肾脏下盏结石的微创治疗进展

颜 姚

（江苏省淮安市淮阴医院泌尿外科，江苏 淮安 223300）

肾脏结石是泌尿系结石中最常见的一种，发病率40～50%，而这其中有约36%为肾脏下盏结石[1]。且随着人们生活水平的提高，其发病率有逐年增加的趋势。近些年来，随着微创器械和技术的发展，体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石术及输尿管软镜碎石术已成为治疗肾脏结石的主要微创治疗方式。然而，由于肾脏下盏所处的特殊的解剖特征位置，使得相比与其他部位的肾脏结石，肾脏下盏结石的疗效欠佳，这也成为众多学者所关注的对象。随着肾脏下盏结石的发病率的缓慢升高，肾脏下盏结石患者选择怎样的一个治疗方式，将成为每位泌尿外科医生所不可回避的重要问题。

1 肾脏下盏的特殊解剖及治疗难点与必要性

处于肾脏最低位置的肾脏下盏，由于受重力原因，尿中的尿盐结晶易在此处聚集形成结石。且受肾脏下盏盏颈的长度、大小及与肾盂夹角等因素的影响，使肾脏下盏结石很难自行排出，且在治疗上增加了难度[2]。有些在早期接受体外冲击波碎石治疗的患者，其一些碎石后的结石碎块由于重力等原因非常容易落入肾脏下盏，非常不易排出，也为此后在肾脏下盏形成结石增大了有利条件。

在结石体积较大、有临床症状、合并感染或者合并梗阻的肾脏下盏结石，和其他部位的肾脏结石处理的原则一样，均需要临床治疗干预。而针对那些无明显临床症状的肾脏下盏小结石，我们通常可以进行保守治疗。但是有研究表明[3]，超过30%的肾脏下盏结石会进一步发展，从而引起肾脏下盏积水、疼痛、合并感染等情况，同时研究还发现，由于结石的长期存在、刺激尿路上皮，会增加泌尿系肿瘤的发生率。因此，对于明显临床症状的肾脏下盏小结石，进行预防性的临床干预措施还是非常有必要的。

2 目前常用的微创治疗方法

目前国内外针对肾脏下盏的结石治疗方案尚处于尝试和评估阶段。目前处理肾脏下盏结石常用的微创治疗方法主要有三种：体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石术及输尿管软镜碎石术。由于这些微创手术方式具有创伤较小、恢复快且疗效较为安全确切，而受到广泛运用。

2.1 体外冲击波碎石术治疗肾脏下盏结石

1979年世界上首台体外冲击波碎石机诞生，1982年德国医生使用体外冲击波碎石机治疗首例肾脏结石并取得成功，1985年我国自行研制的首台体外冲击波碎石机投入临床使用。由于其操作的便捷且疗效确切，成为治疗大部分肾脏结石的首选方案。

在国际上首份体外冲击波碎石术治疗肾结石的临床报告中指出结石清除率接近90%[4]。但随着研究病例数及研究中心的增加，其研究结果逐渐显示出了体外冲击波碎石术治疗肾脏结石的局限性。尤其在肾脏下盏的结石的治疗中，其结石清除率较肾脏其他部位明显降低。这主要受重力原因及肾脏下盏盏颈的长度、大小及与肾盂夹角等因素的影响，使肾脏下盏结石在碎石后很难自行排出，为此，也有不少泌尿外科医师总结出运用体位排石法结合体外冲击波碎石术治疗肾脏下盏结石，取得了一定的效果，提高了结石清除率。

在肾脏下盏结石大小方面，有研究表明，体外冲击波碎石术治疗肾脏下盏结石的清除率30%～85%，在这其中，直径小于1.0 cm的肾脏下盏结石的一期清除率高达85%，而直经在1.0～1.5 cm的肾脏下盏结石的一期清除率仅为41%，随着结石直径的进一步增大，体外冲击波碎石术治疗肾脏下盏结石的清除率在进一步降低[5-6]。

在肾脏下盏结石成分方面，对于那些如一水草酸钙结石、磷酸氢钙结石、胱氨酸结石等较为坚固的肾脏下盏结石，可能需要多次的行体外冲击波碎石治疗，不能盲目追求治疗效果而在短时间内反复多次行体外冲击波碎石，否则很容易对肾脏造成不可逆性损伤。因此，我们一般建议行体外冲击波碎石治疗肾脏下盏结石的治疗次数不宜不超过3次，两次体外冲击波碎石治疗的相隔时间以10天为宜[7]。

体外冲击波碎石治疗肾脏下盏结石结石相关禁忌症：①为纠正的全身出血性疾病；②心脑血管病急性期；③未控制的糖尿病；④严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；⑤传染病活动期；⑥极度肥胖者；⑦装有心脏起博器的患者；⑧妊娠妇女；⑨下尿路有梗阻者。

