自身免疫性疾病性冠状动脉病变的血管内成像表现及其应用价值

杨絮飞，谢洪智

（北京协和医院，北京100730）

自身免疫性疾病性冠状动脉病变的血管内成像表现及其应用价值

杨絮飞，谢洪智

（北京协和医院，北京100730）

许多自身免疫性疾病，诸如白塞病、川崎病、大动脉炎等，都可累及冠状动脉，表现为早发冠状动脉粥样硬化、冠状动脉炎和（或）冠状动脉瘤。虽然这种情况在临床的发病率较低，但一旦发生，都提示患者的预后不良。由于不同自身免疫性疾病累及冠状动脉的病理学基础和组织学特点都不尽相同，治疗策略也有差异，仅依靠冠状动脉造影结果很难为此类患者做出合适决策。IVUS和OCT在此类患者中的应用往往可以明确受累的冠状动脉局部病变的特点，对于原发病的诊断和治疗以及预后的判断意义重大。本综述通过回顾既往川崎病、Takayasu动脉炎、白塞氏病和系统性红斑狼疮中的相关报道和文献，探究了自身免疫病所致的冠状动脉病变在IVUS和OCT成像上各自的特点，分析二者在上述4种自身免疫性疾病中的应用价值。

冠状动脉疾病；血管内成像；自身免疫性疾病

血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）和光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）血管内成像技术，可以为行侵入性血管检查的患者提供冠状动脉的细节信息。IVUS可以显示管腔、内中膜、外模等正常生理结构及斑块、支架、新生内膜等特殊改变，分辨率在200 μm左右。OCT则利用光纤发射波长1.3 μm左右的近红外光源，生成冠状动脉二维截面图像和三维重建图像，其分辨率达到10～15μm，可清晰显示血管壁内、中、外膜三层结构，有较好的组织学相关性［1］。由于自身免疫病所致的冠状动脉病变发病率低，目前关于两种技术在其的应用报道较少。但IVUS和OCT在此类患者中的应用往往可以明确受累的冠状动脉局部病变的特点，对于原发病的诊断和治疗以及预后的判断意义重大。本综述通过回顾既往川崎病、Takayasu动脉炎、白塞氏病和系统性红斑狼疮中的相关报道和文献，探究了自身免疫病所致的冠状动脉病变在IVUS和OCT成像上各自的特点，分析二者在上述4种自身免疫性疾病中的应用价值。

1 川崎病累及冠状动脉时血管内超声与光学相干断层扫描的应用

川崎病是一种急性自限性血管炎，多见于儿童和青少年。冠状动脉瘤是川崎病最严重的并发症，通常超声心动图就可以发现。急性期约有30%～40%的患者可检出冠状动脉瘤，其中10%～20%的患者可持续存在1个月以上［2］。瘤体形态和大小可以随时间的发展变化，多数在急性症状产生后4周达到体积高峰，经15～20周后回缩到正常管腔大小，在晚期可引起狭窄，10～15年后的介入率为30%～40%［3-5］。

鉴于川崎病冠状动脉瘤形态复杂多变，在急性症状缓解后，冠状动脉也可能处于一个长期的慢性炎症状态，并可能引起迟发型缺血性改变，对出现临床症状的此类患者行IVUS及OCT以评估血管壁形态、瘤体尺寸很有必要。于冠状动脉瘤急性期明确瘤体的直径，不仅可反映当前病变严重程度，对预后与转归也有一定的提示作用。有研究表明，急性期冠状动脉瘤直径与迟发狭窄的发生率、瘤体内血栓形成及瘤体回缩相关，同时也可能影响内中膜增生的程度［6］。川崎病引起的冠状动脉狭窄常伴有严重钙化［7］，可能无法用球囊扩张等传统方式处理，此时需要IVUS来判断钙化的严重程度，以决定处理的策略。尤其当狭窄发生在冠状动脉瘤的部位时［8］；而OCT的分辨率更高，可进一步明确钙化斑块的具体部位及范围。在IVUS图像上，持续性和已回缩的冠状动脉瘤处的血管主要表现为内中膜显著增厚和内膜表面广泛的钙化形成，在部分造影正常的血管片段内也可见内中膜中等程度增厚［9］，在 Kilic［10］报道的 1 例患者中还可见脂质斑块形成于钙化的内膜下。OCT可清晰地分辨血管壁的三层结构，对多例患者行OCT均发现显著的内膜均匀或偏心性增厚，以偏心性居多，中膜结构呈现不同程度的破坏，内中膜厚度比显著升高［11-13］，这高度提示了IVUS上发现内中膜增厚事实上主要由内膜的增厚引起。除内中膜厚度改变外，病变部位在OCT中还可见增生内膜内新生血管、局部钙化灶和腔内白色血栓［11-13］，见图1。

