易误诊为脑血管疾病的外伤后继发良性阵发性位置性眩晕

李进让，邹世桢，田师宇

易误诊为脑血管疾病的外伤后继发良性阵发性位置性眩晕

李进让，邹世桢，田师宇

目的探讨外伤后继发良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positioning vertigo， BPPV)的临床特点,总结误诊原因及防范误诊措施。方法对2013年6月—2016年9月海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心收治的17例外伤后继发BPPV临床资料进行回顾性分析。结果17例平均年龄38.8岁，10例(58.82%)以头晕为主要症状，7例(41.18%)以眩晕为主要症状。12例(70.59%)外院首诊误诊，其中7例误诊为脑出血，5例误诊为后循环缺血，误诊平均时间12.75 d。入我院后结合病史，行位置试验于特定头位出现眩晕及特征性眼震，前庭功能检查示受累半规管功能异常，确诊外伤后继发BPPV。确诊后行手法复位等治疗，3周后头晕、眩晕症状消失，随访无复发。结论外伤后继发BPPV早期表现缺乏特异性，易误诊；详细问诊、仔细查体，除外常见脑血管疾病等其他眩晕疾病，及早行位置试验、前庭功能检查有助于确诊。

前庭疾病；眩晕；外伤；误诊；后循环缺血

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positioning vertigo， BPPV)是目前临床上最常见的外周性眩晕疾病[1]，主要临床特征是相对于重力方向头位发生变动后出现短暂发作性眩晕。目前BPPV尚无统一的分类标准，可按病因和受累半规管进行临床分类，按病因可分为特发性BPPV和继发性BPPV两大类[2-3]。外伤后继发BPPV诊断时因易受起病因素影响，早期诊断困难，漏误诊现象时有发生。海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心2013年6月—2016年9月收治外伤后继发BPPV 17例，首诊误诊为其他疾病12例，误诊率70.59%。本文回顾分析17例临床资料，目的在于提高临床医生对继发性BPPV的认识，减少误漏诊的发生。

1 临床资料

1.1一般资料 本组17例，男8例，女9例；年龄25～56岁，平均38.8岁。13例因头部外伤后起病，4例因交通事故伤后出现症状。发病至确诊时间为1～30 d，平均10.5 d。5例首诊我科，12例由外院转入。

1.2诊断依据 ①近期存在外伤史，且立即或短时间内出现眩晕或头晕症状；②存在相对于重力方向变动头位后出现反复发作的短暂眩晕或头晕病史，持续时间常≤1 min；③位置试验于特定头位出现眩晕及特征性眼震；④前庭功能检查示受累半规管功能异常；⑤CT或MRI影像学检查排除中枢性病变。

1.3临床表现 10例(58.82%)起病时以头晕为主要症状，7例(41.18%)以眩晕为主要症状。坐起或卧位翻身时出现明显的头晕或眩晕症状各5例，余7例无法明确指出处于何种位置时会出现头晕或眩晕症状。11例Dix-Hallpike试验出现旋转性眼震，其中左侧6例、右侧5例。5例滚转试验出现向地性眼震，其中左侧4例、右侧1例。1例Dix-Hallpike试验及滚转试验均出现特异性眼震，提示左水平及左后半规管受累。前庭功能检查示：2例患侧前庭功能减弱，15例前庭功能亢进并头位处于受累半规管平面时存在特异性眼震症状。2例纯音测听出现听力减退。

2 结果

2.1误诊误治情况 本组12例出现误诊，均为外院转入患者，其中7例误诊为脑出血，5例误诊为后循环缺血，按误诊疾病治疗后无缓解，遂来我科就诊。误诊时间4～30 d，平均12.75 d。

2.2确诊情况 17例就诊我院后，均详细询问病史，行位置试验、前庭功能检查、纯音测听检查及必要的影像学检查，综合分析病史和检查结果，确诊为外伤后继发BPPV，其中11例为单侧后半规管BPPV(左侧6例、右侧5例)，5例为单侧水平半规管BPPV(左侧4例、右侧1例)，1例为多半规管BPPV(左水平及左后半规管受累)。