最后，对于无明显禁忌症的直径≤1.0 cm的肾脏下盏结石的患者，体外冲击波碎石术可作为首选的治疗方案，而直径＞1.0 cm的肾脏下盏结石的患者，体外冲击波碎石术不应作为首选的治疗方案。

2.2 经皮肾镜碎石术治疗肾脏下盏结石

上个世纪50年代，在国外首次报道运用经皮肾穿刺技术治疗肾脏积水并取得成功。随后在1976年，首次运用经皮肾镜结合套石篮取成功取出肾盂内结石。随着科学技术的进步，医疗设备及诊疗技术不断更新与提高，我国于1984年引进该技术，并在全国范围内得到迅速推广。

由于早期的经皮肾镜碎石术通道较大，容易出现肾脏盏颈撕裂、血管损伤等缺点，成为临床应用的一大阻力，迫使人们在不断探索追求新的技术。李逊等人在国内率先开展了建立16F通道的微创经皮肾镜碎石术[8]。由于微创经皮肾镜碎石术比传统的经皮肾镜碎石术创伤更小、失血量更少、并发症更少，这使得微创经皮肾镜碎石术成为治疗肾脏结石的一项主要的治疗手段。

在肾脏下盏结石治疗方面，经皮肾镜碎石术有着较高的一期清除率。Unsal等研究认为，经皮肾镜碎石术在治疗直径在1.0～2.0 cm的肾脏下盏结石的一期清除率高达93%[9]。而对于直径大于2.0 cm的肾脏下盏结石，经皮肾镜碎石术的一期清除率高达96%[10]。一项关于经皮肾镜碎石术与体外冲击波碎石术治疗肾脏下盏结石的前瞻性研究结果显示，针对直径小于1.0 cm、1.0～2.0 cm、大于2.0 cm的肾脏下盏结石，经皮肾镜取石术各组一期清除率明显高于体外冲击波碎石组[11]。

在经皮肾镜碎石术治疗肾脏下盏结石并发症方面，主要并发症包括术中术后的出血0～20%、术后的感染与发热2.8～32.1%、术中的肾盂穿孔3.4%、术中的胸膜损伤及胸腔积液1.8%、术中的结肠损伤0.2～0.8%等[12]。

经皮肾镜碎石术治疗肾脏下盏结石结石相关禁忌症：①为纠正的全身出血性疾病；②心脑血管病急性期；③未控制的高血压病、糖尿病；④严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；⑤传染病活动期；⑥极度肥胖者；⑦异位肾，严重肾下垂者；⑧妊娠妇女；⑨脊柱侧弯畸形。

最后，对于无明显禁忌症的直径大于1.0 cm的肾脏下盏结石的患者，经皮肾镜碎石术拥有较高的一期清除率，可作为首选的治疗方案，但其手术风险同样较大，在治疗时需注意谨慎。

2.3 输尿管软镜碎石术治疗肾脏下盏结石

上个世纪60年代，国外学者报道了首次运用9F输尿管软镜检查输尿管的报告[13]。到90年代末，输尿管软镜诊疗技术逐渐应用于临床[14]。随着钬激光系统、套石篮等软镜辅助设备的发展与应用，使得软镜的碎石效率不断提高。

在肾脏下盏结石治疗方面，由于其特殊的解剖特点，受肾脏下盏盏颈的长度、大小及与肾盂夹角等因素的影响，使肾脏下盏结石很难自行排出，增加了治疗的难度[2]，以往手术清除率要比其他位置的肾脏结石要低[15]。有研究发现，对于直径小于2.0 cm的肾脏下盏结石，输尿管软镜碎石术后结石清除率高达94%，且手术时间也在1小时以内，但对于直径在2 cm以上的肾脏下盏结石，输尿管软镜碎石术后结石清除率仅为45%，且手术时间也在2小时以上[16]。随着钬激光系统、套石篮等软镜辅助设备的发展与应用，使得软镜在处理肾脏下盏结石方面清除率不断提高[17]。如使用输尿管软镜结合套石篮将肾脏下盏结石移至肾盂再碎石，其结石清除率与经皮肾镜碎石组相当[18]。

在输尿管软镜碎石术治疗肾脏下盏结石并发症方面，其主要并发症主要有输尿管撕脱（0.11%）、输尿管穿孔（0.65%）、术后感染发热（1.13%）及术后持续血尿（2.04%）等，且大多数并发症较为轻微，无需特殊治疗[19]。

输尿管软镜碎石术治疗肾脏下盏结石相关适应症：①x线阴性结石，超声定位困难者；②体外冲击波碎石术后残留的肾下盏结石；③嵌顿的肾脏下盏结石；④胱氨酸、草酸钙结石等较硬的不适宜行体外冲击波碎石的患者；⑤极度肥胖、严重脊柱畸形。

