胰十二指肠切除术后腹腔迟发性大出血因素分析与处理

朱艳志 马海霞 周猛 兰明银 江斌

·论著·

胰十二指肠切除术后腹腔迟发性大出血因素分析与处理

朱艳志 马海霞 周猛 兰明银 江斌

目的 探讨胰十二指肠切除术(PD)后腹腔迟发性大出血因素分析与处理。方法 回顾性分析138例病人行胰腺十二指肠切除术诊治过程及体会。结果 138例病人中术后发生胰漏并大出血者11例，发生率为7.97%(11/138)，11例出血病人中，因大出血经DSA介入治疗4例，发生率2.89%(4/138)，因大出血再次手术止血7例，发生率5.07%(7/138)，再次手术后死亡3例，病死率27.27%(3/11)，出血主要原因为胰漏腐蚀腹腔动静脉血管引起大出血。结论 胰十二指肠切除术后腹腔迟发性大出血主要是胰漏腐蚀胰肠吻合口周围血管出血所致。介入治疗和手术治疗是PD术后胰漏合并迟发性腹腔出血的重要手段。

胰十二指肠切除术； 术后大出血； 迟发性； 胰漏

胰十二指肠切除术(paucreaticoduodeuectomy，PD)是根治十二指肠、胰头及壶腹周围肿瘤的主要治疗方法。但因其手术创伤大、历时长、切除器官多、消化道重建复杂，所以PD成为腹部外科最为复杂的手术之一。目前，随着医疗技术的提高，胰十二指肠切除术病死率明显降低，国内一些较大的胆胰外科治疗中心病死率低于3%，但手术后并发症发生率仍然较高达40%～50%[1-2]。在胰十二指肠切除术术后诸多并发症中，迟发行腹腔大出血是最严重威胁病人生命的重要因素，本文回顾性分析我院实施138例胰十二指肠切除术诊治过程及体会，探查迟发性腹腔大出血在胰十二指肠切除术术后发生的因素分析与处理。

对象与方法

一、对象

我院2008年12月～2015年11月施行胰十二指肠切除术138例，男87例，女51例，年龄23～78岁，平均年龄54.2岁。所有结果均经术后病理检查证实，其中胰头癌78例，Vater壶腹部癌26例，胆总管癌18例，十二指肠乳头癌8例；其它8例(包括车祸致十二指肠损伤3例，慢性肿块性胰腺炎1例，胰腺囊腺瘤3例，十二指肠腺瘤1例)。

二、方法

1.手术方法：均采用标准胰十二指肠切除术切除术式，对于胰头及壶腹部恶性肿瘤，常规行淋巴结清扫，包括胰十二指肠前、后、肝十二指肠、肠系膜上动脉淋巴结等。消化道重建采用Child术式，胰肠吻合方式为胰管空肠黏膜对黏膜吻合及胰管空肠非黏膜对黏膜吻合，且主胰管常规留置胰管支撑管即脑室引流管内引流，然后行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，胰肠吻合口前方放置剪有三个侧孔粗引流管经胃后方从左侧腹壁戳孔引出体外，胰肠吻合口后方放置剪有三个侧孔粗引流管从右侧腹壁戳孔引出体外，胆肠吻合口后方放置剪有三个侧孔粗引流管从右侧腹壁戳孔引出体外。

2.介入治疗：均在DSA下进行操作，病人局麻后经股动脉置5F造影导管进入腹腔干，造影提示胃左动脉，肝总动脉及胃十二指肠动脉等。4例造影结果示：2例出血动脉分别为胃右动脉，1例出血胃十二指肠动脉，均使用弹簧管及胶水，予行血管内栓塞止血，1例找不到出血点，行手术治疗，术中见胰肠吻合口漏病门静脉侧支出血。

