以急性腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒32例误诊分析

喇 旭

·误诊误治与原因分析·

以急性腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒32例误诊分析

喇 旭

目的探讨以急性腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis， DKA)的误诊原因及防治措施。方法回顾性分析我院2006年9月—2017年3月收治的以急性腹痛为首发表现的32例DKA的临床资料。结果本组均以急性腹痛为首发症状，无糖尿病病史。误诊为肠梗阻12例，胃肠炎10例，阑尾炎8例，胰腺炎2例；误诊时间4 h～2 d；误诊科室为急诊科30例，内、外科各1例。均按误诊疾病予禁食、补液及抗感染等治疗，症状缓解不明显，后行血糖、尿糖等检查，确诊为2型糖尿病并DKA，予补液、补钾、胰岛素静脉泵入等治疗，31例好转出院，1例死于急性肾衰竭。结论以急性腹痛为首发表现的DKA临床易误诊，提高认识、注意鉴别诊断并及时行血糖、尿糖、尿酮等检查是避免或减少误诊的关键。

糖尿病酮症酸中毒；腹痛；误诊；肠梗阻；胃肠炎

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)是临床常见急症，也是严重的糖尿病并发症，具有发病急、病情进展快且危重的特点[1]。有文献报道DKA病死率为3.5%左右[2]。临床以腹痛为首发症状的DKA易误漏诊，且部分糖尿病患者一旦出现DKA，病情迅速恶化并危及生命，如不及时抢救可导致死亡[3]。我院2006年9月—2017年3月收治DKA 165例，其中32例(19.4%)以急性腹痛为首发表现，早期均误诊，现分析报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组男26例，女6例；年龄41～68岁，平均58.5岁；病程6 h～3 d；发病前有呼吸道感染25例，无明确诱因7例；合并冠状动脉粥样硬化性心脏病3例，高血压病、胆囊结石、慢性胃炎各2例，均无糖尿病病史。

1.2临床表现 本组均以急性腹痛为首发表现，伴腹部压痛及呕吐腹泻、低热各10例。31例嗜睡，其中9例呼出烂苹果味气体；1例意识模糊。咳嗽25例，血压低6例(88～73/56～50 mmHg)，血压测不出伴脉搏细速1例。

1.3医技检查 本组入院后均完善相关检查，2例因住院后首次随机血糖分别为11.2、11.6 mmol/L，考虑应激性血糖升高，住院23 h后再次复查随机血糖均>32.1 mmol/L。32例空腹血糖为34.6～55.1 mmol/L；尿糖(+++～++++)，尿酮(++++)；二氧化碳结合力9．6～19．8 mmol/L。11例血pH为6.13～7.21；10例血白细胞为(13．6～20．8)×109/L；6例血钾、血钠异常，分别为(3．1～3．4) mmol/L、(28．0～134．5) mmol/L；2例血淀粉酶为289～326 U/L；10例便白细胞( +～+ +)，红细胞(+～+ +)；1例血肌酐及尿素进行性升高，分别为16.8～41.6 mmol/L、316～813 μmol/L。本组均行腹部CT检查未见胰腺异常；12例行腹部立位X线检查示肠管内有气液平面；2例行腹部彩色多普勒超声检查示胰头显示不清。

1.4误诊情况 本组误诊为肠梗阻12例，胃肠炎10例，阑尾炎8例，胰腺炎2例；误诊时间4 h～2 d；误诊科室为急诊科30例，内、外科各1例。

1.5确诊、治疗及预后 32例在急诊科均未行血糖、尿糖、尿酮检查，按误诊疾病予禁食、补液及抗感染等治疗，症状缓解不明显。入院后立即完善检查，请内分泌科会诊，均确诊为2型糖尿病并DKA，并予对症治疗：①补液，原则为先快后慢、先盐后糖，当血糖<13．9 mmol/L时，补充葡萄糖时按比例加入适量胰岛素，同时观察血压变化、输液量及速度，开始1～2 h内输入0.9%氯化钠注射液1000～2000 ml，前4 h输入失水量1/3的液体。本组7例治疗前有低血压或休克，经快速补液不能有效升高血压，故输入胶体如聚明胶肽等。②小剂量胰岛素静脉泵入，控制每小时血糖下降速度为3．9～6．1 mmol/L。③适当补钾，见尿补钾。本组6例血钾低，每日补充氯化钾3～6 g，5 d后血钾恢复正常。④治疗发病诱因。本组25例发病前有呼吸道感染，予抗感染治疗后病情好转。

经上述治疗2～5 d后，本组血糖控制于4．9～7．1 mmol/L之间，尿糖及酮体转阴、酸中毒纠正后改为皮下注射胰岛素控制血糖。治疗7～14 d后，31例好转出院；1例治疗过程中出现少尿、无尿，血尿素及肌酐进行性升高，引发急性肾衰竭，抢救无效死亡。

