射频消融治疗临近特殊部位肝癌的并发症及预防

张俊超， 林 苏， 朱月永

(福建医科大学附属第一医院 肝病中心， 福州 350005)

射频消融治疗临近特殊部位肝癌的并发症及预防

张俊超， 林 苏， 朱月永

(福建医科大学附属第一医院 肝病中心， 福州 350005)

射频消融是治疗肝癌的重要方法之一，具有创伤小、操作简单、可重复治疗等优点。但是对于肝门静脉一、二级分支5 mm以内，肝静脉、下腔静脉主干旁，靠近胆囊、肠道5 mm以内或者肝包膜下、膈肌等特殊部位的肝癌，射频消融存在完全消融率低、局部复发率高以及严重并发症等问题。介绍了射频消融治疗靠近特殊部位肝癌的并发症及其预防。指出随着个体化、规范化的射频消融推广，这些“禁区”成为可能。

肝肿瘤； 导管消融术； 综述

射频消融(radiofrequency ablation，RFA)利用射频电极针产生射频波在小范围内产生高温，通过热效能使肿瘤凝固性坏死，具有有创伤小、并发症少、疗效肯定等优点，已广泛应用于肝癌的治疗。2015美国国立综合癌症网络指南[1]指出：直径≤5 cm的单发肿瘤或者最大直径≤3 cm的3个以内的多发结节，如无血管、胆管侵犯或远处转移，同时肝功能为Child-Pugh A或B级，RFA是除外科手术以外的最佳选择。然而，当肝癌靠近某些特殊部位时，如过分追求热凝范围，则并发症的发生率显著增高[2]。RFA治疗的特殊部位(也称高危部位)包括：肝门静脉一、二级分支5 mm以内；或者肝静脉、下腔静脉主干旁；靠近胆囊、肠道5 mm以内或者肝包膜下、膈肌。随着RFA在临床的广泛应用及适应证的扩大，相关并发症的报道也日益增多。本文就RFA治疗特殊部位肝癌的并发症及预防进行综述。

1 RFA治疗特殊部位肝癌的并发症及其防治措施

1.1 肝门区

1.1.1 血管旁 位于大血管旁(门静脉、下腔静脉、肝静脉)的肝癌进行RFA治疗，射频电流所产生的热量容易损伤血管内皮细胞，导致血小板凝聚，引起静脉血栓形成。这种内皮损伤的程度与血管直径密切相关。动物实验[3]发现，直径>4 mm的血管(门静脉和肝静脉)内皮损伤少见。为了防止血管内皮损伤，Huang等[4]提出射频针距离下腔静脉壁最好在2 mm以上。陈敏华[5]则认为应该采用平行血管的布针法，同时射频针距离大血管超过5 mm较为安全。

位于大血管旁的肝癌进行RFA治疗存在“热沉效应”。所谓“热沉效应”是指肿瘤组织被加热消融时，附近的血管内血流会起到传导热能的作用，使得肝癌射频消融的效果下降。由于“热沉效应”的存在，以及出于对安全考虑，在这些相对禁区的射频布针往往比较保守，从而导致温度达不到预期目标，肿瘤不能完全坏死。理论上通过阻断肝门血流联合RFA来减少“热沉效应”，可以提高肝癌RFA的成功率，但此法也增加了大血管损伤的风险[6-8]。Mulier等[9]认为对于靠近门静脉的肝癌,通过短暂(2～3 min)阻断肝门血流联合RFA，可以减少血管损伤。因此，治疗时不要追求一次将病灶完全毁损，可分2～3次完成。

由于肝静脉位于第二肝门区，解剖结构复杂，除了高温对血管的损伤外，穿刺针也容易对血管造成直接的机械损伤。尽管通过熟悉第二肝门区解剖结构、提高操作能力、找到合理穿刺和布针路径以及减少反复穿刺，能够减少并发症的发生，但是由于超声容易受到肋骨和胃肠道气体干扰，会影响对肿瘤及其与周围脏器关系的判断，可能会造成血管损伤。因此，有学者[10]建议尽可能在腹腔镜下或者CT引导下行RFA。

