预测急性坏疽性阑尾炎的危险因素分析

倪航航 梁志宏 刘书强 华伟 韩月锋

·论著·

预测急性坏疽性阑尾炎的危险因素分析

倪航航 梁志宏 刘书强 华伟 韩月锋

目的 比较急性坏疽性阑尾炎与急性单纯性阑尾炎的各项生化指标，分析急性坏疽性阑尾炎的危险预测因素。方法 阑尾切除术后病理诊断为急性坏疽性阑尾炎和急性单纯性阑尾炎的患者291例，其中急性单纯性阑尾炎患者217例(单纯组)，急性坏疽性阑尾炎患者74例(坏疽组)，比较两组患者术前各项生化指标的差异，运用多因素分析得出急性坏疽性阑尾炎的独立危险因素，然后再运用受试者工作特征曲线(ROC)分析其敏感性、特异性和截点值。结果 坏疽组患者白细胞、嗜中性粒细胞比例、总胆红素、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)值高于单纯组；血小板值低于单纯组，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。在多因素统计中，总胆红素和CRP是预测急性坏疽性阑尾炎的独立危险因素(P<0.05)，CRP和总胆红素的敏感性、特异性、截点值分别为75.7%、86.2%、45.32 mg/L和71.6%、58.1%、12.05 μmol/L。结论 CRP可能是预测急性坏疽性阑尾炎的重要血清学标志物，对指导急性阑尾炎的治疗有一定的价值。

急性阑尾炎； CRP； 总胆红素； ROC曲线

急性阑尾炎的病理分急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎和阑尾脓肿与腹膜炎。急性化脓性或急性坏疽性阑尾炎应行急诊手术治疗，以免发生穿孔导致腹膜炎[1]。有研究认为，对于非复杂性阑尾炎，单纯给予抗生素治疗安全有效[2-3]。术前明确急性阑尾炎的病理类型，有助于决定治疗方式。我们对291例急性单纯性阑尾炎和急性坏疽性阑尾炎患者的术前各血清学指标进行比较，探讨能预测急性坏疽性阑尾炎的可能危险因素。

对象与方法

一、对象

2015年1月～2016年3月我院行阑尾切除的患者291例，切除的阑尾术后送病理检查，其中术后病理检查证实为急性单纯性阑尾炎217例，急性坏疽性阑尾炎患者74例。两组患者年龄、性别、体质指数(body mass index，BMI)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

二、方法

排除标准：年龄<15岁，肿瘤，肝脏疾病，长期慢性感染性疾病。所有血液标本均在术前24小时之内抽取并化验。收集数据包括白细胞(white blood cell，WBC)、嗜中性粒细胞比例(proportion of neutrophils，NEUTR)、血小板(platelet，PLT)、红细胞压积(hematocrit，HCT)、血小板平均体积(mean platelet volume，MPV)、血小板体积分布宽度(platelet volume distribution width，PDW)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate amino transferase，AST)、总胆红素和C反应蛋白(CRP)。以上数据的正常参考值分别为WBC(4～10)×109/L，NEUTR 50%～70%，PLT 100～300×109/L，HCT 38%～50%，MPV 6.8～13.5 Fl，PDW 15.5%～18.1%，ALT 5～40 U/L，AST 8～40 U/L，总胆红素3.1～21.0 μmol/L，CRP<10 mg/L。

三、统计学处理

表1 两组患者一般资料比较

结 果

1.两组患者血清学指标比较：坏疽组患者WBC、NEUTR、总胆红素、CRP值高于蜂窝织炎组，PLT值低于单纯组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者ALT、AST、MPV和PDW值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.多因素统计分析比较:采用二元次Logistic回归模型，在表2中有统计学意义的指标即WBC、NEUTR、总胆红素、CRP、PLT纳入二元次Logistic回归模型，结果表明，总胆红素和CRP是预测急性坏疽性阑尾炎的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者血清学指标比较

注：与单纯组比较，aP<0.05

表3 区分急性坏疽性阑尾炎的多因素分析

3.ROC曲线分析:在多因素分析中，将急性坏疽性阑尾炎的独立危险因素(总胆红素和CRP)纳入ROC曲线，得出的结果为，CRP的曲线下面积(area under the curve，AUC)比总胆红素的更大[CRP(0.875)，总胆红素(0.672)]，且敏感性和特异性更高[CRP(75.7%和86.2%)，总胆红素(71.6%和58.1%)]。其中，总胆红素的截点值为12.05 μmol/L，CRP的截点值为45.32 mg/L。见表4。总胆红素和CRP的ROC曲线。见图1。

表4 总胆红素和CRP的ROC曲线结果

图1 总胆红素和CRP的ROC曲线分析

讨 论

急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症，临床上常结合体征、实验室检查、CT、B超等方法来进行诊断，具有很高的准确性。有研究认为，使用足量的抗生素治疗急性阑尾炎安全有效，是治疗急性阑尾炎的重要方法[4-5]。有研究认为，阑尾炎的病理类型不同，抗生素治疗的有效性也不同，并且手术后的并发症也不同[6]。如果术前能预测阑尾炎的病理类型，便能更好的选择治疗方式。

Fan等[7]研究认为，急性坏疽性阑尾炎时，患者MPV减小，PDW增加，两者均可诊断急性坏疽性阑尾炎。本研究表明，急性单纯性阑尾炎与急性坏疽性阑尾炎相比较，MPV、PDW无明显差异，两者也均不是预测急性坏疽性阑尾炎的危险因素。坏疽组中性粒细胞比例高于单纯组，但在多因素统计中，两组无明显差异，不能作为预测急性坏疽性阑尾炎的危险因素，这与Qi等[6]的报道一致。

