APACHEⅡ评分和血浆vWF诊断及评估急性呼吸窘迫综合征预后的临床价值

夏 蕾

APACHEⅡ评分和血浆vWF诊断及评估急性呼吸窘迫综合征预后的临床价值

夏 蕾

目的探讨急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分和血浆血管性血友病因子(vWF)在诊断急性呼吸窘迫综合征(ARDS)肺损伤程度及评估预后中的临床价值。方法选择我院2014年3月—2017年2月收治的ARDS 90例，根据预后分为存活组(n=60)与死亡组(30例)。比较两组在确诊为ARDS后第1天、第3天APACHEⅡ评分、vWF水平、肺损伤评分及氧合指数变化，分析APACHEⅡ评分、vWF与预后的相关性。结果与死亡组比较，存活组在确诊为ARDS后第1天及第3天vWF水平、APACHEⅡ评分及肺损伤评分均降低，氧合指数升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与确诊为ARSD后第1天比较，第3天两组vWF水平、APACHEⅡ评分均升高，但存活组第3天肺损伤评分降低，氧合指数升高，而死亡组肺损伤评分升高，氧合指数降低，差异有统计学意义(P<0.05)。在确诊为ARDS后第1天、第3天APACHEⅡ评分、vWF水平均与肺损伤评分呈正相关；确诊为ARDS后第1天vWF、APACHEⅡ评分的受试者工作特征(ROC)曲线下面积分别为0.91、0.87，第3天ROC曲线下面积分别为0.68、0.61。结论APACHEⅡ评分及vWF水平对ARDS早期肺损伤程度及预后评估具有较高的应用价值。

呼吸窘迫综合征，成人；肺损伤；预后

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)为临床常见急症，主要表现为肺泡上皮细胞及肺泡毛细血管内皮细胞受损，病死率达40%[1-2]，故其早期诊断对降低病死率及肺损伤程度具有重要意义[3-4]。急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)是重症监护室应用较广泛的评分系统之一，对于病情严重程度有一定的预测价值[5]。血浆血管性血友病因子(vWF)在动脉粥样硬化、急性冠状动脉综合征等疾病中异常增高[6]，反映内皮细胞功能。本研究探讨APACHEⅡ评分和血浆vWF水平在诊断ARDS肺损伤程度及评估预后的应用价值，为治疗及降低ARDS病死率及肺损伤严重程度提供依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取我院2014年3月—2017年2月收治的90例ARDS，其中男50例，女40例；年龄27～75(54.32±8.63)岁；合并糖尿病37例，高血压病30例，高血脂32例。纳入标准：所有患者均符合2011年柏林ARDS诊断标准[7]：①已知临床发病或呼吸道症状新发或加重后1周内；②X线或CT扫描提示双肺致密影，且胸腔积液、肺叶(肺)塌陷或结节不明确；③无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭，若不存在危险因素，则需行客观评估(如超声心动图)以排除流体静力型水肿；④氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)比值与呼气末正压(PEEP)或持续气道正压(CPAP)异常。排除标准：①年龄<18岁；②合并慢性肺部疾病者，如肺血管疾病、COPD等；③合并妊娠或多器官衰竭者。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者均自愿参加。

1.2方法

1.2.1一般资料收集：所有患者入院后均予吸氧、抗感染、休克及维持电解质平衡等对症支持治疗，记录患者的年龄、性别、生命体征等一般资料。

1.2.2检测指标：所有患者均在确诊为ARDS后第1天、第3天进行APACHEⅡ评分，并清晨空腹抽取静脉血5 ml，以2500 r/min的速度离心10 min，留取上清液，通过双抗体夹心法检测血浆vWF水平。

1.2.3肺损伤严重程度及氧合指数检测[8]：采用呼吸机对所有患者的潮气量、呼吸末正压、平均气道压、气道峰压、平台压进行监测，并在确诊为ARDS后第1天、第3天判断肺损伤严重程度及计算氧合指数。肺静态顺应性=(平台压-呼吸末正压)/潮气量，氧合指数=PaO2/FiO2。肺损伤评分=(胸部X线评分+呼吸末正压评分+肺顺应性评分+低氧血症评分)/4，评分越高，损伤越严重。

1.2.4预后评估：将患者入院诊断为ARDS作为研究起点，以康复出院或死亡为终点。根据存活情况分为存活组(n=60)和死亡组(n=30)。

2 结果

2.1一般资料比较 两组性别、年龄、呼吸、心率等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 急性呼吸窘迫综合征两组一般资料比较

2.2vWF、APACHEⅡ评分比较 与死亡组比较，存活组在确诊为ARDS后第1天及第3天vWF水平、APACHEⅡ评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与确诊为ARDS后第1天比较，第3天两组vWF水平、APACHEⅡ评分均升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3氧合指数、肺损伤评分比较 与死亡组比较，存活组在确诊为ARDS后第1天及第3天肺损伤评分降低，氧合指数升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与确诊为ARDS后第1天比较，第3天存活组肺损伤评分降低，氧合指数升高，而死亡组肺损伤评分升高，氧合指数降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 90例急性呼吸窘迫综合征两组vWF、APACHEⅡ评分比较

注：vWF指血管性血友病因子，APACHEⅡ指急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ

表3 90例急性呼吸窘迫综合征两组氧合指数、肺损伤评分比较

注：PaO2指氧分压，FiO2指吸入氧浓度

2.4APACHEⅡ评分、vWF和肺损伤评分相关性分析 Spearman相关性分析显示，在确诊为ARDS后第1天、第3天APACHEⅡ评分、vWF水平均与肺损伤评分呈正相关。

