单边内固定联合椎间cage植骨融合治疗单侧相邻两节段腰椎间盘突出症

李少辉,王平均,李 斌,欧华西,孙 宇,连文文

·临床论著·

单边内固定联合椎间cage植骨融合治疗单侧相邻两节段腰椎间盘突出症

李少辉,王平均,李 斌,欧华西,孙 宇,连文文

目的 探讨单侧相邻两节段腰椎间盘突出症应用单边钉棒系统内固定联合椎间cage植骨融合的临床疗效及可行性。方法 应用单边椎弓根螺钉固定联合椎间cage植骨融合治疗26例单侧相邻两节段腰椎间盘突出症患者。观察手术时间、术中出血量、植骨融合及并发症的情况。采用疼痛VAS评分和JOA腰腿痛评分评定疗效。结果 手术时间60～120 min，术中失血量150～350 ml 。患者均获得随访，时间8～24个月。椎间植骨融合率95%。VAS评分：术前为6～9(7.5±1.4)分，末次随访时为1～5(2.6±1.2)分，差异有统计学意义(P<0.01)。JOA评分：术前为8～15(11.8±2.9)分，末次随访时JOA评分为18～27(22.6±5.5)分，差异有统计学意义(P<0.01)。无椎弓根螺钉松动、断裂及融合器后移、沉降等并发症。结论 应用单边椎弓根螺钉固定联合椎间cage植骨融合治疗单侧相邻两节段腰椎间盘突出症临床效果满意，具有手术时间短、出血量少、并发症少、腰椎功能恢复好等优点，是一种较为理想的内固定方法。

单侧相邻两节段;腰椎间盘突出症;单边内固定;椎间cage融合术

两节段椎间盘突出不同于单一间隙的椎间盘突出，其临床症状、体征及影像学表现较单间隙更为复杂，更易合并其它脊柱退行性疾病[1]。应用传统双侧椎弓根固定联合椎间融合术被认为是常规术式[2-3]。2013年1月～2015年6月，我院应用单边椎弓根螺钉固定联合椎间cage植骨融合治疗26例单侧相邻两节段腰椎间盘突出症患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：① 具有典型的腰痛伴一侧下肢神经根受损的相邻两节段腰椎间盘突出症；② 经严格保守治疗的时间>3个月，症状缓解不明显或不缓解，并逐渐加重者；③ 伴有腰椎退行性变，椎间盘变性、含气，高度丢失、椎间隙狭窄等腰椎不稳因素者。排除标准：① 伴有严重的基础疾病不能耐受手术者；② 既往有腰椎间隙病变或手术史者；③ 伴有双侧神经根受损或腰椎侧弯、椎体滑脱者。1.2 病例资料 本组26例，男16例，女10例，年龄32～58岁。均为单侧相邻两节段腰椎间盘突出症，其中L3～4、L4～5同时突出者10例，L4～5、L5～S1同时突出者16例。患者术前均摄腰椎正、侧位X线片，行腰椎CT及MRI检查，以明确椎间盘责任间隙和突出程度，排除其他脊柱疾患及双侧病变。患者术前疼痛VAS评分为6～9(7.5±1.4)分， JOA评分为8～15(11.8±2.9)分。

1.3 手术方法 以L4～S1右侧椎间盘突出为例。全身麻醉或硬膜外麻醉。患者俯卧位。取腰背部后正中切口， C臂机透视定位准确后，仅暴露病变侧，对侧不做手术干预，病变侧节段分别置入椎弓根钉。咬除病变侧责任间隙的部分椎板、黄韧带及上下关节突内侧半，扩大显露椎间隙、侧隐窝、神经根管，为椎间植入提供足够的空间；将咬取的椎板及部分关节突去除软骨面及软组织备植骨用；将神经根及脊髓牵向内侧，加以保护。切除突出的椎间盘，并尽量刮除上下软骨终板，生理盐水冲洗干净后，先向椎间隙植入部分骨粒加强融合效果，选择大小合适的cage，并向内充分植入骨粒，放置于椎间隙内，预弯放置连接棒，锁定螺钉，并适度加压，防止脱落或后移。保护脊髓、神经根。切口外下方放置引流管1根。

典型病例见图1。1.4 术后处理 常规使用抗生素1～3 d，同时给予营养神经和脱水消肿治疗。术后24～48 h拔除引流管。术后第3天行腰背肌功能锻炼，并在支具保护下适度下床活动，3个月内避免腰部弯腰负重。定期随访，常规行腰椎正、侧位X线检查，确定cage位置及融合情况，以及腰腿部功能恢复情况。

2 结果

手术时间60～120 min，术中失血量150～350 ml。术中无硬膜囊及神经根损伤。患者均获得随访，时间8～24个月。末次随访时，疼痛VAS评分为1～5(2.6±1.2)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)； JOA评分为18～27(22.6±5.5)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)。末次随访时X线片显示患者融合间隙无骨质吸收，与上下椎体联系紧密，达到骨性愈合。植骨融合率95%。未出现感染、融合器后移或沉降、内固定松动断裂及神经根损伤等并发症。

