刺激征(+)，颞侧可见不规则透明膜状异物附着，边界清晰，裂隙灯检查并荧光素染色：局部未见明显着染，周边可见阳性着色，周围未见明显水肿、混浊，余角膜清；瞳孔圆，直径约4 mm，对光反射灵敏；前房未见浮游物，晶状体透明。反复追问病史，患儿诉为住校生，否认有异物进入眼睛，否认打闹史。诊断：右眼角膜异物。入院后积极完善全身检查，在全身麻醉下行右眼角膜异物探查加取出术，术中发现右眼颞侧透明膜状物为玻璃，行右眼角膜异物取出，手术顺利。术后予妥布霉素滴眼液及氧氟沙星眼膏局部抗感染治疗。术后2 d查右眼睑无肿胀，睑球结膜未见充血；颞侧角膜可见小片状灰白色混浊，裂隙灯检查并荧光素染色未见着染，眼部恢复好，出院。出院后门诊复查2个月，未再出现眼红，裂隙灯检查并荧光素染色均未见着色。

2 讨论

2.1疾病概述 隐匿性角膜异物病史隐匿，部位隐蔽，异物细小且隐藏较深[6]，不易被发现，容易误诊误治。角膜异物可以引起反复眼红，若角膜异物患者未得到及时诊治，角膜受损范围可能会扩大，还会导致角膜感染，从而影响视功能[7-9]。隐匿性角膜异物容易被忽视，常因误漏诊而使角膜刺激症状反复发作，甚至迁延不愈[10]。隐匿性角膜异物诊断需要接诊医师利用裂隙灯详细检查眼部情况，对特殊类型的患者必要时需镇静检查，以尽量避免漏诊和误诊。

另外，需注意的是，临床对于取出透明角膜异物后仍有角膜刺激症状反复发作者，应考虑到遗留小块异物可能。超声生物显微镜(UBM)运用高频超声为探测能源，结合计算机图像处理系统，能提供眼前段二维图像，对眼前段异物的诊断具有特殊价值[11-12]，但如502胶片较薄且质脆、易碎，容易造成遗留，且这种异物密度低，超声检查不易检测出来[13]。

2.2误诊原因分析 结合以往文献分析本组误诊原因包括以下几点：①缺乏相关病史：本组6例为学生，在校时间相对较长，就诊后详细追问病史，患儿均否认异物入眼史，否认打闹史，无相关病史可能是导致外院接诊医师排除角膜异物的主要原因。②未认真对病情进行分析：角膜炎一般经药物治疗痊愈后多不会反复发作，而本组病例均反复出现眼红，接诊医师未认真对病情进行分析，也是导致本组误诊的原因之一。③基层医院检查设备不完善：裂隙灯检查是诊断角膜异物的重要检查方式。采用裂隙灯、显微镜不同光线及不同照射方法、不同光学镜倍数进行仔细角膜检查，一般可以准确判断眼内异物[14]。但现多数基层医院不具备裂隙灯检查条件，这也是导致隐匿性角膜异物误诊的原因之一。本组均有在外院1次或多次就诊史，且均误诊为角膜炎，追问病史5例患儿家长诉患儿就诊后接诊医师仅靠肉眼观察，未进一步行裂隙灯等检查。④异物性质较为特殊：透明异物附着于角膜上不易被发现，且有些角膜缘处透明异物易误诊为泡性结膜炎[15-16]。本组异物性质塑料膜3例，玻璃1例，502胶1例，性质不明3例，塑料膜、玻璃及502胶均为透明物质，加之4例异物位于近角膜缘，故检查时不宜被发现，从而易造成误诊。⑤患儿不配合检查：临床上儿童在进行检查时因紧张及恐惧心理常较为抗拒，从而易造成误漏诊。本组3例为学龄前儿童，就诊时检查欠合作。

