甲状腺结节消融的治疗

董丽琴 王小平 陈奎铭 贡翊斐 蔡惠群 沈睿

·综述与讲座·

甲状腺结节消融的治疗

董丽琴 王小平 陈奎铭 贡翊斐 蔡惠群 沈睿

超声引导下甲状腺结节消融治疗，损伤小，愈合快，安全性高，经济美观。我们结合近年的临床研究报道，分析射频消融、微波消融、激光消融和高强度聚焦超声技术的原理、方法及特点，总结可能出现的并发症和应对措施，以增进对微创消融技术的认识。

甲状腺结节； 射频消融； 微波消融； 激光消融； 超声消融

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]，近年来发病率逐渐升高。一般人群中通过触诊的检出率为3.0%～7.0%，借助高分辨率超声的检出率高达20.0%～76.0%，甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为5.0%～15.0%[1]。大多数甲状腺结节患者无临床症状，合并甲状腺功能异常或结节增大压迫周围组织可出现相应的临床表现[2]。近十年来，甲状腺结节微创消融技术日趋完善并逐步推广，目前主要用于良性甲状腺结节的治疗，但是甲状腺结节的良恶性不以大小而论 ，超声发现的“意外甲状腺结节”也存在恶性可能，与可触摸到的甲状腺结节比较，其危险因素不容忽视[3]。微创消融对于恶性结节的治疗尚在探索尝试阶段，且展现出良好的应用前景。

一、消融的定义及原理

消融治疗是运用物理、化学的方法，使目标组织、细胞变性坏死、吸收，从而达到治疗目的。常运用于实体肿瘤的有冷冻消融、热消融、放射性粒子植入等方法。通常情况下，甲状腺结节的消融治疗是指热消融治疗，包括射频消融(radiofrequency ablation，RFA)、微波消融(microwave ablation，MWA)、激光消融(laser ablation)和高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)消融，其中射频消融和微波消融应用较广[4]。

二、消融治疗的适应证与禁忌证

中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会甲状腺疾病消融学组于2013年11月制定了我国的《甲状腺结节热消融指南》[5]，该指南确定的甲状腺结节热消融的适应证为：(1)甲状腺结节的实性部分>20%；(2)穿刺活检符合甲状腺良性结节，或甲状腺癌术后复发病灶；(3)高龄、合并心肺等脏器功能障碍而不能手术或拒绝手术；(4)结节明显增长，1年内体积增大超过50%，或至少有2条径线超过原径线的20%，并且直径超过2 cm的结节；(5)存在明显与结节相关的症状，如颈部疼痛、言语障碍、异物感、烦闷和咳嗽等；(6)结节明显外凸，影响美观并要求治疗；(7)思想顾虑过重，影响正常生活并拒绝继续临床观察；(8)自主功能性甲状腺结节引起甲状腺功能亢进。

热消融的禁忌证有：(1)严重的凝血功能障碍；(2)严重心肺肾功能不全；(3)病灶对侧声带功能不正常。

三、消融技术及疗效

1.射频消融：射频消融是一种热损毁技术，其原理是射频发生器产生高频振荡电流，通过电极针将电能传递到靶组织，使其周围组织内的极性分子和离子振动、摩擦，继而转化为热能，从而使局部组织细胞蛋白质发生不可逆的热凝固、坏死，最后坏死组织吸收，达到局部灭活病灶的目的[6]。根据结节位置的不同，选择合适的进针点及穿刺径路，在超声指导下，将射频电极刺入到靶结节中心部位，开启射频，术中持续超声监测，至电极尖端气化范围完全覆盖结节并且超过其边缘时消融结束。术后局部按压，观察1～2小时[7]。

超声引导下射频消融治疗甲状腺结节技术最早由Baek等[8]报道，他应用射频消融技术治疗236例患者302枚良性甲状腺结节，有效率达(84.11±14.93)%。郭文斌等[9]对46例甲状腺良性结节行超声引导下射频消融治疗，经过6个月随访，22例(47.8%，22/46)患者结节全部吸收，12例(26.1%，12/46)结节体积较术前缩小≥50%。微创优势明显，术中无明显并发症。