2.3治疗及预后 确诊后根据患者受累半规管的类型行耳石手法复位治疗，11例单侧后半规管BPPV采用Epley复位法或李氏复位法进行复位治疗[4-5]；5例单侧水平半规管BPPV采用Barbecue复位或李氏复位法进行复位治疗；1例多半规管BPPV采用Epley复位法联合Barbecue复位法进行复位治疗。同时根据患者复位治疗后情况，给予药物治疗或前庭功能康复锻炼。16例于治疗后1周内症状消失，1例明显好转，3周后症状完全消失。随访均无复发。

3 讨论

3.1疾病概述 BPPV为发病率最高的外周性前庭功能障碍疾病，于1921年首次被Barany报道，1952年由Dix利用位置试验首次进行了疾病诊断[6]，1992年Epley提出了BPPV的手法治疗方法[7]。BPPV占前庭性眩晕疾病的20%～30%，患者男女比例为1︰1.5～1︰2.0[8]，常于40岁后发病，发病率随年龄增长呈逐步上升趋势[9]。虽然对此病的探索已近百年，但是至今发病机制仍不明确，目前主要有Hall提出的管石症[10]和Schuknecht提出的嵴帽结石症[11]两种学说。而外伤是引起继发性BPPV的重要原因，其发病机制可能是椭圆囊的耳石膜因受到强烈的加速度刺激后，引起耳石脱落并进入半规管，之后耳石于半规管内运动而引起眩晕[12]。

3.2鉴别诊断 本组首诊误诊率为70.59%，提示临床有必要提高对外伤后继发BPPV的认识，并做好与脑血管病及其他眩晕常见疾病的鉴别诊断。

3.2.1后循环缺血：①以头晕或眩晕为唯一表现的急性后循环缺血很少见，多伴有头痛、麻木、乏力、复视、构音障碍、视野缺损及躯体共济失调等症状；②症状持续时间不定，可出现病情反复；③CT、MRI等影像学检查可发现缺血病灶及血管病变[13]。

3.2.2脑出血：①可出现意识障碍，主要表现为嗜睡或昏迷，程度与脑部出血部位、出血量及出血速度有关；②可出现眩晕及呕吐症状，主要与颅内压升高和脑膜受到激惹有关；③可出现运动共济失调，步态不稳，言语障碍，凝视麻痹及肢体偏瘫等症状；④CT检查可清楚显示出血部位、出血量及血肿侵及部位，动态CT检查可评价出血进展情况。

3.2.3前庭神经炎：①起病前多伴有上呼吸道感染的前驱症状，不会因外伤起病；②运动过程中可出现振动幻视现象，患者视物出现沿眼震快相方向的旋转；③视频头脉冲试验可出现指向患侧的自发性眼震；④前庭双温试验会出现前庭功能不对称的异常结果[14]。

3.2.4中耳疾病继发眩晕：①中耳疾病继发的眩晕多与炎症存在时间上的相关性；②眩晕发作无明显规律性，程度较轻；③对于中耳及乳突病变继发的眩晕患者，可利用颞骨CT检查确诊。

3.2.5前半规管裂综合征：①通常发生于外伤后，可存在听力进行性下降或外伤后突发性耳聋；②强声刺激、中耳或颅内压力变化时可出现眩晕及垂直扭转型眼震；③前庭诱发肌源性电位检查可出现低反应阈值、高振幅的现象，而音叉试验可出现Rinne试验阴性、Weber试验偏患侧的结果；④高分辨率CT或MRI检查可显示前半规管骨裂[15]。

3.3误诊原因

3.3.1易被外伤病因掩盖：外伤后继发BPPV多因头部受击打或车祸后起病，因外伤多会对患者产生严重的后果，甚至危及生命安全，所以多数情况下接诊医生首先会考虑脑部病变、神经损伤及颈椎疾病，不会首先考虑到症状是由BPPV引起。

3.3.2急性期症状不典型：外伤后继发BPPV初期临床症状较复杂，不仅存在眩晕症状，而且还存在头晕、疼痛等其他症状，患者可能无法准确描述自己的主观感受。同时BPPV具有自愈性，随着急性期症状的缓解，眩晕症状可能也会出现缓解，此时临床医师可能认为前期对症治疗有效，导致误诊误治。

