急、慢性胆囊炎的中西医结合治疗进展

张静喆， 余 奎

(上海中医药大学附属龙华医院 外科， 上海 200032)

急、慢性胆囊炎的中西医结合治疗进展

张静喆， 余 奎

(上海中医药大学附属龙华医院 外科， 上海 200032)

急、慢性胆囊炎大多伴有胆结石，随着现代外科的迅速发展，尤其是以微创外科为代表的治疗理念、技术和方式的更新，手术是当前治疗这类疾病的主要方法。然而在疾病的不同时期、不同发病状态以及由于不同的个体因素等，手术治疗也存在局限性。作为此类疾病整体治疗体系中不可或缺的一部分，非手术治疗尤其是中西医结合非手术治疗，仍具有独特的优势和地位。围绕急、慢性胆囊炎治疗的历史沿革、热点、争议等问题，就发展中的中西医结合治疗理念、方法作一简要的梳理和归纳。

胆囊炎； 胆囊结石病； 中西医结合疗法

古埃及木乃伊和中国古代墓藏出土的尸体解剖中发现了胆囊结石，表明人类胆囊炎性疾病的历史最早可追溯至3500年前[1]。胆囊炎是一种外科常见病，包括急、慢性结石性胆囊炎及急、慢性非结石性胆囊炎，临床上以伴有胆结石的胆囊炎居多。现代流行病学调查[2-3]显示，大约10%～15%的美国成人患有胆囊结石，其中大部分是无症状的；不同人种和不同国家地区的人群，胆囊结石的发病率有很大差别。女性胆囊结石的发病率比男性要高2～3倍，但胆石病在新生儿和年幼的儿童中发病很罕见，随着年龄的增加，40岁以后的人群中，罹患胆石病的风险增加到4～10倍，由此可见胆囊炎的发病率之高。近年，围绕这类疾病的中西医结合治疗理念、技术和方法的更新、发展迅速，本文就该病的中西医治疗进展作一概要梳理。

1 胆囊炎外科治疗的演变

19世纪之前，针对急性胆囊炎发作采取的外科手术治疗主要是切开胆囊、取出嵌顿的结石和胆囊减压。直到1882年，由德国的Carl Langenbuch医生完成了世界上第1例剖腹胆囊切除手术，此后的100多年时间，剖腹胆囊切除术一直是急性胆囊炎外科治疗的首选方式。1987年法国里昂的妇科医师Mouret在治疗1例患有盆腔炎及胆囊结石的患者时，采用腹腔镜下分离盆腔黏连，并尝试在腔镜下进行了胆囊切除，从而开创了腹腔镜胆囊切除术的新纪元[4]；1988年Reddick和Olsen医生完成了美国的第1例腹腔镜胆囊切除术，并建立了如今所熟知的标准操作规范[5]。在微创理念的指导下，1990年，诞生了单孔操作的腹腔镜技术，还有采用2～3 mm大小切口的单孔操作的针式腹腔镜。

除以上几种腹腔镜微创手术方式以外，经自然腔道的腹腔镜技术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)也应运而生。1994年，Peter Wilk首先提出了NOTES的概念；2004年，约翰霍普金斯大学的Anthony Kalloo博士首次在动物研究中运用NOTES技术；2007年，Swanstrom博士和他的同事首次报道了临床上经胃腔下的胆囊切除术[6]。该手术方式的最大优点是体表没有创口。需要说明的是，虽然NOTES也是内镜手术，但对于其是否属于微创手术，学术界仍持有不小的争议。近年来，有学者提出“隐瘢痕手术”的概念，笔者认为将NOTES归入其中更为恰当。

腔镜手术发展的另一个技术是机器人手术，1999年Intuitive Surgical公司制造了世界上第一台机器人手术系统——达芬奇(Da Vinci)。但是鉴于机器人手术的昂贵费用、对技术的高要求，且安全性和预后与腹腔镜手术相比并无明显的优势[7]，因此，并未广泛开展。

