彩色多普勒引导下手法复位治疗睾丸扭转的体会

李现令　刘婷婷　张钦明　贾立群

[摘要] 目的 探讨在彩色多普勒超声引导下手法复位治疗睾丸扭转的可行性。 方法 选取2012年1月～2016年6月入住首都医科大学附属北京儿童医院急症外科的睾丸扭转患儿101例，在彩色多普勒超声检测和引导下对其中76例患者进行手法复位，观察手法复位成功率。 结果 76例（左侧扭转48例，右侧扭转28例）患儿中经手法复位获得成功病例63例（左侧成功41例，右侧成功22例），总成功率为82.89%。9例复位不全，4例失败。 结论 站立位非麻醉状态下超声引导手法复位有利于提高睾丸扭转（尤其是睾丸不全扭转）手法复位的成功率和可操作性。急诊手术前及时行手法复位有助于提高扭转睾丸挽救率。此技术在基层医院的推广应用有望降低睾丸扭转造成的睾丸切除率。

[关键词] 超声检查；睾丸扭转；手法复位

[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（c）-0092-04

Experience of manual reduction under color Doppler sonography in the treatment of testicular torsion

LI Xianling1 LIU Tingting1 ZHANG Qinming2▲ JIA Liqun3

1.Department of Emergency Surgery， Beijing Children's Hospital， Capital Medical University， Beijing 100045， China； 2.Department of Pediatric Surgery， United Family Hospital， Beijing 100016， China； 3.Department of Ultrasonic Image， Beijing Children's Hospital， Capital Medical University， Beijing 100045， China

[Abstract] Objective To evaluate the feasibility of manual reduction under color Doppler sonography in the treatment of testicular torsion. Methods 101 children with testicular torsion were enrolled from January 2012 to June 2016 in Emergency Surgery Department of Beijing Children's Hospital， Capital Medical University. 76 patients were conducted manual reduction under color Doppler sonography. Manual reduction success rate was observed. Results Among 76 cases （left side of 48 cases， right side of 28 cases）， 63 cases were successfully reduced （left side of 41， right side of 22）. Total success rate was 82.89%. 9 cases were not reduced completely and 4 cases failed. Conclusion Upright ultrasound-guided manual reduction without general anesthesia may improve manual reduction success rate and maneuverability of testicular torsion （especially for incomplete testicular torsion）. Manual reduction may help increase the rate of testicular salvage in a timely manner before emergency surgery and should extend this skill to primary hospital with attempt to reduce the possibility of testicular resection caused by testicular torsion.

[Key words] Ultrasonic examination； Testicular torsion； Manual reduction

睾丸扭转是临床上常见的小儿外科阴囊急症。临床表现为患侧睾丸疼痛、肿胀及触痛并进行性加重，可有同侧下腹或腹股沟区及大腿的牵涉痛。睾丸完全缺血超过6 h、其坏死概率极高。因此，如不能在6～8 h内手术复位就会造成睾丸坏死并睾丸切除，而睾丸切除对患儿的生理及心理發育、生育功能将产生一定的影响[1]。故尽早复位是挽救睾丸的关键。手术复位加睾丸固定是目前通常选择的治疗方法。然而，患儿手术复位需要办理住院手续、术前准备（术前化验、心电图、胸部X线片等相关检查），而这一过程需要消耗一定的时间（一般1～1.5 h）。而这段时间对于睾丸扭转患儿来说极其宝贵。随着时间延长，扭转睾丸缺血坏死的概率会大大增加。另外，对于一般的基层医院能够诊断睾丸扭转，但是没有专门的小儿外科医生往往需要转院，这样就耽误了治疗的最佳时机，故在急诊手术前或转院前及时行手法复位就可以改善睾丸的血流，有助于提高睾丸挽救率。手法复位虽具有简便迅速的特点，但由于徒手复位时仅凭操作医师的经验和主观判断，带有较大盲目性和不确定性，成功率不高。本研究在彩色多普勒超声检测和引导下对76例睾丸扭转患儿进行手法复位，并对实施手法复位的方法技巧和治疗效果进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2016年6月入住首都医科大学附属北京儿童医院急症外科的睾丸扭转患儿101例，年龄3个月～17岁，平均（8.35±5.70）岁。其中76例患儿进行手法复位；25例未能行手法复位，其中因患儿家长签字拒绝行手法复位者13例，因时间超过48 h致睾丸肿胀严重且有感染发烧症状未行手法复位者12例。76例手法复位患儿发病至就诊时间0～<2 h有31例，2～<6 h有18例，6～<10 h有13例，10～<24 h有11例，24～48 h有3例。

1.2 方法

1.2.1 检查仪器 采用Acuson 128XP/10、GE Logiq 7型彩超仪，使用5～13 MHz宽频线阵探头，选用小器官软件设置。检查时患儿平躺于超声检查床上，两腿分开充分暴露阴囊，对睾丸、附睾及精索进行多切面的连续扫查，患侧与健侧对比，观察睾丸和附睾的形态、位置、回声、血流灌注及睾丸动脉阻力指数（RI）情况。

