以胸腔积液为首发症状的卵巢癌多发转移一例

杨 华，陈建华

以胸腔积液为首发症状的卵巢癌多发转移一例

杨 华，陈建华

目的加强对卵巢癌不典型特征的认识，提高诊断率。方法回顾性分析以胸腔积液为首发症状的卵巢癌多发转移1例的临床资料。结果患者因胸闷、咳嗽、气促、左胸痛就诊，外院诊断为恶性胸腔积液查因转我院，胸腔积液中找到腺癌细胞，查癌抗原(CA)125及CA15-3升高，影像学检查未见卵巢异常，建议行胸膜活检，但患者拒绝，遂予化疗，病情一度好转。2个月后病情恶化，影像学检查发现卵巢病变，行手术治疗，术后病理检查诊断为卵巢中低分化乳头状腺癌(浆液性)伴多发转移。术后5个月患者死亡。结论对于中老年女性，以双侧胸腔积液为首发症状伴CA125升高者，应高度警惕卵巢癌的可能；及早行CA125联合人类附睾蛋白4检测，必要时行胸膜活检有助于确诊。

卵巢肿瘤；胸腔积液,恶性；误诊

卵巢癌是女性常见的恶性肿瘤，大多数发现时已属晚期。卵巢癌早期症状主要为下腹部不适或一侧下腹有坠疼感，后期下腹部可触及肿块，或伴发腹腔积液产生腹胀感，胸膜转移出现胸腔积液等。但是以胸膜转移产生胸腔积液为首发表现，且无腹腔积液等其他体征的临床病例较少，常被误诊。我院近期收治1例以胸腔积液为首发症状的卵巢癌多发转移患者，延误诊治半年余，现报告如下。

1 病例资料

女，44岁。因胸闷，咳嗽，气促20余日，左胸痛10 d首次入住我院。患者20余日前无明显诱因出现胸闷、咳嗽、气促，1周后在外院呼吸科住院治疗，行胸部CT检查示：双侧胸腔积液并左下肺限制性肺不张，心包稍厚；查结核抗体阴性，胸腔积液中找到癌细胞。诊断:恶性胸腔积液查因。3次抽胸腔积液，每次量约600 ml，淡红色，但胸腔积液增长过快，为进一步明确诊断转我院。查体：全身浅表淋巴结未触及增大，左下肺叩诊浊音，右肺叩诊清音；左下肺呼吸音减低，右肺呼吸音清。以恶性胸腔积液查因收入院，留置胸腔引流管，抽取淡红色胸腔积液送检找到腺癌细胞。因原发灶不明，行正电子发射型计算机断层扫描(PET-CT)示：左腋窝淋巴结增生；双侧胸腔中等量积液并双下肺及右中肺局部外压性收缩。查癌抗原(CA)125 562 U/ml,CA15-3 175 kU/L。盆腔B超示：子宫内多个小低回声结节，考虑子宫肌瘤可能性大；宫颈囊肿；盆腔双侧附件区未见明显肿块。请妇瘤科会诊，妇科检查卵巢未触及异常，排除卵巢癌可能。建议患者行胸腔镜下胸膜活检术，但患者及家属拒绝，遂按胸膜转移性腺癌予GP方案(吉西他滨+顺铂)化疗4个周期，同时胸腔内局部注入博来霉素、甲氨蝶呤。3个月后患者胸腔积液得到控制，肿瘤标志物改善，复查CT示：双侧胸腔积液较前减少，右中下肺及左肺舌叶炎性病变较前吸收，上腹部未见明显异常。因病情好转且化疗消化道反应较重，故改为培美曲塞二钠单药维持治疗4个周期。

2个月后患者因咳嗽，活动后气促症状较前加重，再次入我院。CT检查示：右侧胸腔积液较前增多并右下肺膨胀不全；左侧胸腔少量积液大致同前；左下肺炎性病变较前增多；少量腹腔积液；右侧内乳区小淋巴结。腹部B超示：双侧胸腔积液，腹腔积液。PET-CT检查示：盆腔内、宫旁两侧囊实性结节影，相应部位见异常放射性浓聚影，考虑卵巢癌可能性大；腹膜、网膜转移性病变；双侧胸腔积液；大量腹腔积液。查CA125 5799 U/ml。请妇瘤科会诊后转妇瘤科在全麻下行剖腹探查术+卵巢肿瘤细胞减灭术，并同时行全子宫及双附件切除+盆腔粘连、肠粘连松解+大网膜切除+肠修补+腹腔置管术。术后病理检查示：左卵巢、右附件中低分化乳头状腺癌(浆液性)；宫颈慢性炎伴鳞化及鳞状上皮轻度非典型增生，宫颈壁见癌栓及癌细胞累及；增生性子宫内膜，子宫体浆膜及肌层见癌细胞累及；子宫平滑肌瘤；肠壁结节，子宫直肠凹结节，直肠侧沟腹膜，膀胱壁结节，脾曲结节，降结肠沟腹膜，升结肠沟腹膜，大网膜均见癌细胞累及。术后切口愈合后出院，在当地医院行4周期多西他赛+奥沙利铂化疗。术后5个月随访，患者因电解质紊乱、大量腹腔积液、多器官功能衰竭死亡。

