负压组合镜治疗肾结石的临床观察

甘澍 周均洪 廖芝健 王树声 唐炎权 古炽明 翁湘涛 何君伟

·论著·

负压组合镜治疗肾结石的临床观察

甘澍 周均洪 廖芝健 王树声 唐炎权 古炽明 翁湘涛 何君伟

目的 评价负压组合镜治疗肾结石的临床疗效及安全性。方法 采用负压组合镜治疗482例肾结石患者，其中单发肾结石327例，多发肾结石155例，73例合并输尿管上段结石；结石最大径(18.03±8.27)mm。对手术过程及结石清除率(SFR)、并发症等进行评价。结果 444例一期顺利进镜完成手术，38例患者因输尿管狭窄留置D-J管1个月后顺利行手术。手术时间(35.7±14.1)分钟，术后住院(1.8±0.8)天。术后第1天SFR为87.6%(422/482)，术后1个月SFR为96.1%(463/482)。术后发热4.8%(23/482)，输尿管穿孔0.2%(1/482)，石街形成0.4%(2/482)，无严重脓毒血症、肾周血肿发生。结论 负压组合镜治疗肾结石安全、有效。

负压组合镜； 肾结石； 结石清除率； 并发症

肾结石的微创处理是目前的趋势，尤其是经自然通道的术式越来越受重视。本研究回顾性分析2015年7月～2016年11月482例采用负压组合镜治疗肾结石患者的临床资料。现报道如下。

对象与方法

一、对象

住院肾结石患者482例，男316例，女166例，年龄28～79岁，平均年龄(52.6±11.8)岁，阳性结石，结石最大径(18.03±8.27)mm，其中单发肾结石327例，多发肾结石155例，73例合并输尿管上段结石，其中有217例有肾下盏结石。

二、方法

1.手术方法:全部病例均采用气管内插管麻醉，取截石位，利用标准镜外带硬性输尿管通道鞘在3F输尿管支架管引导下由尿道口到达输尿管上段或肾盂口，留置硬性外鞘，退出标准镜。硬性外鞘的末端接专用的负压吸引器，并与硕通灌注吸引器进行连接。碎石镜直视下经负压吸引器的操作孔由硬性外鞘内进入集合系统，由碎石镜的操作通道插入激光光纤，光纤统一使用200 μm，将结石击碎成碎片或粉末状。激光的功率一般选择为8～30 W(0.4～1 J、20～30 Hz)，碎石过程中同时利用负压吸引清除结石碎片和粉末，无法处理的肾下盏结石则退出碎石镜，在硬性外鞘内置入铂立组合式输尿管软镜碎石，直至将结石完全清除。然后检查肾盂肾盏，未见明显结石碎片，则停灌注泵及负压吸引。退出碎石镜，换用标准镜，与硬性外鞘扣紧后，直视下同时退出标准镜和硬性外鞘，退镜时观察肾盂输尿管黏膜损伤情况，同时留置5F D-J管于输尿管内，留置16F双腔气囊导尿管。

2.观察指标：(1)Ⅰ期手术输尿管通道鞘置入的成功率。(2)术后第1天和术后4周分别复查KUB，评估结石清除率(SFR)(无残留结石或残留结石直径≤2 mm且无临床症状定义为结石清除)。(3)术后观察有无发热(术后体温>38℃定义为发热)、脓毒血症、严重血尿等并发症发生。(4)术中进镜和退镜时观察肾盂、输尿管黏膜损伤情况。

3.器械及设备:(1)硕通镜:包括标准镜(7.5/11.5F)、碎石镜(4.5/6.5F)、硬性输尿管通道鞘(11.5/13.5F)、硕通灌注吸引器(ST-APM)。(2)科医人钬激光机。(3)铂立组合式输尿管软镜(PD-PS-0094)。