在急性阑尾炎时，总胆红素有不同程度的升高。Hong等[8]认为，总胆红素的水平可以预测急性阑尾炎的严重程度。本研究结果表明，坏疽组的总胆红素水平高于单纯组，并且在多因素分析中，总胆红素是预测急性坏疽性阑尾炎的危险因素。总胆红素的ROC曲线下面积为0.672，敏感性和特异性分别为71.6%和58.1%，具有一定的诊断价值。但是总胆红素的截点值为12.05 μmol/L，正常值为3.1～21.0 μmol/L，截点值在正常范围内，使得总胆红素并不能作为预测急性坏疽性阑尾炎的危险因素。与Chambers等[9]的结论一致，血清胆红素不能独立预测穿孔或坏疽性阑尾炎。然而，Nomura等[10]的研究却认为，多因素分析显示，术前高胆红素是诊断急性坏疽性阑尾炎的危险因素，这可能与Nomura的分组方式有关。

CRP作为一种非疾病特异性急性炎症反应蛋白，它不受抗生素、免疫抑制剂、发热等因素影响，这使得CRP可以作为评价感染和观察疗效的客观指标[11]。Qi等[6]的研究认为，CRP是预测急性单纯性阑尾炎和急性坏疽性阑尾炎的危险因素，其截点值为44.42 mg/L，且有很高的敏感性和特异性。我们的研究也认为，与总胆红素相比较，ROC曲线显示CRP具有更大的曲线下面积，为0.875，且有更高的敏感性和特异性，分别为75.7%、86.2%。CRP的截点值为45.32 mg/L，为正常值的4.5倍多。因此，CRP预测急性坏疽性阑尾炎比总胆红素具有更高的价值，可以作为预测急性坏疽性阑尾炎的危险因素。

总之，总胆红素和CRP是区分急性坏疽性阑尾炎与急性单纯性阑尾炎的独立危险因素，其中，CRP具有更高敏感性和特异性，可作为预测急性坏疽性阑尾炎的指标。本研究样本量小，可能会对研究结果有一定的影响，需要更大的样本量来进一步验证本研究结果的可信度。

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[2] Paajanen H,Gronroos J M,Rautio T,et al.A prospective randomized controlled multicenter trial comparing antibiotic therapy with appendectomy in the treatment of uncomplicated acute appendicitis(APPAC trial)[J].BMC Surg,2013,13(1):3.

[3] Vons C,Barry C,Maitre S,et al.Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label,non-inferiority,randomised controlled trial[J].Lancet,2011,377(9777):1573-1579.

[4] Simillis C,Symeonides P,Shorthouse AJ,et al.A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis(abscess or phlegmon)[J].Surgery,2010,147(6):818-829.

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[7] Fan Z,Pan J,Zhang Y,et al.Mean platelet volume and platelet distribution width as markers in the diagnosis of acute gangrenous appendicitis[J].Dis Markers,2015,2015(4):542013.

[8] Hong YR,Chung CW,Kim JW,et al.Hyperbilirubinemia is a significant indicator for the severity of acute appendicitis[J].J Korean Soc Coloproctol,2012,28(5):247-252.

[9] Chambers AC,Bismohun SL,Davies H,et al.Predictive value of abnormally raised serum bilirubin in acute appendicitis: a cohort study[J].Int J Surg,2015,13:207-210.

[10]Nomura S,Watanabe M,Komine O,et al.Serum total bilirubin elevation is a predictor of the clinicopathological severity of acute appendicitis[J].Surg Today,2014,44(6):1104-1108.

[11]宋小兵,赵剡,杨奇盛,等.联合白细胞分类及C反应蛋白在急性阑尾炎诊断中的意义[J].中华急诊医学杂志,2011,20(4):432-434.

(本文编辑:彭波)

Analysis of risk factors for predicting acute gangrenous appendicitis

NI Hanghang,LIANG Zhihong,LIU Shuqiang，et al.

(Department of General Surgery，Xiaolan People's Hospital，Zhongshan 528415，China)

Objective To investigate acute gangrenous appendicitis and acute simple appendicitis compareded,predictive acute gangrenous appendicitis risk factors.Methods Patients in our hospital in January 2015～March 2016 appendectomy,the pathological diagnosis of patients with acute gangrenous appendicitis and acute appendicitis simple total of 291 cases in which patients with acute appendicitis in 217 cases of simple(simple group),acute gangrenous appendicitis in 74 patients(group gangrene),analysis preoperative biochemical indicators differences,using multivariate statistical analysis of independent risk factors derived acute gangrenous appendicitis,then use the receiver operating characteristic curve(ROC)analysis of the sensitivity,specificity and the cut-off point value.Results In gangrene group,WBC,the proportion of neutrophils neutrophils,total bilirubin,C-reactive protein is significantly higher than the value of simple group; and the value is significantly lower platelet group simple,both statistical comparison significance(P<0.05).In multivariate statistics,total bilirubin,and C-reactive protein is an independent risk factor for the prediction of acute gangrenous appendicitis(P<0.05),sensitivity,specificity and cut-off values of C-reactive protein and total bilirubin were(75.7%,86.2%,45.32 mg/L and 71.6%,58.1%,12.05 μmol / L).Conclusion C-reactive protein maybe an important serological markers in predictive of acute gangrenous appendicitis,to guide treatment of acute appendicitis has clinical value.

acute appendicitis; C reaction protein; total serum bilirubin; ROC curve

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.021

528415 广东省中山市小榄人民医院普外一区

2016-11-01)