异种脱细胞真皮基质在外伤性手指皮肤缺损修复中的应用

车 敏，李崇杰，王岩峰

异种脱细胞真皮基质在外伤性手指皮肤缺损修复中的应用

车 敏，李崇杰，王岩峰

目的探讨异种脱细胞真皮基质(acellular dermal matrices， ADM)在外伤性手指皮肤缺损修复中的临床应用效果。方法选取2014年1月—2016年10月我院收治的手外伤手指皮肤损伤32例共53指，均予异种ADM修复，观察皮片存活情况、弹性、瘢痕、感觉、主观满意度及运动效果。结果本组术后35指(66.04%)皮片红润，血运建立良好，且皮片外观平整，与正常连接处瘢痕呈平滑的条索状，无大块瘢痕形成，无瘙痒及水泡等异常反应，其中二点辨别觉5～12(8.42±3.52)mm；感觉功能恢复至S4为19指(54.29%)，S3为11指(31.43%)，S2为5指(14.29%)；运动疗效评定优22指(62.86%)，良12指(34.29%)，可1指(2.86%)。15指(28.30%)皮片部分覆盖组织，血运及肉芽组织生长良好，但因骨或肌腱不能完全覆盖，再次予自体植皮修复后痊愈。3指(5.66%)皮片苍白，软化失活，予再次植皮修复后痊愈。结论应用异种ADM修复手指皮肤缺损皮片存活率高，手指功能恢复良好。

指损伤；异种脱细胞真皮基质；皮肤，人工

手外伤除骨、肌腱及神经血管损伤外，常伴不同程度的皮肤缺损，其手指功能及外形改变对患者生活及心理均造成极大影响，故最大限度恢复手指外形及功能是治疗的主要目的[1]。显微外科技术的发展为手指外科修复带来了巨大的进步[2]，在皮肤缺损修复方面，以脱细胞真皮基质(acellular dermal matrices， ADM)为主的生物修补材料也取得了重大进展。ADM通过特殊处理方法，达到去除皮肤抗原及组织内细胞的目的，从而保留细胞外基质的一种生物材料，无刺激性、毒性及免疫原性[3]，但ADM在手指皮肤缺损修复方面的应用国内外研究较少。本研究探讨ADM在外伤性手指皮肤缺损修复中的临床应用，为治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月—2016年10月我院收治的手外伤手指皮肤损伤32例，均予异种ADM修复，其中男23例，女9例；年龄15～64岁，平均(31．57±24.39)岁；受伤原因为碾压伤12例，切割伤11例，撕脱伤5例，爆破伤4例；损伤手指共53根，分别为小指5指，环指9指，中指11指，拇指12指，示指16指；手指损伤部位为指端缺损19指，中远节同时缺损15指，指腹缺损10指，近中远节同时缺损9指；皮肤缺损面积1.15～3.8(2．69±1.52)cm2；受伤时间1～9 (4.62±3.71)h；手术方式为截指16指，断指再植21指，骨折内固定28指，血管(或)神经修复27指，肌腱修复31指。

1.2手术方法

1.2.1术中操作：本组均采用臂丛神经阻滞麻醉，使用气囊止血带，彻底清创，去除异物、污染组织及失活组织，修整骨折断端、肌腱、神经及血管，予截指、骨折固定、肌腱修复、血管吻合、神经吻合等处理。根据创面面积放大10%设计皮片，对异种ADM(江苏省优创生物医学科技有限公司，批号DC-ADM-h)进行修剪，将ADM覆盖并固定于创面并加压包扎，皮片下予负压引流。

1.2.2术后处理：术后予抗生素预防感染、解痉、活血及康复训练。术后7 d打开敷料，观察皮片存活情况，即皮片颜色、毛细血管充盈反应、血运、覆盖面积是否良好等。术后14 d对创面新鲜、肉芽组织生长良好但骨或肌腱外露者，在ADM真皮支架基础上予自体植皮再次修复创面；对创面覆盖且愈合良好，无骨或肌腱外露者，无须再次植皮；对皮片感染或失活者予清创、自体植皮修复创面。

1.3观察指标 术后随访6～12个月，观察皮片弹性、瘢痕、感觉、主观满意度及运动情况。感觉功能采用英国医学研究会感觉评定标准[4]进行评定。运动疗效评定采用中华医学会上肢功能评定适用标准[4]中的TAM法进行评定，以优、良、可、差表示。