国内于1991年由云南省曲靖地区第二人民医院的荀祖武医师完成了大陆首例腹腔镜胆囊切除术。如今，腹腔镜胆囊切除术在多数县级城市的医院都已普及，成为治疗胆囊炎、胆囊结石的外科首选手术方式。

2 外科治疗时机选择

关于胆囊炎急性发作时的外科手术时机，有两个明显不同的观点：一种是主张早期行胆囊切除手术，其目的是为了缩短总的住院时间、解除患者急性症状和防止胆囊炎症反复引起的再入院；另一种是主张行择期胆囊切除术，建议炎症发作时先行抗感染治疗，等待6～8周后再行手术治疗，其目的是让炎症消退，以减少炎症状态下手术所带来的损伤等并发症。后一种观点较为传统。然而，近年不断有高质量的随机对照临床研究[8]结果发表，提示急性胆囊炎发作早期行胆囊切除术是相对安全的，且具有降低患者费用和住院时间的优势，与此同时，Meta分析[9]的结果也提示，早期手术与择期手术相比，术后并发症并未增加。因此，2016年的世界急诊外科学会指南[10]中明确建议，对于发病10 d以内的急性胆囊炎，优先考虑行早期腹腔镜胆囊切除手术。

实际上在临床治疗中除了考虑疾病本身，多数情况下还需考虑患者的因素。日本一项最新的指南[11]中，对于无症状性胆囊结石，糖尿病、儿童和有器官移植史的患者并不推荐行手术治疗。在高龄人群中，对于急性胆囊炎是早期手术还是择期手术仍有争议。在Kirshtein等[12]进行的一项回顾性队列研究中， 75岁以上人群与75岁以下人群相比，术后的病死率(4.8% vs 0.5%)、平均住院日(3.9 d vs 2.8 d)均有较明显差异。另一项较近的研究[13]则提示，80岁以上人群的麻醉风险要显著高于年龄较小的人群。而一项根据美国德克萨斯州某一下辖城市的医保理赔系统中的数据研究[14]结果显示，初期行保守治疗的胆囊炎患者因该病而再入院的比例达到38%，相对而言，早期行手术治疗的患者因该病再入院的比例仅为4.4%。

3 “保胆”与“切胆”手术之争

对于结石性胆囊炎的手术治疗，主张行胆囊切除手术，其理论来源于德国的Langenbuch教授。1882年，他发现当时流行的胆囊造瘘治疗胆囊结石合并胆囊炎的方式并不可靠，术后结石复发率极高(>90%)，因此提出“胆囊存在，胆囊结石就会一直产生”，即著名的“温床学说”。随着外科微创技术的进步，胆囊切除的手段越来越先进，胆管损伤等并发症也大大降低，因此，胆囊切除成为胆囊结石、胆囊炎治疗的金标准，持续至今已逾130年。

1985年，Akiyama等提出了一种全新的胆囊结石外科治疗方式——保留胆囊的胆囊结石取出术，该手术的优点是可以避免手术所致的胆道损伤、术后并发症以及胆囊切除术后增加的肠癌发病风险。但在其后的一项10年随访的研究中，发现保胆取石术后结石的复发率达到30%～40%[15]，这直接限制了该手术方式的应用。但以北京大学第一医院张宝善教授[16]为首的一批国内学者在2000年以后又重新提倡应用该手术，与此同时，国内同行在“保胆”与“切胆”的问题上产生了极大的分歧，在学术上甚至产生了针锋相对的大讨论[17]。

不可否认，现代外科脏器保护理念、科技高速发展带来疾病的早期检出以及手术器械的不断改良，推动了“保胆”手术的再度兴起。近年来，“保胆”学派在严格选择手术对象(如剔除泥沙样结石、胆囊壁厚度>5 mm)、控制易复发因素(如控制胆囊收缩功能等)的基础上，术后3年的复发率可以控制在7%以内，术后8～12年的复发率可以控制在5%～12%[18]。另外，在联合利胆溶石类药物(如牛磺熊去氧胆酸)或中医药治疗后，保胆取石术后的结石复发率有望降至更低[19]。在近年越来越重视脏器功能的理念主导下，如果“保胆”取石可以达到较低的复发率，那将可能开创一个新的时代。