射频消融治疗能缩小实性甲状腺结节体积，并改善结节相关的临床症状。另外，射频消融也可用于一些反复复发、不愿接受二次手术或手术风险较高不能耐受的恶性甲状腺结节患者。韩国甲状腺放射协会2012年发表《良性甲状腺结节的射频消融和复发性甲状腺癌：共识声明和建议》[10]。该建议指出，良性甲状腺结节行射频消融治疗的适应证包括：甲状腺结节长大到已出现伴随的临床症状，如伴有颈部疼痛、吞咽困难、异物感、不适、咳嗽、明显美观或甲状腺高功能腺瘤。对于超声表现有恶性特征的结节进行射频消融时，即使细针穿刺或粗针活检提示良性也应特别注意其性质。

2.微波消融：微波是高频电磁波，微波消融是使肿块组织内极性分子在微波场作用下高速运动，使靶组织分子耦极被震荡和旋转而产生热凝固，组织脱水坏死达到治疗效果[11]。在超声引导下，将微波针穿刺至目标病灶，启动微波消融系统，超声监视微波能量的释放，至整个结节完全被微波强回声覆盖。超声造影提示结节无增强，结束消融[12]。

曲明等[13]对1250例2173枚甲状腺良性结节患者，在超声引导下经皮穿刺活检后行微波消融治疗。消融治疗后1、3、6、12、18、24个月，甲状腺结节体积均有不同程度缩小，体积缩小率分别为11.4%、28.6%、50.3%、79.1%、83.2%和94.2%,疗效显著。胡越等[14]采用微波治疗仪在超声引导下经皮穿刺消融治疗良性甲状腺结节67例，与常规手术组比较，微波消融手术时间明显缩短，创伤小，对甲状腺功能影响轻微，并发症少。

在甲状腺结节的治疗中，微波消融技术在国内的应用较为广泛。与射频消融比较，微波消融不受电流传导、组织干燥及炭化的影响，同时也很少受血流灌注的影响，升温快，治疗时间短，消融范围大[15]，其应用于治疗较大体积的甲状腺结节 ,具有可靠的疗效。

3.激光消融：激光消融的原理是利用激光仪产生的激光与甲状腺组织间产生的热效应，当甲状腺组织被加热到45～50℃时，组织内的蛋白质即可发生凝固变，在消融过程中也会产生汽化和炭化。组织炭化可增加组织对热量的吸收，在一定程度上缩小了激光消融损毁灶的范围[16]。局部麻醉，在超声引导下沿甲状腺结节长轴穿刺套管针至病灶部位，拔出针芯，穿入光纤至同样位置，使光纤尖端露出穿刺针尖部5 mm，且距离甲状腺包膜及周围颈部组织至少15 mm，开启激光发射仪，当光纤尖端强回声汽化区完全覆盖并超过病变组织时终止治疗，术后记录激光释放总能量[17-18]。

刘娟等[17]对12例单发甲状腺良性结节行超声引导下激光消融治疗及随访，术后即刻超声造影显示11例结节呈无增强，血流信号消失。完全消融率达91.7%。治疗后结节体积逐渐缩小，甲状腺功能无明显影响，说明超声引导下经皮激光消融术治疗甲状腺良性结节安全、有效。Valcavi等[19]对122例甲状腺结节患者进行激光消融治疗，3年随访期平均体积减小率为53.2%，其中71.3%颈部压迫症状得到明显改善。

激光消融的特点是穿刺针纤细，操作灵活，定位精准，消融过程中在超声下可清晰看到针尖部呈不规则回声增强变化，故而对消融范围的判断相对精确[20]。但激光设备费用较高，切对一些囊性或胶样结节效果欠佳，临床运用仍有一定的局限性。

4.超声消融：高强度聚焦超声技术是将超声能量聚焦在特定靶区，使焦点区域瞬间达到高温，产生热凝固效应，破坏病变组织，而病变区域外的组织基本没有损伤[21]。但UIFO呈线性扫描，形成方形聚焦区域，对球形肿块的覆盖不佳，不利于扫描范围温度的实时监测[22]，目前尚未广泛应于于甲状腺结节的治疗。

四、消融治疗的并发症

超声引导下甲状腺结节微创消融治疗的并发症相对较少，主要包括局部疼痛、周围大血管损伤及术后出血、喉返神经损伤以及甲状腺功能异常等。与传统手术比较，其发生率和程度低，且多呈自限性和可控性，手术风险降低，住院时间缩短。