2.3防范误诊措施 通过对本组病例误诊原因进行分析，我们认为以下措施有助于减少或避免隐匿性角膜异物误诊：①临床医师应加强专业知识学习，提高对隐匿性角膜异物的认识，同时要学会正确合理使用裂隙灯显微镜检查设备。隐匿性角膜异物有其自身特点：a.临床表现为反复眼红,本组均以眼红就诊。b.异物多位于近角膜缘处，不宜发现,本组4例异物位于角膜缘处。c.异物性质多为透明或半透明物体，肉眼不宜直接观察诊断。d.裂隙灯检查并荧光素染色时荧光素着色和荧光素边集着色。汤伟民等[17]报道的27例眼表隐匿性异物的荧光素着色比例为44.4%，荧光素边集着色比例为92.6%。本组3例为荧光素着色，5例为荧光素边集着色。②临床上对没有明确外伤史且以反复眼红就诊的患者，尤其是儿童，应做到全面检查，并常规进行裂隙灯检查，不能仅依靠肉眼轻易诊断，以避免误诊误治[18-20]。③基层医院医师遇及类似本文患儿时，应考虑到角膜异物可能，若本院不具备相关检查设施，应建议患者到上级医院就诊，以便患者能够得到及时诊断和治疗。④针对儿童患者检查及诊治不配合的特点，接诊医生应对患儿进行引导，尽量消除患儿紧张和恐惧心理使其配合检查[21]，必要时在镇静状态下对患儿进行检查，还可使用开睑器及睑板拉钩配合检查。因不能配合检查和治疗，本组2例在门诊予镇静剂后辅助表面麻醉方取出角膜异物，1例全身麻醉后检查确诊角膜异物并取出。

总之，角膜异物是眼科多发病，不仅给患者带来痛苦，甚至会导致患者视力丧失[22]，积极做好防治工作是降低角膜异物发病率及减少其并发症发生的必要措施[23]。临床遇及反复发作眼红、畏光、流泪及异物感者，不管其有无明确眼外伤史和异物入眼史，均应想到角膜异物可能；凡眼科检查角膜上有炎症浸润、溃疡混浊或透明度局部下降，且久治不愈者，要警惕异物隐藏可能[24]。对此类患者要做到全面详细检查，儿童患者必要时于镇静状态下进行检查，若发现角膜异物，应及时将异物取出，以减少角膜感染并发症[25]。

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EasilyMisdiagnosedChildrenwithConcealedCornealForeignBody:aCaseReport

TIAN Hai-xia, WANG Jian-cang, SU Ming, JIANG Jiao, GUO Xi-ting, LIU Li-fang
(Department of Ophthalmology, Children's Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050000, China)

ObjectiveTo investigate clinical features, misdiagnosed causes and preventive measures of children with concealed corneal foreign body.MethodsClinical data for 8 misdiagnosed children with concealed corneal foreign body was retrospectively analyzed.ResultsThe misdiagnosed rate was 17.8% in this study, and patients' age range from 5 months to 16 years old. All children had repeatedly red-eye, and had been misdiagnosed as having keratitis, but the effects were poor by corresponding treatments. Misdiagnosed time was 3 d-2 months. Concealed corneal foreign body was confirmed by red-eye recurrent attacks, corneal irritation, careful slit lamp examination and staining, and foreign body was removed. The children recovered well after the surgery without red-eye symptom during 2 months of review.ConclusionConcealed corneal foreign body is easy to be misdiagnosed. The patients should be highly suspected as having concealed corneal foreign body with symptoms of repeatedly red-eye symptom, photophobia, lacrimation, foreign body sensation or with corneal inflammatory infiltration, ulcer turbidity, local opacity in eye examinations and long-term incurability.

Eye foreign bodies； Child; Misdiagnosis; Keratitis

050000 石家庄，河北省儿童医院眼科

R779.14

A

1002-3429(2017)11-0032-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.011

2017-08-02 修回时间：2017-09-01)