食管内尖锐异物致食管瘘误诊为百草枯中毒

刘 贞,刘 宗,刘文格,靳海峰

食管内尖锐异物致食管瘘误诊为百草枯中毒

刘 贞,刘 宗,刘文格,靳海峰

异物；食管；食管瘘；误诊；中毒

近年来误服枣核患者逐渐增多，因枣核尖锐，嵌顿于消化道内可引起感染、消化道出血及穿孔等并发症。有文献报道在美国由于吞咽异物及食团嵌顿每年死亡例数可达1500例[1]。当误服枣核后出现不适时，患者经常就近到基层医院就诊，由于基层医院医师对其危害性认识不足或检查条件有限，容易造成误漏诊。解放军白求恩国际和平医院消化内科近期诊治误服枣核致食管瘘1例，早期在当地医院就诊误诊为百草枯中毒，给患者造成严重不良后果，现回顾分析其临床资料报告如下。

1 病例资料

男，68岁。因咽痛及下咽困难3 d入院。患者3 d前进食后自感咽痛，伴下咽困难、口干，有咳嗽、咳痰、反酸、胃灼热，有时有胸闷、气短，自诉次日出现发热(体温不详)，在当地医院就诊，行上消化道X线造影检查示食管中段黏膜中断、胃炎；双肺纹理增多、左下肺囊性变。患者自诉出现上述不适前曾喷洒百草枯，当地医院按百草枯中毒治疗(具体不详)无效。入我院当日行毒物分析示胆碱酶活力100%，送检血液中未检出百草枯及其他毒物成分，尿液百草枯定性试验阴性。胸部CT检查示食管中上段壁增厚，食管内可疑异物(约主动脉弓水平);双肺炎症，部分为陈旧性病变，左肺下叶支气管扩张;双侧胸膜肥厚。有糖尿病病史5年，皮下注射胰岛素治疗；有冠心病病史2年，间断服用保心丸等治疗。查体：体温37℃，脉搏96/min，血压158/86 mmHg。颈部及胸前无皮下气肿。双肺呼吸音粗。腹软，上腹压痛，无反跳痛。急查血白细胞12.77×109/L，中性粒细胞0.824，血红蛋白138 g/L，血小板171×109/L；凝血酶原时间12.6 s，国际标准化比值(INR)1.14，部分凝血酶原时间26.6 s,纤维蛋白原含量5.91×109/L；血糖15 mmol/L;肝肾功能、心肌酶及电解质检查未见明显异常。为明确诊断，入院次日行电子内镜检查，进镜至距门齿26 cm可见一枣核横向嵌顿于食管，两端均扎入食管较深，可见较多脓液溢出，用异物钳取出枣核一端使枣核转为顺食管方向，用圈套器套取后取出体外；再次进镜可见食管距门齿26 cm处2处相对应黏膜破损，两端可见食管瘘，有脓液溢出，创面未见活动性出血。术后诊断：食管异物,食管瘘。追问病史,患者诉3 d前曾进食含大枣年糕。术后予以禁食水，给予抑酸、抗感染、补液及营养支持等治疗。术后第2日患者上腹压痛消失;术后第3日患者咽痛消失，无咳嗽、咳痰。入院后未出现发热。术后1周复查血白细胞8.21×109/L，中性粒细胞0.646，血红蛋白146 g/L，血小板336×109/L。食管泛影葡胺X线造影检查示造影剂经过食管各段，无狭窄及梗阻，管壁柔软，食道中段右侧壁可见少量造影剂渗出管腔外。食管X线造影检查后次日患者不遵医嘱，自行进流食，下午出现寒战、发热，体温最高38.2℃，伴胸闷。心电图检查示窦性心动过速，测血糖27.1 mmol/L，给予吸氧、退热及降糖等对症处理。分析患者出现发热及寒战与食管瘘有关。住院后第9日患者及其家属放弃治疗出院，后失访。

2 讨论

食管枣核嵌顿为消化科常见急症之一，尤其是枣核较长且两端较尖锐嵌顿者，如就诊不及时，常会导致食管穿孔及纵隔感染等严重并发症，重者可危及患者生命。消化道异物通常需结合病史、临床表现及影像学、消化道内镜检查结果等明确诊断。国内学者认为食管异物患者吞钡剂后内镜检查时有误吸风险，影响操作视野，可导致操作时间延长及取出困难[2]。本例在当地医院行消化道造影检查未发现枣核，延误治疗。但如果该患者吞钡剂后行胃镜前小口进水冲洗钡剂，或可避免误诊。临床上对怀疑有食管异物者应在24 h内行CT检查，CT检查诊断食管异物的敏感性及特异性优于食管钡剂造影检查，对存在食管穿孔及纵隔积气等并发症患者作用更大，尤其是CT三维成像技术的应用[3]。2016年欧洲消化内镜会指南不推荐食管异物患者行钡剂检查，对怀疑已经出现穿孔等并发症者建议行CT检查[4]。另外，临床上对怀疑上消化道异物者可直接行电子胃镜检查，无严重并发症者可直接行内镜下异物取出术。

有文献报道，80%～90%的消化道异物可自行排出，10%～20%的消化道异物可经内镜取出，仅1%消化道异物需外科手术治疗[5]。本例来我院就诊时发病时间超过72 h，已出现食管瘘等严重并发症。2002年美国消化内镜学会指南建议体内所有异物均应在24 h内取出[5]；2016年欧洲消化内镜会指南建议胃内尖锐异物24 h内取出，食管尖锐异物2 h内取出，最迟不超过6 h[4]，但需考虑到在食管异物取出过程中，有可能落入未排空的胃内，导致取出困难。Loh等[6]报道食管异物患者异物嵌顿超过24 h，并发症将增加14倍，可出现出血、穿孔、感染、纵隔及皮下气肿、脓胸等严重并发症。本例异物嵌顿时间长，且枣核尖锐，出现感染及食管瘘等并发症，经积极治疗后病情好转，但患者强烈要求出院。以往文献报道，如食管异物患者异物经内镜下取出困难或出现内科难以治疗的并发症时需考虑外科手术治疗[7]。另有文献报道食管异物嵌顿十二指肠远端超过1周时间需手术介入[8]。

分析本例误诊原因：①临床表现不典型：本例临床表现与百草枯中毒部分临床表现相似，且患者自诉出现上述不适前曾喷洒百草枯，加之百草枯中毒多病情比较严重，很容易限制临床医师诊断思维，从而导致误诊。②病史采集不详细：本例就诊初期接诊医生未全面认真采集病史，未能发现食管异物相关病史。③未及时进行相关检查：本例就诊初期接诊医生怀疑百草枯中毒时未建议患者到上级医院行毒物分析，行上消化道造影检查发现食管中段黏膜中断时未进一步行电子胃镜检查，且在患者按百草枯中毒治疗病情不缓解时，未进一步追问病史及分析病情。本例提示临床医师应拓展诊断思维，遇及咽痛及腹痛患者时要详细追问有无误服异物史，并完善相关检查，以避免食管异物延误诊断造成食管瘘等严重并发症。

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050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院消化内科

靳海峰，电话：18033826720；E-mail：jinhfhfjin@163.com

R649.4

B

1002-3429(2017)11-0023-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.008

2017-07-28 修回时间：2017-08-29)