4 抗感染治疗

慢性胆囊炎大多为胆囊内存在的理化改变和机械刺激所造成的炎症，故而不主张常规使用抗感染药物。但急性胆囊炎多存在细菌感染，需要合理使用抗感染药物。国内资料[20]显示，胆道系统感染的致病菌中，约2/3为革兰阴性菌，其中最主要的当属大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌。而革兰阳性菌中，以粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌为主。部分患者还会合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。对于轻度的急性胆囊炎，可口服抗菌药物，或者无需服用抗菌药物治疗。对于需抗菌治疗的患者，推荐第一代或二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物。对中度感染的患者，在无胆汁细菌培养的情况下，根据经验用药，首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂或第二代头孢菌素、氧头孢烯类药物[21]。若感染较重，则可升级为第三代、四代头孢菌素、单环类药物，甚至碳青霉烯类药物，但最重要的还是依据细菌培养及药敏试验结果来针对性地选择药物。

一项在法国的17个医疗机构开展的多中心随机对照研究[22]显示，对于轻度急性胆囊炎患者，若行胆囊切除手术，术后不使用抗生素并不会增加感染的风险，但此方面的研究仍不多。

5 评价结石性胆囊炎的碎、溶、排石疗法

对于无症状性胆囊结石患者，非手术治疗的意愿一般较强烈。口服药物溶石治疗只适应于胆囊收缩功能正常且结石X射线显影阴性的患者。有研究[23]显示，联合应用熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸口服6个月，对于胆结石直径15 mm以下的患者，溶石率可达52%～62.8%；而单用熊去氧胆酸口服的溶石率为24%～38%，由于鹅去氧胆酸可引起明显的腹泻，故限制了其临床使用。虽然单独应用熊去氧胆酸的溶石率不高，但因其兼有改善胆囊收缩功能、缓解胆绞痛的作用且副作用较低，因此接受度较高。然而应用溶石疗法后的复发率较高，有研究[24]提示溶石成功后12年的复发率可达61%。但这些证据都较陈旧，尚缺乏较新的研究证据。

体外震波碎石疗法(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)曾一度流行并应用于胆囊结石的治疗，其应用范围与口服溶石治疗相同。有研究[25]提示，ESWL术后1年，胆结石的清除率为60%～90%，而术后10年的结石复发率达到54%～60%；行ESWL后配合熊去氧胆酸治疗可以降低胆结石的复发率，但仍有近36%的患者在ESWL后再次行胆囊切除[26]。20世纪90年代分别有一项关于ESWL治疗症状性胆囊结石的Meta分析和随机对照临床研究[27-28]，两项研究均比较了ESWL与腹腔镜胆囊切除术的治疗费用，其中Meta分析认为ESWL的费用相对较低，而随机对照临床研究则认为两者费用相当；两项研究都一致认为ESWL后续的药物治疗费用会较高。然而，近10年来的国内外大型文献数据库中关于ESWL治疗胆囊结石的文献已绝迹，同样在国内ESWL也已基本退出临床。

曾经流行过的排石疗法经实践证明存在诸多风险，尤其是胆囊管管径细长又扭曲，极易形成结石嵌顿而引起急性感染，并且又有诱发胆源性急性胰腺炎之虞。因此即使对于胆囊收缩功能良好的泥沙样结石患者，也要慎之又慎。

6 中医药治疗

胆汁的致石性理化刺激、胆汁淤滞、胆囊功能异常被认为是慢性胆囊炎最主要并且是相互影响的致病因素；而急性胆囊炎更多的还有细菌感染以及血供障碍等致病因素参与。长期的临床实践已经证明，应用具有疏肝理气、通下利胆、清热解毒、活血化瘀等作用的中药对急、慢性胆囊炎均具有治疗作用，尤其对慢性胆囊炎，中医药更具疗效和特色。