2.5APACHEⅡ评分、vWF评估预后价值分析 在确诊为ARDS后第1天，vWF的ROC曲线下面积为0.91，取截点值186.8，其敏感性为0.82，特异性为0.84；APACHEⅡ评分的ROC曲线下面积为0.87，取截点值28.6，其敏感性为0.86，特异性为0.75，见图1。在确诊为ARDS后第3天，vWF的ROC曲线下面积为0.68，取截点值204.4，其敏感性为0.78，特异性为0.76；APACHEⅡ评分的ROC曲线下面积为0.61，取截点值27.4，其敏感性为0.76，特异性为0.74，见图2。

图1急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ、血管性血友病因子在确诊为急性呼吸窘迫综合征第1天评估预后受试者工作特征曲线分析

图2急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ、血管性血友病因子在确诊为急性呼吸窘迫综合征第3天评估预后受试者工作特征曲线分析

3 讨论

ARDS是以肺部毛细血管弥漫性损伤为基础的疾病，表现为肺透明膜、肺水肿、肺不张等[9-10]，以顽固性低氧血症及进行性呼吸困难为主要临床症状[11-12]，多合并不同程度肺损伤，而急性肺损伤又可发展为ARDS，且起病急，病死率高，因此早期诊治对降低ARDS病死率有重要意义，故寻求一种有效判断预后的指标已成为临床关注的热点[13-15]。

vWF是血管内皮细胞生成的凝血因子，可促进血小板聚集，在血液循环中取代载脂蛋白的作用[16]。有研究报道，当血管内皮细胞受到不良刺激时vWF水平即升高[17]，而发生ARDS时，内皮细胞常处于受损状态[18]。ARDS早期可用血管内皮损伤程度反映肺损伤程度，而vWF水平则逐渐升高，一周左右逐渐下降[19-20]。本研究显示，存活组在确诊为ARDS后第1天及第3天vWF水平较死亡组降低，且两组在确诊为ARDS后第3天vWF水平较第1天升高，差异均有统计学意义，表明死亡组血管内皮损伤程度较严重，且vWF水平越高，预后越差。

APACHEⅡ评分是临床最多见的综合评分量表，其分值越高，表明病情越严重，预后越差[21]。相关文献报道，APACHEⅡ评分>25分时，其与重症肺炎患者的病死率密切相关[22]。本文结果显示，存活组在确诊为ARDS后第1天及第3天APACHEⅡ评分较死亡组降低，且两组在确诊为ARDS后第3天vWF水平、APACHEⅡ评分较第1天升高，表明APACHEⅡ评分与ARDS患者不良预后密切相关。

本研究显示，在确诊为ARDS后第1天、第3天APACHEⅡ评分、vWF水平均与肺损伤呈正相关，说明其可预测ARDS患者的肺损伤程度。在确诊为ARDS后第1天，vWF、APACHEⅡ评分的ROC曲线下面积分别为0.91、0.87；在确诊为ARDS后第3天，vWF、APACHEⅡ评分的ROC曲线下面积分别为0.68、0.61，表明早期检测vWF水平并进行APACHEⅡ评分对ARDS患者不良预后评估及早期肺损伤严重程度有较高的应用价值[23]。

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ValueofAPACHEⅡScoreandPlasmaVwfinEvaluationofPrognosisofPatientswithAcuteRespiratoryDistressSyndrome

XIA Lei
(Emergency Department, 85 Hospital of PLA, Shanghai 200050, China)

ObjectiveTo investigate acute physiology and chronic health evaluation system Ⅱ (APACHE Ⅱ) score and plasma von willebrand factor (vWF) in diagnosis of degree of lung injury and value in evaluation of prognosis of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS).MethodsA total of 90 ARDS patients admitted during March 2014 and February 2017 were divided into survival group (n=60) and death group (n=30) according to the prognosis. In two groups, APACHE Ⅱ scores, vWF levels, changes in lung injury score and oxygenation index on the 1std and 3rdd after confirming the diagnosis of ARDS were analyzed, and relations between APACHE Ⅱ score and vWF with prognosis were analyzed.ResultsCompared with those in death group, in survival group, vWF levels, APACHE Ⅱ scores and lung injury scores on the 1std and 3rdd after confirming the diagnosis of ARDS were significantly lower, while values of oxygenation indexes were significantly higher (P<0.05). Compared with those on the 1std and 3rdd after confirming the diagnosis of ARDS, vWF levels and APACHE Ⅱ scores were significantly higher, while lung injury score was significantly lower in survival group, and the score was significantly higher in death group (P<0.05). On the 1std and 3rdd after confirming the diagnosis of ARDS, APACHE Ⅱ scores and vWF levels were positively correlated with lung injury score. Areas under the receiver-operating characteristic (ROC) curve of vWF and APACHE Ⅱ score on the 1std after confirming the diagnosis of ARDS were 0.91 and 0.87, while areas under the ROC curve on the 3rdd after confirming the diagnosis of ARDS were 0.68 and 0.61 respectively.ConclusionAPACHE Ⅱ score and vWF level have application value in diagnosis of degree of lung injury and value in evaluation of prognosis of patients with ARDS.

Respiratory distress syndrome, adult; Lung injury; Prognosis

上海市卫生局科研课题计划项目(20110271)

200050 上海，解放军第八五医院急诊科

R563.8

A

1002-3429(2017)12-0079-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.031

2017-07-26 修回时间：2017-09-11)