静脉血栓引起的后果与血栓的范围有关。节段性血栓形成多无临床症状或肝功能短暂轻微变化，血栓可自发再通，不需要处理。然而在患者肝脏储备功能低下时，如果合并广泛的血栓形成，可表现为腹痛、腹水，严重时可导致肝衰竭，引起死亡[9]。静脉血栓形成后，抗凝治疗是最主要的治疗方式，然而我国肝癌多合并肝硬化，而肝硬化一直被认为是一种出血性疾病，临床医师对抗凝治疗存在一定的顾虑。但是，最近研究[11-12]表明抗凝治疗并不增加其出血风险。María等[13]对肝硬化合并门静脉血栓患者抗凝治疗的安全性进行评价，其出血危险因素是血小板<50×109/L。但是对于高危部位的肝癌，RFA术后是否需要预防性抗凝治疗，发生血栓后抗凝治疗的时间窗、疗程以及血栓自发再通的预测等仍存在诸多问题，需要进一步研究。

1.1.2 胆管 对胆管附近的肝癌行RFA治疗，由于胆管内胆汁流动缓慢，无法产生类似血液流动的“热沉效应”，增加了胆管损伤的可能性。胆管损伤包括胆管狭窄、胆管出血、胆汁瘤等。Teratani等[2]研究发现胆管损伤的风险随肿瘤与门静脉主干、胆管之间的距离呈正相关。但目前国内外对于肝内胆管旁的肝癌行RFA的安全距离存在一定争议。刘念洲等[14]对犬肝内大胆管旁行RFA治疗的安全性进行评估，提示射频针尖距离肝内大胆管≥5 mm时有较好的安全性；而Pitton等[15]则认为距离肝内大胆管旁>10 mm更安全可靠；也有些学者甚至认为距主肝胆管15～20 mm以内的肝癌都不适宜采用RFA治疗[16]。

动物研究[17]发现，于RFA术中行顺行性冷盐水灌注对主胆管能起到稳定的冷却保护作用。部分学者[18-19]认为胆管内逆行冷盐水灌注也有助于减少胆道并发症，但是此法要求RFA术前行胆总管置管，增加手术风险；此外，对于RFA术中行冷盐水灌注的灌流液体的性状及流量控制，目前意见尚未统一。也有研究[20]报道内镜下行鼻胆管引流可以预防RFA术中对主胆管的热损伤。但是这种方法需要进行经内镜逆行胰胆管造影，有可能发生胰腺炎、食管出血和感染、食管穿孔甚至死亡等并发症。因此当胆道损伤风险较高时，应尽可能选择手术切除或肝血管栓塞介入治疗，或在腹腔镜超声引导下行RFA治疗。对于RFA治疗后出现胆管损伤，除左、右支主胆管损伤外，二级胆管及其以上胆管损伤多不影响患者生存时间；主胆管损伤引起胆红素显著升高者，则应及时行置管引流或用抗生素治疗，严重胆道狭窄者可通过支架置入重建胆道通畅。多数患者经积极处理后不影响预后，但也有死于肝衰竭的报道[21]。

胆管出血是肝癌RFA治疗少见的并发症，主要是肝内外血管和胆管的沟通发生异常，形成血管-胆管瘘，血液进入胆管后形成一系列表现。Goto等[22]研究发现肿瘤位置(肝S1段)是胆道出血的危险因素。无论出血量多少，胆道出血都可能引起明显的临床症状，可表现为梗阻性黄疸、急性胆管炎、肝衰竭等。因此一旦发生胆道出血，除了禁食、抑酸、生长抑素等内科治疗外，应该及时进行胆管引流，对于保守治疗无效者应考虑动脉栓塞治疗。