2 结果

本组35指(66.04%)皮片红润，血运建立良好，达Ⅰ期愈合，不需进一步处理，且6～12个月后皮片外观平整，表面光滑，富有弹性，与正常连接处瘢痕呈平滑的条索状，无大块瘢痕形成，无瘙痒及水泡等异常反应，其中二点辨别觉5～12(8.42±3.52)mm；感觉功能恢复至S4为19指(54.29%)，S3为11指(31.43%)，S2为5指(14.29%)；运动疗效评定优22指(62.86%)，良12指(34.29%)，可1指(2.86%)。15指(28.30%)皮片部分覆盖组织，血运及肉芽组织生长良好，但因骨或肌腱不能完全覆盖，再次予自体植皮修复后痊愈。3指(5.66%)皮片苍白，软化失活，予再次植皮修复后痊愈。

3 讨论

手指外伤在骨折、肌腱、神经血管损伤的基础上多伴不同程度的皮肤缺损,且手指皮肤可延展性极差，缺乏足够的皮下组织，因此皮肤缺损多伴有骨、肌腱及神经血管的外露，其外形变化及功能减退或丧失给患者带来严重的身心打击，故恰当有效的修复方法是目前临床研究热点[5]。常用的修复方式包括植皮、皮瓣修复及异种ADM修复，而近期皮片坏死、远期瘢痕、色素沉着、感觉减退或丧失、手指功能恢复不良是不同修复方式面临的共同问题[6]。

真皮是创面愈合、保持弹性及外观恢复的基础，其含量不足时，成纤维细胞只能合成不成熟的基质，导致瘢痕组织生成，故真皮含量越高，越可诱导成纤维细胞和内皮细胞增生，减少瘢痕形成及挛缩，且瘢痕挛缩是肢体功能恢复欠佳及致残的主要因素[7]。瘢痕、色素沉着及肢体功能下降或丧失造成患者沉重的心理压力及工作能力下降。异体真皮基质是猪皮经病毒灭活、脱细胞及脱抗原等制备而成。ADM是以胶原蛋白为主要成分的真皮细胞外基质，为多孔的三维网状结构，生物相容性好，无抗原干扰，透水及透气性强[8]，直接参与并加速创面愈合[9]。采用异种ADM修复创面,避免了自体皮瓣移植创伤,且血管痉挛发生率低,可提供大面积植皮,为二期植皮提供了支架,减少了再植皮的供皮面积。

本研究结果显示，术后35指皮片红润，血运建立良好，且外观平整，表面光滑，富有弹性，与正常连接处瘢痕呈平滑的条索状，无大块瘢痕形成，无瘙痒及水泡等异常反应；感觉功能恢复至S4为19指，S3为11指，S2为5指；运动疗效评定优22指，良12指，可1指。与自体皮瓣移植相同，于ADM覆盖创面术后7 d进行创面活力判断，皮片色泽红润、弹性好、表面光滑、皮片下无积液及积血是皮片血供建立及活性良好的标志，而皮片苍白、无弹性、浑浊、皮下积液、皮下分离、有脓性分泌物、坏死是皮片失活的标志，需进一步清创及再次植皮[10]。本研究15指术后皮片部分覆盖组织，血运及肉芽组织生长良好，但因不能完全覆盖骨或肌腱，再次予自体植皮修复后痊愈；3指皮片苍白，软化失活，予再次植皮修复后痊愈。提示对于严重感染、坏死组织多及胶原过敏患者尽量避免使用ADM修复创面[11]。本研究结果显示，66.04%(35指)的患者获得一期修复，不需再次植皮；33.96%(18指)的患者皮下组织覆盖不完整，在ADM修复的基础上予二期自体植皮后痊愈，其一期ADM覆盖创面，构建组织基质，二期自体植皮减少了自体供皮面积，增加了组织弹性，改善了手指功能，提高了自体植皮的存活率[12]。

综上，应用异种ADM修复手指皮肤缺损创面皮片存活率高，手指功能恢复良好，临床可推广。

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110024 沈阳，沈阳医学院附属中心医院手外一科(车敏、李崇杰)；110024 沈阳，中国医科大学附属第一医院骨外科(王岩峰)

李崇杰，E-mail：121006222@qq.com

R681.7

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1002-3429(2017)12-0068-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.027

2017-07-04 修回时间：2017-08-15)