结 果

482例患者中38例患者因输尿管狭窄留置D-J管1个月，二期手术均能顺利进镜；444例Ⅰ期顺利进镜完成手术。217例有肾下盏结石的患者中175例配合使用了铂立组合式输尿管软镜。手术时间(35.7±14.1)分钟，术后住院(1.8±0.8)天。术后第1天SFR为87.6%(422/482)，术后1个月SFR为96.1%(463/482)。术后23例(4.8%)出现体温>38℃，患者血流动力学稳定，未出现严重脓毒血症。1例(0.2%)因视野不清楚，进镜导致输尿管穿孔，术中及时发现，后一期手术顺利完成碎石。2例(0.4%)术后石街形成，行二期输尿管硬镜取石术。本组病例未出现严重血尿、严重脓毒血症、肾周血肿等。

讨 论

目前，治疗直径2 cm左右的肾结石主要有以下3种方法：ESWL、各种通道的PCNL和软性输尿管镜取石术(F-URL)。ESWL相对无创、经济，但其SFR偏低。PCNL结石取净率最高，但其存在大出血、感染、邻近器官损伤等严重并发症[1]。因此，经自然通道操作，相对微创、清石率高的F-URL近年来越来越受到重视[2]。

随着器械和技术的进步，F-URL越来越趋于完美，但目前依然存在一些不足：(1)F-URL手术常规需留置输尿管通道鞘(UAS)。放置过程是盲推或X线透视下半盲推，初学者置鞘常出现位置不合适、甚至无法置入等情况。Mogileckin等[3]报道，有22.0%的患者在首次手术时无法置入，需Ⅱ期手术方可置入。(2)由于UAS非直视下置入和退出，相对容易损伤输尿管壁与肾盂，出现输尿管或肾盂黏膜穿孔，甚至撕脱。Olivier等[4]研究发现,有高达46.5%的患者因为使用UAS导致输尿管壁不同程度的损伤。(3)术中灌注压相对较高，被动回流，术后发热及脓毒血症发生率较高。F-URL术中灌注液体的流出是靠肾盂内压将水被动压出，在引流不通畅时容易出现肾盂内压较高，文献报道术后发热率和脓毒血症发生率分别为10.7%和3.4%[5]。(4)术中击碎结石后，只能套石篮取出，或术后结石被动排出。既耗费时间，也容易在肾盂肾盏内残留碎石。而且,SFR随着结石增大明显降低[2]。(5)长时间运用软性输尿管镜，容易出现镜子的耗损。

我们应用的负压组合式输尿管硬镜，它分为标准镜和碎石镜。手术操作时，首先用标准镜和硬性输尿管通道鞘组合后，使用和常规硬性输尿管镜的相同操作方法从尿道进入输尿管，直至肾盂口或输尿管上段。退出标准镜，留置硬性通道鞘。然后在硬性通道鞘上接上专用的可控负压吸引器，形成集合系统和负压系统间的密闭循环，即建立好了工作通道。接着从负压吸引器上的操作孔置入碎石镜，利用钬激光碎石(操作方法基本同常规输尿管硬镜)，在碎石过程中，灌注液体和细小的碎石可以通过碎石镜和鞘之间的空隙被负压吸引吸出。同时术者可以左手调节负压吸引器上的旋钮来控制负压大小，达到主动控制引流液和碎石的吸出速率。若有碎石镜无法探及肾下盏结石，则将软性输尿管镜通过负压吸引器上的操作孔进入肾内，将结石碎成大颗粒后利用水压冲出或套石篮套出至肾盂或碎石镜可探及的肾盏，再换用碎石镜碎石吸石。这样操作，既保证了视野的清晰，又主动降低了肾盂内压，同时又主动吸出了结石，达到碎石清石一体化，提高了SFR和清石效率，降低了软性输尿管镜的使用时间。

结合既往和本次研究的结果，我们认为负压组合镜具有以下4个方面特点。

1.UAS置入成功率较高，初学者容易顺利置至目标部位：本组病例一次性置鞘成功率92.1%，高于Mogileckin等[3]报道的78.0%的置入成功率。直视下进镜使用的是硬性输尿管镜操作技术，大部分专科医生都非常熟悉，而且较有经验，在遇到输尿管扭曲或狭窄时，可利用导丝、导管引导或镜身本身挤压等技巧来完成，直至到达肾盂或目标部位。在体外沿导丝置入UAS，对输尿管内情况无法了解，在遇到阻力时，初学者就容易出现置鞘失败，或无法判断留置深度，导致未能准确放置在目标位置的情况。