胆汁瘤是肝癌RFA治疗中一种少见的并发症。RFA温度损伤胆管周围毛细血管网，使胆管上皮损伤，导致胆汁漏出到肝脏组织内部，而后纤维组织包绕胆汁而成胆汁瘤。胆汁瘤发生具有延时性，大部分发生在术后1～2个月[23]。无症状的患者进行长期影像学随访，发现大部分可以自愈；有症状的在保守治疗后预后也较好[23]。但也有关于胆汁瘤导致胆道支气管漏形成的报道，多见于肝门部和膈肌附近的肝癌。大多数经过内窥镜括约肌切开术、胆道引流可以治愈，但是也有死亡病例报道[24-25]。因此，对于随访中不断增大的胆汁瘤，应该考虑及时引流，否则有形成胆道支气管漏的风险。

1.2 肝包膜 肝包膜下肝癌有丰富的动脉血供，但靠近包膜侧缺乏肝实质包绕，RFA术后容易出现肝包膜下出血、针道种植等。射频针穿入时，尽量从肿瘤侧旁经过部分正常肝组织后再进针，可以最大程度降低上述风险。同时退针过程中对针道进行常规的固化处理可以减少肿瘤种植机会[26]。此外，经肝动脉化疗栓塞联合CT引导下RFA治疗肝包膜下肝癌可能更加安全有效，因为经肝动脉化疗栓塞可以有效阻断肝包膜下丰富的动脉血供，减少肿瘤种植道转移、肿瘤破裂的风险[21,27]。

肝包膜下出血多为自限性，大多经保守治疗可以治愈，必要时行动脉栓塞或者手术治疗。而出现种植道转移则应视具体情况而定，选择手术、经肝动脉化疗栓塞、粒子植入术等方法。

1.3 重要脏器

1.3.1 胆囊 当肝癌靠近胆囊，RFA时热损伤胆囊壁，可出现胆囊壁增厚或反应性胆囊炎，患者可有短期腹痛和发热症状，部分呈自限性或者经保守治疗可恢复[21]。由于胆囊内液体可吸收RFA产生的热量，因此胆囊穿孔比较罕见。而术后一旦确诊胆汁性腹膜炎，应禁食、解痉、抗感染，或者腹腔穿刺引流，必要时外科手术治疗。为预防此类并发症发生，消融范围距离胆囊应在1 cm以上；若病灶紧贴胆囊，可给予局部注射生理盐水分开两者距离[28]。如行腹腔镜胆囊切除后再行RFA治疗，长期随访结局也较好[29]。

1.3.2 胸部 胸部并发症在RFA治疗肝癌中比较常见，临床多见血胸、气胸、胸腔积液等，也有膈疝、心包积液、积脓等报道。经胸途径穿刺和靠近膈肌的肝癌是上述并发症的危险因素[30]。血胸产生原因与以下因素相关：肝癌患者有肝硬化基础，凝血功能相对较差；使用较粗的射频电极；穿刺时损伤了肋间或者膈肌血管。胸腔积液和射频部位靠近胸膜而引起强烈的胸膜反应有关[21]。而气胸可能因穿刺时呼吸动度大，损伤肺组织而引起。少量气胸或积液时不需特殊处理，一般不会引起严重的后果。但如肺压缩超过1/3或呼吸困难明显者应立即穿刺排气或胸腔闭式引流，大部分情况通过保守治疗均能痊愈[31]。

邻近膈肌的肝癌容易受肺气体影响而显示不良，增加操作难度，故而增加并发症风险。肝圆顶区的包膜下病灶以及肝脓肿是膈肌损伤的危险因素[32]。轻度的膈肌灼伤，通过保守治疗就能得到缓解，但膈肌损伤也可能引起膈肌麻痹和膈疝等严重后果[21]。通过膈下注水的方法，不仅能保护膈肌避免热损伤，还能使邻近膈肌的肝癌显示得以改善，保证病灶得到完全灭活，因此被广泛使用[33]。但这种方法常常需要患者反复改变体位，同时需要有经验的超声科医生，此外反复定位穿刺增加了肿瘤细胞经注射生理盐水腹腔扩散的概率，因此有学者建议这种情况下选择腹腔镜下的RFA[34]。