2 讨论

2.1临床特点 卵巢癌常见症状为下腹部不适及附件区包块，以恶性腹腔积液为首发症状者也较常见，但以胸腔积液为首发症状者少见[1]，且卵巢形态正常、腹腔未见明显阳性病变者非常少见，常被误诊。卵巢癌胸腔转移以浆液性癌多见，占82.4%，绝大部分伴有横隔转移。卵巢癌致双侧胸腔积液中癌细胞阳性率为90%，致单侧胸腔积液绝大多数为右侧(85.7%)，积液中瘤细胞阳性率仅有14.3%[2]。本例术后病理诊断为浆液性腺癌。

2.2诊断方法 卵巢癌的诊断方法包括有盆腔影像学检查及组织病理学检查。肿瘤标志物可作为早期发现、监测肿瘤发展及评估预后的参考指标，其中最常用的是CA125，但存在低敏感性和高假阳性等缺点。人类附睾蛋白4(HE4)是由Kirchhoff等在人附睾上皮细胞中发现，是由WFDC2基因转录翻译而来[3]。HE4是近来发现与卵巢癌密切相关的肿瘤标志物，与CA125联合检测能提高卵巢癌早期检出率[4]。费晓路等[5]报道Mesothelin联合CA125检测对卵巢正常大小癌综合征诊断有一定的临床意义。本例首次入院时CA125升高，曾考虑卵巢癌，后因PET-CT、盆腔B超、妇科检查均未发现卵巢异常，致误诊，若该患者首次入院即行HE4、Mesothelin等检测，临床医师可能会考虑卵巢癌的诊断。

2.3治疗及预后 卵巢癌胸膜转移已属晚期，以内科治疗为主，部分患者予肿瘤细胞减灭术。晚期卵巢癌新辅助化疗方案与常规术后辅助化疗方案基本相同，多采用以铂类为基础的联合化疗方案，常用方案为紫衫类加顺铂(或)卡铂[6]。卵巢癌具有较高的病死率，卵巢上皮癌5年存活率约为46%[7]。本例首次入院后按转移性腺癌给予4个周期的GP一线方案化疗，因此患者病情得到控制；但因化疗消化道反应重，在GP化疗后改用培美曲塞二钠治疗4个周期，而该方案对卵巢癌无效，因此患者出现病情进展。再次行PET-CT检查时，患者卵巢病变开始显现，予肿瘤细胞减灭术，后在当地医院予多西他赛+奥沙利铂4个周期化疗，但病情进展死亡。

2.4误诊原因分析 ①诊断思维狭隘：以胸腔积液为首发表现的卵巢癌临床少见，加之全身PET-CT提示卵巢未见异常，使临床医生诊断思维狭隘，忽略了正常大小卵巢癌的诊断。正常大小卵巢癌的临床特点：早期无症状，妇科及超声检查示双侧卵巢大小正常；中晚期表现为腹胀、腹痛、消瘦、乏力、腹部膨隆等[8]。②患者拒绝行胸膜活检：当恶性胸腔积液病因不明时，胸膜活检可提供组织病理学证据，有助于明确病因[9-10]。本例首次入院时胸腔积液细胞学检查找到腺癌细胞，但患者及其家属拒绝行胸腔镜下胸膜活检术，也是延误诊断的原因之一。③未全面考虑CA125升高的病因：患者首次入院时CA125已升高，但考虑到妇科炎症、胸膜炎性病变等均可导致CA125升高，故未进一步追踪卵巢癌的可能，导致误诊。

2.5防范误诊误治 ①当恶性胸腔积液病因不明时，需积极寻找，必要时行胸膜活检明确其来源。赖燕芬等[11]报道1例以多浆膜腔积液为首发症状的卵巢癌患者，为寻找病因，在治疗过程中多次复查卵巢B超及行CA125检测，避免了误诊。对于拒绝行胸膜活检的患者及家属，应给予耐心的沟通，说明必要性，以免延误诊断。②对CA125升高伴胸腔积液者，应警惕正常大小卵巢癌的可能。

总之，以胸腔积液为首发症状的卵巢癌患者较少见，对于中老年女性、以双侧胸腔积液为首发症状伴CA125升高者，应高度警惕卵巢癌的可能，CA125联合HE4检测可提高诊断率，必要时需行胸膜活检及卵巢癌相关免疫组织化学染色[12]。

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410003 长沙，中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院 湖南省肿瘤医院胸内一科

R737.31

B

1002-3429(2017)10-0031-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.011

2017-04-13 修回时间：2017-07-28)