置管弹丸式注射溶栓药物治疗主髂动脉闭塞症36例

吴延庆，史洪涛

（河南科技大学第一附属医院血管外科，河南 洛阳 471000）

置管弹丸式注射溶栓药物治疗主髂动脉闭塞症36例

吴延庆，史洪涛

（河南科技大学第一附属医院血管外科，河南 洛阳 471000）

目的探讨置管弹丸式注射溶栓药物治疗主髂动脉闭塞症的临床效果。方法回顾性分析我院2012年07月～2017年06月36例主髂动脉闭塞症的临床资料，合并高血压33例，冠心病13例，糖尿病7例，脑血管病8例。术前均行MRA或CTA检查明确诊断，全部累及肾下腹主动脉及双侧髂动脉。其均在常规经肱动脉穿刺采用置管弹丸式注射溶栓药物。结果36例手术均获得成功，患者术后肢体缺血症状均得到明显改善，1例发生急性肾功能衰竭，经透析后好转。1例突发急性心衰死亡。1例术后1天突发大面积脑梗塞并脑疝死亡。余32例均无严重并发症发生。结论置管弹丸式注射溶栓药物可以作为治疗传统介入治疗主髂动脉闭塞症的一种改良方法，可明显提高介入手术溶栓成功率。

弹丸式注射；主髂动脉闭塞症；介入溶栓

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年07月～2017年06月，我院对36例主髂动脉闭塞症患者在常规经肱动脉穿刺球囊扩张闭塞主髂动脉并留置多侧孔溶栓导管改持续泵入溶栓药物为弹丸式注射溶栓药物。患者平均年龄75.5（45～89）岁，均有长期双下肢发凉、麻木、疼痛等症状，病程平均10个月（2个月～10年）。患者术前均行MRA或CTA检查，明确诊断为主髂动脉闭塞。

1.2 手术方法

平卧DSA介入手术台，常规消毒铺巾后，利多卡因左上肢肘窝上方肱动脉处皮肤局麻。选择左侧肱动脉微穿针逆行穿刺，置入5F鞘，建立全身肝素化。送入5F的动脉长鞘，以260泥鳅导丝指引下猪尾导管经左锁骨下动脉进入胸主动脉并跟进至腹主动脉上段，造影证实肾下腹主动脉及双髂动脉完全闭塞的情况后，导丝导管配合经腹主动脉分叉处分别进入左、右髂动脉、股动脉，同传统介入手术相同。置换COOK长鞘，导丝、球囊导管配合扩张出隧道后放置多侧孔溶栓导管并固定。术后改变既往持续给予泵入溶栓药物尿激酶为弹丸式注射，半小时内快速泵注50万尿激酶，其余时间应用普通肝素维持。术后常规给予抗凝、扩血管等药物应用，常用药物为低分子肝素钙5000U，Q12h。每天监测血常规及血凝全项，将凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间调整在正常值2～3倍，以预防出血等并发症发生。为避免或减轻患者术后缺血再灌注损伤，预防下肢深静脉血栓形成，可加用地奥司明（葛泰）给予改善症状，临床证明效果明显。并控制高血压、高血糖等基础疾病。术后24～48h溶栓管推注造影剂评估血管再通情况。造影均可见原闭塞段通畅率明显改善。

2 结 果

36例手术均获得成功，患者术后肢体缺血症状均得到明显改善，1例发生急性肾功能衰竭，经透析后好转，1例突发急性心衰死亡，1例术后1天突发大面积脑梗塞并脑疝死亡。余32例均无严重并发症发生。

3 讨 论

主髂动脉闭塞症主要是指发生于肾下腹主动脉及髂动脉血栓形成或栓塞等导致的动脉管腔闭塞，多发生在腹主动脉的分叉部位，具有发病率高、症状严重和病情复杂的特点。外科干预治疗措施包括开腹行主-髂或主—股人工血管旁路移植术，血管腔内支架成形术，结合腔内技术+开放手术同时或者分期完成治疗的杂交技术和新技术——腹腔镜下主髂/股人工血管旁路移植术[1]。

经导管动脉内溶栓对于血栓性病变造成的主髂动脉闭塞，临床上尽早溶栓治疗，会取得良好效果。经静脉溶栓，到达血栓局部的药物少，无法达到有效血药浓度；但加大剂量又易引起其他系统严重并发症。在上世纪70年代，Dotter等最先提出动脉局部溶栓取得满意临床效果[2]。将导管插入动脉血栓内部或血栓近端进溶栓具备以下优点：①直接激活纤溶酶原，发挥迅速而强大的作用，局部尿激酶灌注仅需全身用量的1/10～1/100，即可产生明显溶栓效果。②多侧孔溶栓导管深入血栓，大大增加了尿激酶与血栓的接触面，而且通过导丝与导管的机械作用，使血栓破碎后更易溶解。③随时造影观察血栓溶解情况，及时调整导管位置。④尿激酶用量小，全身并发症少。置管溶栓时，导管应尽量靠近血栓或插入血栓中，使尿激酶和血栓完全接触。溶栓时加用抗凝药可加速溶栓，同时防止再次形成新鲜血栓。研究表明[3]，只要病例选择适当，经溶栓治疗后80%的患者可以不必截肢；在手术取栓组和动脉内置管溶栓组治疗急性下肢动脉闭塞性病变中，两组出血、血栓栓塞的发生率以及患者病死率比较差异无统计学意义，而经导管溶栓的方法创伤明显小于手术取栓。介入溶栓动脉穿刺点的出血发生率很低[4-5]。

由于该病多发生于高龄患者，且多已合并严重心肺功能障碍，过大的外科手术干预及麻醉风险均明显成倍上升。保守的药物溶栓又因出血风险及因机化血栓致溶栓效果差强人意。置管弹丸式注射溶栓药物治疗该疾病，因可以将溶栓药物直接作用于闭塞部位的机化血栓而明显减少了溶栓药物的应用剂量将明显降低出血风险及显著提升了溶栓的效果，术中采用局麻麻醉方式，避免了传统的全麻的风险及高额费用。将传统置管溶栓的风险进一步降低，溶栓效果进一步明显提升。于传统方式相比，术后并发症及截肢率均明显降低。保肢率及保肢平面较前明显改善。溶栓过程中的出血风险，血栓机化严重或/和动脉硬化严重致溶栓效果差，肢体仍存在坏死需截肢或高位截肢可能性。因该项技术为介入下微创技术，可多次反复应用，对患者身体机能要求相对小，手术适应症较之前方式相对宽松的多，这样可使大量之前无法手术的患者纳入手术适应症之列，经济效益及社会效益均有明显乐观前景。故在临床中具备推广价值。

[1] 张承磊,刘昌伟.慢性主髂动脉闭塞症高龄患者的外科治疗.中国普通外科杂志,2010,(06):935-936.

[2] 陈忠.主髂动脉闭塞治疗的疑难问题及解决策略.中国实用外科杂志,2016,(10):35-38.

[3] 徐克,于世平.主髂动脉闭塞症介入治疗的技术探讨及疗效观察.中华放射学杂志,2015,(04):55-57.

[4] Olearchyk AS. Saddle embolism of the aorta with sudden paraplegia. Can J Surg. 2014,47:472-473.

[5] Malyar NM, Janosi RA, et al. Large mobile thrombus in nonatherosclerotic thoracic aorta as the source of peripheral arterial embolism. Thrombosis J,2015,3:1-5.

R654.3

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ISSN.2095-8242.2017.050.9761.02

本文编辑：李新刚