2.副损伤相对较少：负压组合专用的硬性UAS是和标准镜同时进退，整个过程都是在直视下完成，最大限度的避免了UAS对肾盂、输尿管壁的损伤。碎石过程中通过负压吸引使得碎石颗粒和粉末主动从鞘内吸出，保证了视野的清晰，也可减少术中钬激光或套石篮导致的副损伤。本组病例中发生的1例输尿管穿孔，是早期开展手术时，术者在视野并不是很清晰的情况下贸然进镜，导致输尿管扭曲处小穿孔，术中及时发现并退镜，后重新沿着导丝进入肾盂，顺利完成手术。

3.术后发热率较低：F-URL术后发热，甚至严重脓毒血症，是腔道内手术最严重，也是临床医生最担心的并发症之一[6]。负压组合镜采用可控负压吸引器，由术者在术中主动控制吸引力的大小，最大限度地降低了肾盂内压力。本组术后发热率为4.8%，未发生严重脓毒血症，低于文献报道的F-URL术后10.7%的发热率[6]，大部分患者术后1天即可出院。

4.SFR较高，清石效率较高，软镜使用时间较短：由于术中采用负压主动吸引，在碎石的过程中，碎石颗粒和粉末可在UAS鞘内直接吸出，达到碎石清石一体化，同时节约了手术时间。我们曾对负压组合镜治疗大体积输尿管上段结石、直径>2 cm肾中上盏结石做过小样本的研究，结果表明负压组合镜的结石清除率和清石效率同样较高[7-8]。本组术后第1天SFR为87.6%，术后1个月SFR为96.1%，高于文献报道的67.6%～91.4%[9-10]。本组病例术后2例石街形成，1例为早期病例，术后残留1粒直径9 mm结石，引起堵塞，导致其余结石碎粒成串堵塞。另1例患者输尿管存在一狭窄环，留置D-J管1个月后二期顺利行负压组合镜碎石术，术后KUB检查提示结石均已粉碎，数粒直径2 mm小结石堵塞于狭窄环处。2例患者均再次行常规输尿管硬镜取石术，顺利取净结石。

综上所述，负压组合镜治疗直径2 cm左右的肾结石安全、疗效确切，是经自然通道处理肾结石的一种改良方案。

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(本文编辑:徐文聃)

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Clinical observation on kidney stones treated by negative pressure combined with ureteroscopy

GANShu,ZHOUJunhong,LIAOZhijian,etal.

(DepartmentofUrology,GuangdongProvincialTCMhospital,Guangzhou510120,China)

Objective To evaluate the efficiency and safety of negative pressure combined with ureteroscopy(NPCU)in the treatment of kidney stones.Methods The data of 482 patients who underwent NPCU for the treatment of kidney stones were collected.There were 327 cases of single kidney stone,155 cases of multiple kidney stones and 73 cases complicated with upper ureteric stones in these cases.The larges stone diameter were(18.03±8.27)mm.The operation process and stone clearance rate(SFR),complications were observed.Results 444 operations were completed successfully at one time.38 ureteral stricture cases completed the operations successfully one month later after retained the D-J tube.The operation duration was(35.7±14.1)min,hospitalization days after operation were (1.8±0.8)days.The SFR in the first day after operation was 87.6%(422/482)and 96.1%(463/482) after one month.Fever rate after operation was 4.8%(23/482),ureteral perforation rate was 0.2%(1/482),stone street formation rate was 0.4%(2/482).No severe spesis and perirenal hematoma happened.Conclusion

negative pressure combined with ureteroscopy; kidney calculi; stone free rate; complications

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.008

510120 广州，广东省中医院泌尿外科(甘澍、王树声、古炽明、翁相涛、何君伟)；广东省江门市五邑中医院泌尿外科(周均洪、廖芝健、唐炎权)

王树声，Email：shusheng-wang@163.com

NPCU is a safe and effective treatment for kidney stones.

2017-01-15)