1.局部疼痛：疼痛是射频消融治疗最常见并发症。隋洋等[23]对111例甲状腺结节患者射频消融治疗并发症进行观察，发现绝大多数患者在消融过程中均有不同程度的疼痛感，多数可以忍受，无需处理，停止消融疼痛即刻缓解，不影响治疗进程；但少数疼痛较严重，出现颈部疼痛不能忍受者20例(18．02%)，需要处理或中止治疗。章建全等[24]提出“液体隔离带法”，根据结节位置的不同，在甲状腺包膜与颈前肌、颈动脉、喉返神经穿行区域以及与食管和甲状旁腺之间注射2%利多卡因生理盐水，形成约5 mm宽的液体隔离带，可显著缓解疼痛，有利于消融持续进行，保护周围组织免受热损害。

2.出血：甲状腺血运丰富，周围毗邻颈部大血管，在此处实施消融，有发生血管损伤出血的风险，主要是穿刺时引起甲状腺的出血。术前应停用抗凝祛聚的药物，了解有无明显解剖变异的血管。术中超声监测射频针工作尖的位置，穿刺时避开大血管，使其远离颈部大血管。可采用“液体隔离法”和“杠杆撬离法”来降低血管受损出血的风险[25]。

3.喉返神经损伤：甲状腺体积小，毗邻关系复杂，消融过程中易损伤邻近重要结构，当结节位于甲状腺背侧、食管壁上缘、气管壁外侧缘所组成的“危险三角”时，进行消融治疗极容易发生喉返神经热损伤。消融治疗时喉返神经损伤发生率1.0%～2.4%[26]。娄雪峰等[27]对208例共234个高风险甲状腺结节行超声引导下射频消融治疗，40例采用液体隔离带法、168采用半消融杠杆撬离法避免喉返神经损伤，失败率分别为10.0%(4/40)和0.6%(1/168),术后1～2个月恢复，无长期后遗症存留。

4.甲状腺功能异常 ：热消融治疗甲状腺结节后，甲状腺功能异常多是短暂性、一过性表现，可在短时间内恢复。有少数患者会出现永久性甲状腺功能异常，其原因可能是射频消融加速了本已存在的自身免疫性甲状腺炎的进展[28]。

微创消融在临床上多用于良性甲状腺结节的治疗，包括良性无功能性甲状腺结节、功能自主性甲状腺结节、良性囊性甲状腺结节、术后复发的甲状腺结节等，在国内，超声引导下的热消融技术应用于甲状腺结节的治疗只有10年左右的历史，其技术日渐成熟，创伤小，疗效好，并发症少，安全性高，越来越受到人们的认可。以上4种热消融技术在甲状腺结节的治疗中各有优势，如何针对不同性质的结节选择治疗手段目前尚无统一意见。作为一种相对较新的治疗技术，微创消融目前尚缺乏统一的疗效评价系统，临床观察缺少大样本和多中心研究以及循证医学证据，还需要更多的医务工作者深入研究与实践，扩大和积累样本量，建立有效的长期随访机制，以供准确、客观的评价疗效。

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(本文编辑：杨泽平)

读者·作者·编者

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The treatment of ablation of thyroid nodule

DONGLiqin,WANGXiaoping,CHENKuiming,etal.

(DepartmentofChineseSurgeryⅡ,ShanghaiMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200071,China)

As a new minimally-invasive,heal quickly,high security,and economically technology,such as radiofrequency ablation,microwave ablation,laser ablation and ultrasound ablation with ultrasound-guided which are applied to the therapy of superficial organ diseases in recent years.For thyroid nodules,ablation therapies are promising alternatives and complements to surgical treatment.According to clinical researches,this paper reviewed the principles,methods and features of these four ablation therapies,and summarized possible complications and prevention measures.It may improve the understanding of ablation technology and provide references for clinic practice.

thyroid nodule; radiofrequency ablation; microwave ablation; laser ablation; ultrasound ablation

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.025

改良式超声引导下微波消融术治疗甲状腺结节的临床规范化研究资助项目(201640034)

200071 上海中医药大学附属市中医医院外二科

王小平,Email:prowxp@163.com

2016-03-09)