如前所述，急性胆囊炎合理选择外科手术或抗感染治疗极为重要。但无论手术与否，近年的临床和实验研究已证明，中医药在胆囊炎急性期的综合治疗(包括围手术处理)中能够发挥重要作用。针对现代外科认识的全身炎症反应、免疫失衡、肠屏障功能障碍等环节，不少种类的中药及中成药在减轻炎症反应、降低胆道手术并发症、加速康复等方面均显示出优于单独西药治疗的效果。现代中药药理学研究表明，大黄素可抑制NF-κB和P38的活性，从而减少IL-6、IL-8和TNFα等炎症介质的表达[29]；柴胡皂苷可抑制NOD2介导的NF-κB通路，从而减轻炎症介质的释放，达到抗炎作用[30]；以大黄、柴胡为主要成分的中药复方诸如大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤[31]等都取得了显著的临床疗效。

对于慢性胆囊炎，具有疏肝清热通腑作用的中成药胆宁片、金胆片、消炎利胆片等，在减少发作、减轻症状、改善生活质量等方面均取得了较好的临床疗效，与同类公认的具有抗炎、利胆等作用的西药相比，显示出中药治病独特的综合优势。其中，中药胆宁片通过较为系列和完整的基础与临床研究，明确了其在改善胆囊收缩功能、改善胆汁热力学平衡、调节胆汁成分、缓解肝脂肪变性[32]等方面的作用机制，得到了学术界的广泛认同，探索出“保胆取石加中药预防结石复发”的新模式[19]，该模式为胆道疾病的中西医结合治疗提供了一种新的思路，某种程度上可以称为真正意义上的中西医结合。

此外，针灸对于改善胆囊炎症引起的胆绞痛、嗳气、口苦等症状具有较好的疗效[33]，但是近年相关的机制性研究相对缺乏。

7 小结

对于慢性胆囊炎、胆囊结石患者的治疗原则，目前已经初步达成共识，那就是应按是否有症状、是否存在并发症而分别采取个体化治疗。治疗目标为控制症状，预防复发，防治并发症。一般首选内科治疗，但在内科治疗的基础上，如果出现以下症状和表现，则需考虑外科治疗：(1)疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者；(2)急性发作或出现诸如急性腹膜炎、急性胆囊穿孔、重症急性胰腺炎等并发症；(3)胆囊壁逐渐增厚达4 mm及以上；(4)胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能减退或障碍；(5)胆囊壁呈陶瓷样改变[34]。

在现代医学理念的影响下，胆囊炎的治疗已不是单纯的非手术或手术治疗，也不是单纯的中医或西医治疗，在治疗疾病的同时，越来越多的治疗手段都在考虑如何让患者获得最大受益，这也是中西医结合治疗的精神所在。

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引证本文：ZHANG JZ, YU K. Integrated traditional Chinese and Western medicine therapy for acute and chronic cholecystitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 838-842. (in Chinese) 张静喆， 余奎. 急、慢性胆囊炎的中西医结合治疗进展[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(5): 838-842.

(本文编辑：朱 晶)

Integrated traditional Chinese and Western medicine therapy for acute and chronic cholecystitis

ZHANGJingzhe,YUKui.

(DepartmentofSurgery,LonghuaHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,China)

Acute and chronic cholecystitis is often complicated by gallstones. With the rapid development of modern surgery, especially the renovation in surgical concepts, techniques, and methods represented by noninvasive surgery, surgery becomes the most important method for the treatment of such disease. However, surgical treatment is also limited by different disease stages, disease onset status, and individual factors. As an indispensible part of the whole treatment system for such disease, non-surgical treatments, especially integrated traditional Chinese and Western medicine therapy, still have unique advantages. This article briefly summarizes the history of the treatment of acute and chronic cholecystitis and related hot topics and controversies, as well as the concepts and methods of integrated traditional Chinese and Western medicine therapy.

cholecystitis； cholecystolithiasis； TCM WM therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.009

2017-03-07；

2017-03-22。

张静喆(1955-)，男，教授，主任医师，博士生导师，博士后合作导师，主要从事中西医结合防治肝胆胰疾病及围手术期处理的基础和临床研究。

R575.61； R657.41

A

1001-5256(2017)05-0838-05