临床药师参与全院会诊的实践和体会

井 华

（南京市浦口区中心医院，江苏 南京 211800）

全院会诊是指对病情危重，诊断不明确，长期药物治疗效果不明显，以及高龄伴基础病多发等患者的诊治。医务科在组织全院会诊时都要求临床药师参与。在多年的会诊实践中，临床药师学到了很多临床医疗知识，也学会了应用临床思维解决临床药物治疗问题。本文将笔者近两年参与全院会诊的实践和体会介绍给大家，供药学同仁参考。

1 病例1

患者，女，78岁，住院号：因“呼吸困难两天”入院，患者既往有多次脑梗死病史，遗留有言语障碍，2015-01-10再发不能言语，并有右侧肢体乏力，至我院神经内科住院，予抗血小板聚集、调脂、改善循环、营养神经等治疗，病程中出现肺部感染，予抗感染治疗后好转，2015-03-14出院，仍不能言语，伴吞咽困难，右侧肢体瘫痪，留置鼻胃管及导尿管，两天前患者出现呼吸困难，喉部可闻及明显痰鸣音，无力咳嗽，无法排痰，无明显畏寒发热，为进一步诊治前来我院，急诊查胸部CT示：（1）两肺感染。（2）左侧支气管扩张。（3）左侧胸腔积液。（4）心影增大；主动脉及冠状动脉钙化。（5）肝内低密度灶，囊肿？既往有“高血压病”史十余年，血压最高150/90 mmHg；入院查体：T：37.5℃，P：107次/分，R：22次/分，BP：148/88 mmHg，SO298%，神志不清，呼之不应，疼痛刺激时有痛苦表情，有回避，有时可自行睁眼，双肺呼吸音粗，均可闻及湿啰音；心率110次/分，律不齐，第一心音强弱不等；腹软，肝脾肋下未触及，双下肢未见水肿。左侧肌力肌张力正常，右侧肌力0级，肌张力低，病理反射未引出。诊断：（1）肺部感染；（2）脑梗死后遗症；（3）高血压病1级（极高危）；（4）心房纤维颤动。治疗上予氧气吸入，吸痰护理，抗感染、化痰、消炎平喘、抗血小板聚集、调脂等治疗。患者目前血压偏低，波动在85/60 mmHg左右，血氧93%左右，呼吸不规则，张口呼吸，满肺痰鸣音，病情危重，故请院内呼吸科、神经科、药房、ICU多学科会诊。

医生会诊意见：该患者脑梗塞后长期卧床，并发肺部感染，血压、血氧均下降，发热、呼吸困难、痰多，可能导致多器官功能衰竭，猝死等，建议气管切开，吸痰，加强抗感染治疗。

临床药师会诊建议：（1）患者使用头孢匹胺2 g bid不足两天，可能要根据肾功能情况调整剂量。密切关注患者病情，待相关检查回归后调整治疗方案。患者长期卧床，咳痰不易，需注意反复感染。（2）纠正患者水、电解质紊乱，做好抗休克等治疗准备。（3）对患者基础疾病治疗要跟上，防止病情进展。

会诊后追踪：抗生素使用第四天体温正常，病情趋稳，第六天停药后病情有反复，第七天出现腹泻，对症治疗得到控制，排除假膜性肠炎，故未加甲硝唑，抗生素第10天停用，后经两天常规治疗，病情平稳出院。

2 病例2

患者：男，年龄：87岁，本地人，因"跌倒致伤左髋部六小时，伴疼痛活动受限"入院，患者六小时前不慎跌倒致伤左髋部，即感伤处疼痛，不能站立及行走，无昏迷史，无恶心呕吐，后患者被人送来我院急诊就诊，急诊摄片示：DR检查报告单检查日期2015-07-2206:32:29影像号：X177911诊断：左侧股骨粗隆间骨折。遂拟诊为“（1）左股骨粗隆间粉碎性骨折；（2）高血压病；（3）脑梗塞”收入我院骨科病房行进一步诊治。辅助检查：超声提示：二尖瓣关闭不全（轻微）。三尖瓣关闭不全（轻度）。主动脉瓣关闭不全（中度）。左室舒张功能减退。左室收缩功能正常。双侧椎动脉未见明显异常。双侧颈动脉内中膜稍增厚。双下肢动脉未见明显异常。双下肢深静脉未见明显异常。患者有明确手术适应征，长期卧床病死率较高，患者及家属有强烈手术意愿，拟行切开复位内固定术，存在一定手术风险，现特提请全院讨论。讨论目的（1）手术禁忌；（2）麻醉方案；（3）围手术期处理。

医生会诊意见：患者明确诊断（1）右侧股骨粗隆间骨折；（2）高血压3级；（3）脑梗死；（4）慢性喘息性支气管炎；（5）肺气肿；（6）胸腔积液；（7）动脉粥样硬化；（8）心房颤动。请拟订围手术期准备事项。