3 讨论

本组对26例单侧相邻两节段腰椎间盘突出症采用单边椎弓根固定联合椎间cage植骨融合治疗取得显著疗效，该方法具有以下优点：① 单边固定融合同时解决相邻两节段责任间隙突出的椎间盘，创伤小、出血少、时间短、恢复快，医疗费用低。② 单边固定可减慢因双侧坚强内固定带来的相邻节段退变，减少术后腰背部疼痛和腰椎退行性疾病的发生。③ 对脊柱后柱的骨性结构破坏小，同时应用双枚cage既能获得腰椎前中柱的即刻与远期的稳定，易于植骨愈合，又能维持椎间隙高度，避免腰椎不稳的出现。④ 保留了对侧软组织结构的完整性，避免了对侧置钉带来的神经根损伤风险，延缓邻近节段病(ASD)的发生。⑤ 改良生物力学性能，既提供了椎间融合力学稳定，又降低了内固定刚度[4]。⑥ 符合现代的微创理念。

图1 患者，男，34岁，腰椎间盘突出症 A.术前X线片，显示腰椎退行性病变；B.术前CT，显示L4～5、L5～S1右侧椎间盘突出；C.术前MRI，显示相邻两节段椎间盘突出；D.术后X线片，显示椎间融合器固定牢靠

对于单侧相邻两节段腰椎间盘突出症，术前明确责任间隙病变、术中的即刻稳定及神经压迫的解除对腰椎功能的恢复至关重要。行单侧椎间cage植骨融合联合椎弓根内固定术治疗单侧相邻两节段腰椎间盘突出症，可以弥补传统术式存在的脊柱不稳定，植骨完成后进行适当加压可减少内固定的应力遮挡效应，固定节段的稳定性增高，促进融合[5-6]。椎弓根内固定技术充分发挥了脊柱中柱及后柱稳定性的要求，并可以承担部分椎体发生融合后邻近节段的应力集中，从而延缓相邻节段的椎间盘退变及骨质吸收。

综上所述，单侧椎弓根螺钉固定联合椎间cage植骨融合治疗单侧相邻两节段的腰椎间盘突出症，是一种较为理想的内固定方法。

[1] 洪有志，吴小涛，茅祖斌，等.腰椎间盘镜手术治疗双节段椎间盘突出症的远期临床疗效随访[J].东南大学学报(医学版)，2010，29(4)：406-409.

[2] 夏才伟，王生介，厉晓龙，等.单双侧椎弓根钉内固定结合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症初期疗效比较[J].脊柱外科杂志，2011，9(2):6-8.

[3] Tan J W Shen B H，Du W，et al.Bone cement enhanced pedicle screw fixation combined with vertebroplasty for elderly patients with malignant spinal tumors[J].Chin Med J(Engl)，2013，126(13):2495-2498.

[4] 方 均，郑季南，洪庆南，等.单侧钉棒固定加椎间融合治疗旁侧型腰椎间盘突出症疗效观察[J].临床骨科杂志，2014,17(5)：531-532.

[5] 张志敬，潘 兵，刘海明，等.经椎间孔融合术单侧椎弓根螺钉固定的生物力学研究[J].临床骨科杂志，2015，18(5)：623-626.

[6] 贾其余，俞 宇，王 林，等.单侧椎弓根螺钉经椎间孔椎体间融合术治疗下腰椎退行性疾病固定的生物力学研究[J].临床骨科杂志，2014,17(4)：377-380.

(接收日期：2016-12-17)

Joint unilateral internal fixation and intervertebral cage bone graft fusion for treatment of unilateral adjacent lumbar intervertebral disc herniation

LIShao-hui，WANGPing-jun，LIBin，OUHua-xi，SUNYu，LIANWen-wen

(DeptofSpinalSurgery，the123rdHospitalofPLA，Bengbu，Anhui233015，China)

Objective To study the clinical curative effect and feasibility of the application of unilateral adjacent two segments lumbar intervertebral disc herniation treated with screw rod joint cage system internal fixation and bone graft fusion. Methods Total 26 cases underwent combined cage unilateral pedicle screw fixation and bone graft fusion for treatment of unilateral adjacent two segments lumbar disc herniation. The visual analogue scale (VAS) and the Japanese orthopaedic association (JOA) lumbocrural pain score function parameters were used to evaluate the effect, operation time, intraoperative blood loss, bone graft fusion,and complications of the situation were recorded. Results Operation time was 60～120 min, intraoperative blood loss was 150～350 ml. Follow-up time of patients was 8 ～ 24 months. Intervertebral bone graft fusion rate was 95%. VAS: the preoperative was 6～9 (7.5±1.4) points, at last follow-up for 1～5 (2.6 ±1.2) points; the difference was statistically significant (P<0.01). JOA score: the preoperative was 8～15 (11.8±2.9) points, JOA score at last follow-up of 18～27 (22.6±5.5), the difference was statistically significant (P<0.01). No looseness or broken pedicle, fusion backwards, settlement, etc occurred. Conclusions The application of combined intervertebral cage unilateral pedicle fixation and bone graft fusion for treatment of unilateral adjacent two segments lumbar intervertebral disc herniation clinical effect is satisfied, there is shorter operation time, blood loss, fewer complications, less lumbar as well as good functional recovery, which is an ideal internal fixation method.

unilateral adjacent sections;lumbar disc herniation;unilateral internal fixation;intervertebral cage fusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.011

解放军第123医院脊柱外科,安徽 蚌埠 230015

李少辉,男,主治医师,主要从事脊柱外科研究,E-mail:xiaolifeidao826@163.com; 王平均,男,副主任医师,通讯作者,主要从事脊柱外科研究,E-mail:13695557123@qq.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0023-03