3.术后处理：所有病人均行胃肠减压，并放置鼻空肠营养管，术后给予抗感染、抑酸、止血、护肝、护胃、静脉营养、输蛋白等治疗。所有病人术后常规使用生长抑素类药物抑制胰腺外分泌治疗，必要时输入适量血浆和洗涤红细胞。术后48小时根据病人情况经鼻肠营养管行肠内营养。术后采用非手术(包括介入)和手术两种方法治疗术后出血。

4.术后迟发性腹腔内出血的诊断标准统计学方法：根据国际胰腺外科学研究小组(ISGPS)的标准，在手术后24 h发生的腹腔出血称为迟发性腹腔内出血；按出血程度分轻度和重度出血[3]。轻度出血的定义是少量或中等量出血，血红蛋白下降低于30 g/L，对病人影响轻微，重度出血定义为出血显著，血红蛋白超过30 g/L，出现低血容量表现(心动过速、低血压、少尿、休克)需要输红细胞超过3个单位或需行有创操作治疗，包括动脉栓塞、内镜下治疗或再次手术探查。

结 果

手术时间220～450分钟，平均时间295分钟，术中出血量380～2100 ml。本组术后迟发性腹腔出血11例(7.97%，11/138)，其中重度出血再次手术探查止血7例(5.07%，7/138)，出血后输血量400～4500 ml，主要表现为胰漏，胰液引流不畅导致胰液腐蚀结扎或缝扎的血管断端坏死脱落而发生大出血，腹腔引流管引流管出大量鲜红色液体及呕吐出鲜红色液体。手术时间多发生在4～21天内，再次手术探查发现胃十二指肠动脉出血2例，腹腔动脉出血1例，胆道出血1例，门静脉出血1例，胰腺残端出血2例，明确出血点后，行3-0或5-0无损伤普理灵血管线，结扎缝合出血点止血。并彻底冲洗，充分引流。在死亡3例病人中，2例为急诊胰十二指肠切除术术后再次手术后死亡，1例DSA找不到出血点，行手术治疗，术中见胰肠吻合口漏病门静脉侧支出血，压迫止血后转入ICU，家属放弃治疗后死亡。

讨 论

胰腺十二指肠切除术是普外科一种复杂且创伤很大的腹部手术，是治疗胰头、壶腹周围以及胆总管下段肿瘤等疾病的有效措施，但是其创伤大，消化道重建等操作复杂，相应的术后并发症发生率也很高。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术及全胰腺切除术。胰腺十二指肠切除术后腹腔出血分为原发性和继发性两种，原发性出血常在手术早期，多为鲜血自引流管流出，多由于术中止血不彻底或凝血功能障碍所致。继发性出血多由于手术后1～2周，胰漏胰液流入腹腔，腐蚀周围周围动静脉血管所致，应积极采取手术治疗和介入治疗。

在PD术后迟发性出血发生中胰漏有很重要作用，引起胰十二指肠切除术术后胰漏是腹腔出血、腹腔感染的主要原因[4-5]。胰腺十二指肠切除术后迟发性出血是导致病人死亡主要原因之一，而胰漏腐蚀腹腔血管又是腹腔迟发性出血的主要原因，如何避免胰漏其原因包括非技术因素和技术性因素。非技术性因素主要包括高龄、营养不良、低蛋白血症、术前黄疽及贫血等[6-8]。此外，还与胰腺木身的解剖因素如组织被膜薄，质地脆而柔软等有关，有学者报道了128例胰十二指肠切除术，53例胰腺质地硬者无一例出现胰漏，而胰腺质软者胰漏发率达25%[9-10]。Noun等[11]报道肥胖也是发生胰漏的危险因素。技术性因素主要包括术者经验、胰腺残端处理和胰肠吻合方式3个方而，是影响胰漏发生的最重要的因素。外科医师手术的经验愈丰富，胰十二指肠切除术后胰漏发生率愈低。而对于一些残端处理，禁忌大块组织结扎，因会造成胰腺组织缺血坏死、断而主胰管或分支胰管开放导致胰矮而渐被弃用，而现在常规用4-0或5-0普理灵无损伤线缝合，总之，一般来说，术者的经验及熟练程度对降低胰漏的发生率起到重要作用。