2 讨论

2.1发病机制 国外报道DKA腹痛的发生率为32%左右[4]。DKA以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同导致的严重代谢紊乱综合征[5]。DKA腹痛的发生原因各文献报道不一，且无明确定论。国内学者认为DKA腹痛的发生与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱等因素有关[6]。国外研究显示急性腹痛可能与代谢性酸中毒有关[7]。

2.2发病诱因 临床DKA最常见的发病诱因为感染，占所有诱因的一半以上，包括呼吸道感染、泌尿系感染、消化系感染及皮肤感染等[8]。DKA患者易感染与机体抵抗力下降、血糖升高等密切相关[9]。

2.3诊断及治疗 早期诊断是决定DKA治疗成败的关键。临床遇及不明原因的恶心、呕吐、腹痛、休克、意识障碍的患者，尤其是呼吸有烂苹果味者，不论有无糖尿病病史，均应想到DKA可能，快速行血糖、尿糖、尿酮等检查以确诊或排除本病。若血糖>11 mmol/L伴酮尿和酮血症，血pH<7.3和(或)血碳酸氢根<15 mmol/L，要尽快补充血容量，改善失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。本组1例治疗过程中出现无尿，血尿素及肌酐进行性升高，予限制性补液、胰岛素降糖、头孢噻肟钠控制感染等治疗后病情仍进行性加重，因我院无法行血液透析，最终死于急性肾衰竭。

2.4误诊原因分析 ①对以急性腹痛为首发表现的DKA缺乏认识：我院医师对DKA导致的腹痛缺乏认知，尤其对无糖尿病病史的DKA缺乏了解。急性腹痛的发病原因复杂，常见于腹部疾病，也可见于胸部及全身疾病(如糖尿病)，初诊医师易将急性腹痛简单归为最常见腹腔疾病，如急性肠梗阻、急性阑尾炎等，忽略DKA的发生诱因。本组虽有肌紧张、腹部压痛，但无反跳痛，加之部分病例忽略了呼吸道感染病史、呼吸有烂苹果味致误诊。②未及时行血糖、尿酮等实验室检查，亦未动态监测血糖。本组初诊时均未行血糖、尿酮等检查，其中2例首次随机血糖结果稍高时考虑为应激性高血糖，但未动态监测血糖，导致长时间误诊，从而延误治疗，其中1例死亡，教训惨痛。

2.5防范措施 文献报道以急腹症为首发表现且病史不明确的糖尿病患者临床易误诊[10]，且DKA等全身性疾病为急性腹痛的发病原因之一[11]。文献报道部分DKA可出现腹痛，甚至因急性腹痛就诊[12]。提示临床应加强DKA相关知识的学习，接诊以急性腹痛为首发表现的患者要引起高度重视，尤其是诊断不明确时，要考虑到DKA可能，将血糖作为常规检测项目，必要时行血气分析及动态血糖监测，同时积极寻找和消除病因[13-18]，避免或减少误漏诊，争取早期诊断并治疗，降低病死率。

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MisdiagnosisAnalysisof32DiabeticKetoacidosisPatientswithAcuteAbdominalPainastheFirstManifestation

LA Xu
(The First Department of Surgery, People's Hospital of Jiuzhaigou County, Jiuzhaigou， Sichuang 623400， China)

ObjectiveTo investigate misdiagnosed causes and preventive measure of diabetic ketoacidosis (DKA) patients with acute abdominal pain as the first manifestation.MethodsClinical data of 32 DKA patients with acute abdominal pain as the first manifestation was retrospectively analyzed， who were admitted during Septemper 2006 and March 2017.ResultsAll patients were acute abdominal pain as the first symptom without diabetes history. There were 12 patients misdiagnosed as having intestinal obstruction, 10 patients misdiagnosed as having gastroenteritis, 8 patients misdiagnosed as having appendicitis and 2 patients misdiagnosed as having pancreatitis. The misdiagnosed time was 4 h-2 d. Misdiagnosis departments were 30 patients in emergency department， 1 in internal medicine department and 1 in surgery department. All patients

treatments such as fasting, fluid replacement and anti-infection according to misdiagnosed diseases, but symptoms were not relieved obviously. Type 2 diabetes mellitus combined with DKA was confirmed after checking blood glucose, urine glucose and so on. After treatments such as fluid replacement, kalium replacement and insulin venous pump injection, 31 patients were discharged after conditions were improved， and 1 patient died of acute renal failure.ConclusionDKA patients with acute abdominal pain as the first manifestation are easily misdiagnosed, so clinicians should improve understanding of DKA， and give examinations such as blood glucose, urine glucose and urine ketone in time in order to avoid misdiagnosis.

Diabetic ketoacidosis; Abdominal pain; Misdiagnosis; Intestinal obstruction; Gastroenteritis

6234000 四川 九寨沟，九寨沟县人民医院外一科

R587.22

A

1002-3429(2017)12-0032-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.014

2017-08-10 修回时间：2017-09-19)