输尿管软镜碎石术治疗肾脏下盏结石相关禁忌症：①不能控制的全身出血性疾病；②未被控制的高血压病、糖尿病；③严重的心肺功能不全；④肾盂输尿管结合处狭窄、输尿管上段结石息肉包裹、输尿管狭窄、肠代膀胱或是输尿管膀胱再吻合以致寻找输尿管口困难、尿道狭窄等。

3 总 结

随着科学技术的发展，医疗器械与技术的不断更新，使得肾脏下盏结石的微创治疗呈现多样化。体外冲击波碎石术，具有快捷、方便等优点，是直径≤1.0 cm的肾脏下盏结石患者首选的治疗方案，但是，其治疗的效果受结石的大小、成分、解剖等因素影响。对于直径大于1.0 cm的肾脏下盏结石的患者，经皮肾镜碎石术疗效确切，可作为首选的治疗方案，但其手术风险同样较大，在治疗时需注意谨慎。输尿管软镜碎石术在处理肾脏下盏结石，其碎石效果受结石大小、特殊解剖特征等因素所影响，但我们相信随着医疗器械及诊疗技术的不断更新与提高，输尿管软镜碎石术碎石效果及适应症将得到进一步增强，具有很好的应用前景。

[1] 仰 光,诸禹平,肖 峻.输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾下盏结石的疗效对比[J].安徽医药,2016,20(3):488-491.

[2] 周可义,赵春利杨文增,等.超声引导下可视化穿刺设备联合输尿管软镜在治疗肾下盏结石中的临床应用[J].中华泌尿外科杂志,2017,38(3):196-200.

[3] Inci K,Sahin A,Islamoglu E,et al.Prospective long-term followup of patients with asymptomatic lower pole caliceal stones[J].J Urol.2007,177(6):2189-2192.

[4] Chaussy C,Schmiedt E,Jocham D,et al.First clinical experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves.1981.Journal of Urolog,2002,167(5):1957-1960.

[5] Vilches RM,Aliaga A,Reyes D,et al.Comparison between retrograde intrarenal surgery and extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of lower pole kidney stones up to 15 mm.Prospective, randomized study.Actas Urol Esp.2015,39(4):236-242.

[6] Kumar A,VasudevaP,Nanda B,et al.A Prospective Randomized Comparison Between Shock Wave Lithotripsy and Flexible Ureterorenoscopy for Lower Caliceal Stones ≤2 cm:A Single-Center Experience[J].J Endourol.2015,29(5):575-579.

[7] 那彦群,叶章群,孙颖浩,等.2014 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].2014:137-141.

[8] 赖德辉,李 逊,何永忠,等.经皮肾镜取石术和输尿管软镜碎石术治疗肾结石(＞2 cm)并发症的Meta分析[J].现代泌尿外科杂志,2016,21(4):283-288.

[9] Unsal A1,Resorlu B,Kara C,et al.The role of percutaneous nephrolithotomy in the management of mediumsized (1-2cm) lower-pole renal calculi[J].Acta Chir Belg.2011,111(5):308-311.

[10] Koyuncu H,Yencilek F,Kalkan M,et al.Intrarenal Surgery vs Percutaneous Nephrolithotomy in the Management of Lower Pole Stones Greater than 2 cm[J].Int Braz J Urol,2015,41(2):245-251.

[11] Albala DM,Assimos DG,Clayman RV,et al.Lower pole I:a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrotolithotomy for lower pole nephrolithiasisinitial results[J].J Urol 2001;166(6):2072–2080.

[12] KallidonisP,Panagopoulos V,Kyriazis I,et al.Complications of percutaneous nephrolithotomy:classi fi cation,manageme nt,and prevention[J].Curr Opin Urol.2016,26(1):88-94.

[13] 马 海,李 杨,周文奇,等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石(附86例报告),中国微创外科杂志,2017,17(6):565-567.

[14] 范晓松,虞伟星,马文勇,等.输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾脏部分性鹿角状结石的探索,浙江医学,2016,38(13):1103-1105.

[15] 高小峰,李 凌.输尿管软镜治疗肾下盏结石.现代泌尿外科杂志,2014,19(4):267-269.

[16] Bozkurt OF,Resorlu B,Yildiz Y,et al.Retrograde intrarenal surgery versus percutaneous nephrolithotomy in the management of lower-pole renal stones with a diameter of 15 to 20 mm[J].J Endourol.2011,25(7):1131-1135.

[17] Kourambas J,Delvecchio FC,Munver R,et al. Nitinol stone retrieval-assisted ureteroscopic management of lower pole renal calculi[J]. Urology.2000,56(6):935-939.

[18] Martin F,Hoarau N,Lebdai S,et al.Impact of Lower Pole Calculi in Patients Undergoing Retrograde Intrarenal Surgery [J].J Endourol.2014,28(2):141-145.

[19] GeavleteP,Georgescu D.Niitǎ G,et al.Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures: a single-center experience.[J].J Endourol 2006,20(3):179-185.