胰肠吻合术式目前最常用的有胰腺-空肠端端套入吻合法、胰腺-空肠端侧吻合法、捆绑式胰腺一空肠吻合法、半捆绑式胰腺一空肠吻合法等，但目前较常用是胰腺-空肠端侧吻合法，笔者认为其优点在于，术后发现胰漏或出血几率相对于其它的吻合方式要少些，可能跟术者的吻合经验和熟练程度。因此，原则上术者应选择最熟悉的方法进行吻合，且吻合时张力不要过大，以保证血运及胰液在肠内引流通畅是关键。而对于术后是否应用生长抑素来预防胰漏说法不一，能否应用，在哪种情况下应用效果最好是一个值得研究的问题。

其中车祸致胰腺、十二指肠多发损伤中，行胰十二指肠切除术3例中，术后在第7～9天大出血，并积极输血，急诊手术治疗，术中见胰肠吻合口瘘，胰液腐蚀创面或周围血管导致出血，有1例行修补并置管引流，有1例行全胰腺切除。结果行胰腺全切除病人术后恢复可，痊愈出院，未再次入院。1例行修补并置管引流病人，再次发生凶险行大出血，并再次急诊手术，术中见门静脉破裂及腹腔胃十二指肠指肠动脉出血，最终，病人因大出血及腹腔感染而死亡。我们认为，外伤急诊胰十二指肠切除术，术后发生出血风险极大，主要原因是胰腺组织较脆，胰管不扩张及外伤后胰腺组织水肿，术后吻合容易发生胰漏，胰漏后引流不充分，胰液腐蚀周围血管，而发生大出血，有效的方法就是行胰腺全切除，但术后病人因消化不良和糖尿病而终身服药。我们认为，腹部外伤后急诊行胰十二指肠切除术应慎之又慎，否则术后胰漏出血处理非常棘手，稍有不慎危及生命。

胰十二指肠切除术后腹腔迟发性大出血的处理困难，比较棘手，死亡率较高，但和任何手术术后并发症一样，预防其发生是最重要和最关键的，围手术期管理及手术者经验水平至关重要，但一旦胰漏大出血危及生命，行全胰腺切除及介入治疗不失为一种有效的方法。

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(本文编辑：杨泽平)

Analysis and treatment of delayed intra-abdominal hemorrhage after pancreatoduodenectomy

ZHU Yanzhi，MA Haixia，ZHOU Meng，et al.

(Department of Hepatopancreatobiliary Surgery Medical Center，Taihe Hospital of Shiyan City，Affiliated Hospital of Hubei Medical College，Shiyan 442000，China)

Objective To explore the causes and treatment of delayed intra-abdominal hemorrhage after pancreatoduodenectomy(PD).Methods We retropectively summarized the experience and process for the occurrence of intra-abdominal hemorrhage among 138 patients undergoing PD.Results Of the 138 post-PD patients，delayed intra-abdominal hemorrhage occured in 11 cases 7.97%(11/138).11 patients underwent reoperation due to DSA interventional treatment for severe hemorrhage 4 cases，the incidence of 2.89%(4/138)，severe intra-abdominal bleeding occured in 11 cases 5.07%(7/138)，and the mortality rate in reoperated patients was 27.27%(3/11)，Pancreatic fistula corrosion intraperitoneal arteriovenous was the major cause attributed to bleeding of post-PD patients.Conclusion The delayed intra-abdominal hemorrhage in post-PD patients is closely related with pancreatic fistula corrosion intraperitoneal arteriovenous.Intervention and surgical treatment is an important way for pancreatic fistula complicated with delayed intraabdominal bleeding after pancreaticoduodenectomy.

pancreaticoduodenectomy； postoperative bleeding； delayed； pancreatic leakage

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.017

442000 湖北十堰，十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)肝胆胰外科诊疗中心

江斌，Email：Jiang bin 5799@163.com

2016-07-31)