临床药师会诊建议：（1）患者高龄且病情交复杂符合《抗菌药物指导原则》[1]，术前0.5～1 h给予头孢呋辛1.5 g静滴预防感染，术后也可能发生肺部感染，如发生可以二联抗生素联合足量应用。（2）术前术后应规范抗凝及活血化瘀治疗，术后应常规应用阿司匹林抗血小板，辛代他汀控制血脂。（3）治疗过程应注意电解质调节，补液量不宜多。

会诊后追踪：临床医生基本采纳围手术期预案，术后五日正常出院。

3 病例3

患者：男性，79岁，因“反复胸闷气喘一周”入院。患者于一周前开始出现反复出现胸闷，气喘，多于劳累及活动后出现，每次发作持续数分钟到数十分钟不等，不超过半小时，经过休息后能好转，伴心慌，无头昏，无明显呼吸困难，患者未重视，病情反复发作，四天前开始出现右侧胸痛，与呼吸及咳嗽相关，屏气时无疼，偶有咳嗽，无明显咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽粉红色泡沫痰，患者于2015-08-24日到桥林社区卫生服务中心就诊，查全胸片示两肺门见散在软组织阴影，建议患者行CT进一步检查，行胸部CT示右肺中叶少许炎症，泡性肺气肿，动脉粥样硬化，肝脏多发囊肿？查心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞，ST-T改变，Q-T间期延长。既往有“脑梗塞”病史。入院查体：T：36.8℃，P：69次/分，R：19次/分，BP：150/80 mmHg，神志清楚，查体合作，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，肝-颈静脉回流征（-），胸廓对称，两肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿性啰音；心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，莫非氏征（-），肝肾区叩击痛（-），移动性浊音（-），四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，两侧巴氏征（-），双下肢无水肿。辅助检查：（2015-08-25，我院）：胸部CT示右肺中叶少许炎症，泡性肺气肿，动脉粥样硬化，肝脏多发囊肿？查心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞，ST-T改变，Q-T间期延长.入院后完善相关检查：尿液分析示正常，肝功能示基本正常，血脂全套组套：低密度脂蛋白:1.89 mmol/L载脂蛋白-B:0.57 g/L脂蛋白a:449 mg/L血清肌钙蛋白Ⅰ测定：肌钙蛋白:0.03 ng/mL血细胞分析+C反应蛋白组套：红细胞计数:2.69×1012/L血红蛋白:88.9 g/L红细胞压积:26.49%，复查肾功能，电解质，心肌酶示正常，肌钙蛋白正常。心脏彩超示左心增大。心包局限性积液（少量）。二尖瓣关闭不全（重度）。三尖瓣关闭不全（轻度）。主动脉瓣退行性病变伴关闭不全（中度）。心功能不全。目前诊断为：（1）冠状脉粥样硬化性心脏病；（2）肺部感染。8-31行CAG手术，9-2晚上出现右侧肱动脉穿刺处有血肿、水肿，予以间断加压包扎，9-4B超提示：考虑右上肢肱动静脉瘘形成。右上肢肱静脉中下段不完全性血栓形成。9-5血肿消退，患者出现右手桡侧三指麻木。9-6血管B超提示：考虑右上肢下段肱动静脉瘘形成。右上肢肱静脉下段血栓形成。9-7请鼓楼血管外科会诊，局部有压痛，未闻及猫喘样连续性血管杂音，建议硫酸镁湿敷，迈之灵1粒bid，考虑血肿压迫神经损伤。9-10B超提示：右上肢下段静脉（原肱动静脉瘘处及近端静脉）内血栓形成。患者现仍有右手桡侧三指麻木，屈曲障碍，请各科会诊，指导下一步治疗方案。

医生会诊意见：患者CAG术后，出现血肿，右侧肱动脉穿刺处疼痛不适，考虑桡神经和正中神经的不全受损。

临床药师会诊建议：患者有冠心病，口服塞来昔布有可能导致的心脑血管意外事件，药师建议停用，改用布洛芬缓释胶囊止痛，使用不要超过5天，并给予甲钴胺片口服营养神经治疗。血肿部位可加喜辽妥软膏外用，配合物理治疗，同时管理好血压。

会诊后追踪：临床药师建议被采纳，并注意到止痛药的选择问题。患者配合物理治疗一周后功能恢复，嘱加强功能锻炼，定期复诊出院。

4 体 会

（1）会诊中要注意分析和总结各科医生的诊疗分析，掌握实验室检查重要数据的临床意义。医生会诊给出明确诊疗方案后，临床药师要关注患者治疗的全过程，也就是做好会诊后追踪，了解会诊后患者治疗情况[2]。

（2）药师参与会诊并和临床医生共同制定药物治疗方案已成为临床药学发展的新方向[3]。因此临床药师要锻炼基本功，参加医生的病历讨论，以丰富临床医学知识，积累更多的临床经验。这样才能将药学服务工作开展的更好。

以上为本人参与全院会诊的体会，不当之处望各位同行指正。

[1] 《抗菌药物指导原则》2015版围手术期抗菌药物预防用药.

[2] 李忠东,刘 敏,张福成.药师从事感染性疾病临床药学会诊的体会[J].药学服务与研究,2009,9(1):56.

[3] 任汉学.临床药师参与发热患者会诊1例[J].中国药房,2011,22(14):1344.