心脏损伤较少见，主要包括心包积液、积脓和心包填塞。这些并发症可能和射频时高温对膈肌、心包的损伤有关。发生上述并发症后，通过经皮穿刺引流可能取得不错的治疗效果[35-36]，但是也有导致心包填塞死亡的病例报道[37]。为了避免上述并发症，当肝癌位于膈肌附近，RFA必须在腹腔镜协助下进行，或者通过气腹、人工腹水以减少对膈肌的损伤[36]。

1.3.3 肠道 肝癌距离肝包膜1 cm以内并邻近肠道者，由于结肠位置有相对固定、蠕动较弱、肠壁薄等特点，RFA时容易热损伤肠管壁，可导致肠穿孔；国外学者[21]报道肠道穿孔发生率为0.3%，大多可痊愈，但也有2例肠穿孔引起器官衰竭死亡的病例。术中准确布针，嘱患者反复腹式呼吸移动肠管以及术后延长禁食时间可以预防穿孔发生。此外，通过人工腹水辅助RFA能更有效保护邻近的器官，防止热损伤[38-39]。但是既往有腹部手术显示，腹腔脏器可能和肝脏有黏连时，人工腹水很难形成有效的“隔离墙”[40]。这种情况，应该尽可能采用腹腔镜下行RFA或者开腹手术，以对邻近器官进行隔离保护[10]。也有学者认为可以通过经肝动脉化疗栓塞术或局部放射性粒子植入术，减少消融范围从而预防此并发症[28]。

肠道热损伤存在一个延迟现象，具体表现为症状出现在术后1～2周[41]。因此，术后应该密切观察患者症状，怀疑有结肠穿孔可予禁食、抗感染、生长抑素等治疗，必要时外科手术治疗。

2 预后

肝癌行RFA相关的轻微并发症包括无症状的胸腔积液、胆汁瘤、肝静脉血栓形成等，一般预后良好，极少引起患者死亡[21]。严重并发症包括出血、胆管损伤、结肠穿孔、心包填塞、肝衰竭等，一旦出现，病死率可达0.1%～0.5%[42]。RFA适应证的把握、术中术后的严密观察处理及治疗者的经验积累应该有助于减少这类情况的发生。对严重并发症的尽可能早发现、早治疗也是一个非常重要的方面。

3 小结

总之，接近特殊部位的肝癌为经皮射频消融的相对禁忌证。为了减少并发症的发生，术前必须充分评估患者病情和影像学结果，选择适合患者的影像学引导方式以及制订完善的手术方案；治疗过程中不能因过分追求消融的彻底性，而忽视对血管、胆管、消化道等造成损伤的可能。此外提高操作者的经验和技能，对于减少并发症的发生也是至关重要的。

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引证本文：ZHANG JC, LIN S, ZHU YY. Complications of radiofrequency ablation for liver cancer in high-risk locations and their prevention[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 969-973. (in Chinese) 张俊超， 林苏， 朱月永. 射频消融治疗临近特殊部位肝癌的并发症及预防[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(5): 969-973.

(本文编辑：王亚南)

Complications of radiofrequency ablation for liver cancer in high-risk locations and their prevention

ZHANGJunchao,LINSu,ZHUYueyong.

(LiverDiseasesResearchCenter,TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350005,China)

Radiofrequency ablation (RFA) is one of the most important methods for the treatment of liver cancer and has the advantages of small trauma, simple operation, and repeatability. However, for tumors in high-risk locations within 5 mm of the first and second branches of the hepatic portal vein, near the hepatic vein, the inferior vena cava, or the gallbladder, within 5 mm of the intestinal tract, under the Glisson’s capsule, and in the diaphragm, RFA has the issues of a low complete ablation rate, a high local recurrence rate, and serious complications. This article introduces the complications of RFA for liver cancer in high-risk locations and their prevention and points out that with the promotion of individualized and standardized RFA, liver cancer in these high-risk locations is no longer a contradiction for RFA.

liver neoplasms； catheter ablation； review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.038

2016-12-09；

2017-02-04。

福建省科技厅引导性项目(2015Y0057)

张俊超(1990-)，男，主要从事肝癌研究。

朱月永，电子信箱：ezhu066@sina.com。

R735.7

A

1001-5256(2017)05-0969-05