3.3.3对BPPV认识不足：外伤后继发BPPV患者多以眩晕、头晕为主要症状首诊于急诊科，本组12例误诊多发生在二级或三级综合性医院急诊科。而除神经内科及耳鼻咽喉头颈外科医师外，其他科室医师对此病认知不足，是导致误诊误治的原因之一[16]。

3.3.4过度依赖影像学检查：对于外伤后出现眩晕、头晕及头痛的患者，诊疗过程中接诊医生过度依赖头颅CT、MRI等影像学检查，而忽略了对患者的基本查体及行位置试验等检查，导致误诊。

3.4防范误诊措施 临床工作中，接诊头部外伤或车祸后短时间内发生眩晕和头晕的患者时，需对患者进行详细的问诊及查体。首先，对可能存在危及生命的急重症(如心脑血管意外、颈椎损伤等)患者进行必要的问诊、查体及影像学检查，保证患者的生命安全；其次，患者确认无急重症，或按其他疾病治疗无效时，需要询问患者是否存在与头位变化相关的眩晕，要考虑到BPPV的可能；最后，对于无急重症及无法准确描述眩晕情况的患者，在进行查体及影像学检查的同时，也要及时行位置试验，条件允许时可先试行手法复位治疗。虽BPPV患者主要发生于中老年女性，但从本组患者中可发现，因外伤起病者不存在男女差异，且以年轻人居多，所以在接诊过程中不能因患者的性别及年龄与BPPV的好发性别及年龄不相符而忽略了此病的诊断[17]。

综上，BPPV是一种常见的周围性眩晕疾病，早期行位置试验有助于诊断，明确诊断后给予耳石手法复位治疗对缓解患者症状及疾病恢复有着重要的促进作用。而外伤后继发BPPV常因起病因素凶险，出于对患者生命安全的考虑，接诊医师诊疗思维主要集中于脑损伤及脑血管疾病，从而疏忽了对其他眩晕疾病的关注。扩展对外伤及车祸后眩晕患者的临床诊疗思维，同时完善眩晕疾病的问诊、查体及相关检查的流程化建设，提高临床医师对继发性BPPV的认识，这样才能在早期正确诊治患者，及时缓解患者症状，提高其生活质量，同时还可减少不必要的医疗支出及缩短诊疗时间。

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Post-traumaticBenignParoxysmalPositioningVertigoEasytobeMisdiagnosedasCerebrovascularDiseases

LI Jin-rang, ZOU Shi-zhen, TIAN Shi-yu

(Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Navy General Hospital, Beijing 100048， China)

ObjectiveTo investigate the clinic characteristics of post-traumatic benign paroxysmal positioning vertigo and find the causes of misdiagnosis and preventive measures.MethodsThe clinical data of 17 cases of post-traumatic benign paroxysmal positioning vertigo treated in the Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Navy General Hospital from June 2013 to September 2016 were retrospectively analyzed．ResultsThe average age of the patients was 38.8 years. Ten cases (58.82%) complained of dizziness and 7 cases (41.18%) complained of vertigo. Twelve cases (70.59%) were initially misdiagnosed. Five cases were misdiagnosed as posterior circulation ischemia. Seven cases were misdiagnosed as cerebral hemorrhagic stroke. The average period of misdiagnosis was 12.75 d. All of the 17 cases were confirmed by medical history, physical examinations, positioning test, CT and MRI, and were treated by manual repositioning maneuvers. The symptom of vertigo was disappeared in 3 weeks after repositioning maneuver in all of the cases.ConclusionThe post-traumatic benign paroxysmal positioning vertigo tends to be misdiagnosed in early stage for its lack of specificity. The post-traumatic benign paroxysmal positioning vertigo may be diagnosed through detailed inquiry, careful physical examination, positioning test and except other vertigo caused by cerebrovascular diseases.

Vestibular diseases； Vertigo； Trauma； Misdiagnosis； Posterior circulation ischemia

军队后勤科研基金资助项目(BWS14J***)

100048 北京，海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心

R764.34

A

1002-3429(2017)10-0007-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.003

2017-05-24 修回时间：2017-08-02)