1.2.2 诊断标准 具有典型症状与体征的临床高度疑似患者（如突发起病、睾丸及附睾位置异常、Prehn征阳性、患侧提睾反射消失等），经超声双侧对比观察，患侧睾丸内血流消失诊断为睾丸完全扭转；睾丸内血流减少伴RI（≥0.8）明显增高诊断为睾丸不全扭转。睾丸血流分布与同一患者健侧比较，当两侧血流对称分布时判断为正常。以上诊断标准与发病时间长短及扭转度数无关。

1.2.3 手法复位 疼痛较轻者在非麻醉状态下复位，疼痛较剧烈者给予水合氯醛0.5 mL/kg口服或灌肠，患儿均采取站立位，在超声引导下首先纵向轻轻牵拉睾丸，随即放松睾丸，时间较短轻度肿胀者，可以感觉到睾丸旋转的方向（根据弹性扭转回缩原理）。然后再固定精索根部，轻柔上推扭转的睾丸，沿着睾丸旋转感的方向进行复位。时间长肿胀较著者，即使纵向轻轻牵引亦无法感觉到睾丸旋转方向，故复位方向根据睾丸习惯性扭转方向（左侧多为逆时针扭转，右侧多为顺时针扭转），做相反方向旋转复位。复位时，轻轻托起睾丸，手法轻柔，并记住旋转度数。非麻醉状态下至疼痛明显减轻或消失，B超监控下睾丸解剖位置正常，且不再转回以前的位置。同时患侧睾丸、附睾血流信号增多，为手法复位成功的标志。手法复位后，睾丸、附睾血供不恢复或RI> 0.85，以及疼痛不缓解或反而加重者，必须行急诊手术探查；复位成功者，为去除病因和预防再扭转，可择期行睾丸固定术[2]。

2 结果

76例（左侧扭转48例，右侧扭转28例）患儿中经手法复位获得成功病例63例（左侧成功41例，右侧成功22例），总成功率为82.89%，复位后患儿疼痛消失，超声检查睾丸、精索及附睾血运良好。其余13例（9例复位不全，4例失败）立即行手术探查，手术取阴囊纵行或水平切口，复位后观察睾丸血运，如果睾丸血运较好，将睾丸白膜缝合固定于阴囊肉膜；如果复位后观察5 min睾丸血运无恢复，可用温盐水热敷精索、利多卡因局部注射于精索，以帮助恢复睾丸血运。经上述处理后，观察睾丸颜色15～20 min无变化，切开睾丸包膜，没有新鲜血液渗出，则行睾丸切除。所有复位成功病例，为去除病因和预防再扭转，均经术前充分准备后行睾丸固定术。

3 讨论

睾丸扭转是常见的阴囊急诊，多起病急。年长儿多能提供较为准确的病史，但小年龄幼儿往往不能够提供准确的病史，大部分小年龄幼儿以持续性或间断性哭闹而就诊。睾丸扭转的主要临床表现为患侧睾丸疼痛、肿胀、精索增粗，患侧睾丸可上移成横位，阴囊抬高实验阳性，提睾肌反射消失，常伴有恶心、呕吐等；急性发作时疼痛剧烈，常被误诊或疑诊为睾丸炎、附睾炎、睾丸附件扭转、嵌顿疝等疾病[3]。由于临床表现与急性睾丸炎、附睾炎以及睾丸附件扭转类似，以致睾丸扭转容易漏诊、误诊。表现为急性下腹痛的睾丸扭转患者，常被误诊为阑尾炎、嵌顿疝或其他腹部疾病，导致严重后果。如马允等[4]报道睾丸扭转误诊为阑尾炎引起医疗纠纷。

文献报道，如能在扭转后5 h内复位，睾丸存活率约83%，10 h内复位为70%，超过10 h复位为20%，超过24 h复位则睾丸坏死不可避免[5-6]。同样亦有研究报道，睾丸扭转在6 h内得到治疗，挽救睾丸成功率为90%～100%；6～12 h内得到治疗，挽救睾丸成功率20%～50%；12～24 h内得到治疗，挽救睾丸成功率0%～10%[7-9]。睾丸缺血4～6 h，生精功能将丧失[10]。缺血10 h，睾丸生精和内分泌功能完全破坏[11]。睾丸梗死的发生与时间呈正相关[12]。

睾丸扭转的预后与扭转的程度亦有很大的关系。有报道睾丸扭转>360°，4 h即可能出现睾丸坏死，睾丸扭转180°～360°，可能扭转12 h也不会坏死。但是，当扭转度数>360°，时间>24 h时，100%会出现睾丸坏死或术后逐渐萎缩[13-14]。

临床上有的学者判断是否保留睾丸的标准采用Adra评分系统。覃道锐等[15]采用的Adra评分系统，根据Adra三级评分系统，按活检切口有无出血及出血出现的时间分为三级，Ⅰ级：出血明显而迅速；Ⅱ级：10 min内有出血；Ⅲ级：10 min内无出血。以组织病理学诊断作为参考标准。对评分低者予保留睾丸，评分高者与家属沟通后决定是否切除坏死睾丸。对于睾丸扭转者常规行对侧睾丸固定手术。术后予常规换药等治疗。切口基本愈合、无其他并发症出现时可以出院。术后门诊随访1～5个月。随访方法为超声检查。部分患儿检测血液睾酮水平。对于评定为Ⅲ级的患儿除家属强烈要求保留睾丸外，否则切除患侧睾丸。术中Adra评分对预测睾丸预后有指导意义，但该种评价方法是在术中探查时才能使用的方法，有一定损伤性，故术前评判还是使用无损伤性的措施为好。

王云等[1]研究显示，睾丸切除率与年龄、居住地、首診医院、确诊时间、误诊情况、睾丸扭转程度等有关。睾丸扭转发生率最高的年龄段为婴幼儿和青春期，而睾丸切除患儿较睾丸固定患儿年龄偏小，考虑年龄小的患儿不易配合检查，且不能准确自述病症及疼痛部位，因此不易诊断，同时年龄小的患儿提睾肌反应较强，睾丸活动度大以及有回缩睾丸的可能性，提高了发病率。居住周边区县及外埠的患儿、首诊非专科医院的患儿均可能因此明显影响确诊时间。睾丸扭转使精索内的血液循环发生障碍，引起睾丸缺血、坏死，而扭转程度直接影响患侧睾丸的血运，因此睾丸扭转程度高的患儿睾丸切除的风险较高。遇婴幼儿或青春期患者发生睾丸疼痛、肿胀、移位等情况时，应高度重视，尽快行彩色多普勒超声检查，尽早明确诊断，积极手法复位处置。要向男童家长做好宣传，一旦发生睾丸疼痛、肿胀、移位等情况应尽快到就近的医院就诊，首诊最好选择专科医院。同时应加强非专科医院急诊科和社区医院医师对该病的专科知识培训，一旦接诊，能够准确判断、正确处理。

睾丸扭转后是否发生缺血坏死与扭转时间和程度密切相关。因此早期诊断、早期正确处置，对降低睾丸切除率，提高睾丸扭转患儿生活质量至关重要。彩色多普勒超声是目前临床诊断睾丸扭转的主要技术手段之一，可检测到患侧睾丸血流减少伴RI增高，甚至患侧睾丸内血流消失，而睾丸周围的血流正常甚至增多。

睾丸扭转的手法复位可在门诊无麻醉的情况下完成。其操作是向睾丸扭转相反的方向复位睾丸，以疼痛突然缓解，体格检查睾丸位置正常为复位成功标准。门诊初步手法复位或许可以减轻睾丸扭转缺血程度，如有条件，急诊接诊医师可以尝试手法复位。另外，对于偏远和基层医院掌握此项技术可以有效降低睾丸切除率。Garel等[16]报道，超声检测下手法复位成功率会更高。睾丸扭转的本质是睾丸的缺血/再灌注损伤，长时间的缺血性损伤再加上再灌注的二重打击，造成睾丸生精细胞凋亡，影响精子发生。另外，国外有些学者报道，对于睾丸扭转患儿，术前接受局部冷敷以及应用一些药物可以减少术后的缺血/再灌注损伤[17-20]。但是这些处理多数停留在动物实验阶段。

睾丸扭转需要早期准确诊断、及时有效处理。早期诊断需要仔细询问患者的发病情况、诱因，结合体格检查及睾丸、附睾、精索彩超来综合判断。早期处理是改善患者预后的关键[21]。本研究采取站立位，在超声引导下首先纵向轻轻牵拉睾丸，随即放松睾丸，时间较短轻度肿胀者，可以感觉到睾丸旋转的方向（根据弹性扭转回缩原理）。然后再固定精索根部，轻柔上推扭转的睾丸，沿着睾丸旋转感的方向进行复位。不但使睾丸在自身重力作用下容易复位，而且能双侧对比观察睾丸在自然下垂状态下，其位置是否恢复正常。时间长肿胀较著者，即使纵向轻轻牵引亦无法感觉到睾丸旋转方向，故复位方向根据睾丸习惯性扭转方向（左侧多为逆时针扭转，右侧多为顺时针扭转），做相反方向旋转复位。通过研究和体会，该手法复位是一种经济、实用、便捷、高效的急诊治疗睾丸扭转的方法，该方法自实施以来患儿和/或家属的满意度明显提高。急诊手术前及时行手法复位有助于提高睾丸扭转坏死挽救率，值得在基层或有条件的医院开展实施。同时也期待它的推广可以有效地降低整体睾丸扭转造成的睾丸切除率。

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（收稿日期：2016-07-20 本文编辑：李亚聪）