图1 OCT显示增生内膜内新生血管、局部钙化灶和腔内白色血栓图像（A：内膜增厚；B：中膜破坏；C：钙化；D：新生血管；E：白色血栓［11］）

2 Takayasu动脉炎累及冠状动脉时光学相干断层扫描的应用

Takayasu动脉炎主要累及主动脉及其一级分支，多发生于40岁以下的年轻女性，其中9%～12%的患者中可见冠状动脉受累［14］，多在冠状动脉开口部位造成狭窄［15］。目前已知只有1篇在Takayasu冠状动脉炎中应用OCT的报道，为1例累及左前降支的女性患者，OCT上表现为多处内膜均匀增厚，中膜及内中膜分界模糊不清，管腔呈现边界规整的同心圆状狭窄［16］，见图2。此形态学特点也可见于Takayasu引起的锁骨下动脉和腋动脉炎，内中膜厚度可达0.75 mm［17］。Takayasu动脉炎尚无明确诊断标准，多为排除性诊断，其冠状动脉受累患者目前亦缺乏最佳治疗方案，有病例报道药物洗脱支架可以取得较好的疗效，但缺乏临床实验证实［18］。因此，血管内成像，尤其是OCT检查，可凭借其清晰的分辨率探寻更精确的Takayasu诊断证据，并有希望在研究其他冠状动脉炎患者治疗手段的临床研究的设计与实施中发挥重要作用。

图2 OTC显示冠状动脉内膜均匀增厚图像［16］

3 白塞氏病累及冠状动脉的血管内超声与光学相干断层扫描的应用

白塞氏病是一种较罕见的系统性血管炎，男性中发病率较高，可累及多个器官，其动脉受累以狭窄和动脉瘤为主要表现，其中冠状动脉瘤较罕见，仅见于不足0.5%的患者。继发于冠状动脉瘤的并发症包括破裂、夹层、血栓形成和慢性心肌缺血。白塞氏病所致的冠状动脉病变，即使在全身炎症指标正常的情况下亦可发生进展，表现为动脉瘤体的增大和动脉瘤近端严重的动脉粥样硬化性狭窄［19］。目前只有1篇将OCT应用于白塞氏病所致冠状动脉瘤评估的报道，该例报道指出对于白塞氏病患者植入支架后，容易进展为动脉瘤或者闭塞；甚至在介入的通路上（此例患者是桡动脉穿刺的局部）也会有动脉瘤形成。OCT检查提示狭窄局部表现为内膜均匀增厚，累及血管壁各层，部分区域还可见中膜结构消失，见图3；动脉瘤则表现为过度内皮化［20］。在另1例白塞氏病导致的快速进展的冠状动脉瘤中，IVUS被用于确认瘤体的存在与判断病变的性质［21］（详细描述OCT所见）。根据上述两例的经验，将OCT与IVUS技术应用于白塞氏病所致冠状动脉瘤和狭窄的检查，可在全身白塞氏病症状体征不明显时，早期发现病情的变化与进展，提示临床调整治疗方案。同时还可以了解病变及其邻近部位的管壁形态，有助于更准确地对预后做出判断。

4 系统性红斑狼疮累及冠状动脉的血管内超生虚拟组织学检查

系统性红斑狼疮（SLE）是一种多发于青年女性的、累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，常累及心血管系统，Urowitz等于1976年最早提出了系统性红斑狼疮疾病后期主要死于心脑血管病变。尸检发现，与年龄匹配的对照人群相比，16～37岁的系统性红斑狼疮患者中90%以上存在着严重的动脉粥样硬化，且近半数患者至少1支冠状动脉有＞75%的狭窄［22］。有文献报道，35～44岁的系统性红斑狼疮女性患者急性冠状动脉综合征的发生率比同年龄组正常女性高50倍。系统性红斑狼疮患者首次发生心肌梗死的平均年龄为49岁，较正常人群提前20年［23］。北京协和医院报道了全世界第1例系统性红斑狼疮累及冠状动脉的IVUS检查结果。该患者为青年女性，没有原发性高血压、糖尿病病史，无吸烟及冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）家族史，诊断系统性红斑狼疮1年后出现劳累后胸痛症状。心电图表现为Ⅱ，Ⅲ，aVF，Q波形成伴有ST-T改变。超声心动图显示左心室扩大伴射血分数下降。冠状动脉造影显示：三支病变，回旋支和右冠状动脉远端闭塞。前降支的IVUS-虚拟组织检查显示冠状动脉内存在弥漫性混合性斑块，斑块内主要是纤维组织，同时存在散在的伴有坏死、钙化病变的脂肪斑块（见图4）。作者认为对于系统性红斑狼疮患者特别是青年女性患者，冠状动脉受累的组织学基础并非传统的动脉粥样硬化性病变，冠状动脉血管炎导致的纤维化增生才是冠状动脉病变的主要病例基础，局部的冠状动脉内血栓形成也扮演了重要的角色［24］。

图3 血管造影及OTC显示冠状动脉左前降支内膜均匀增厚图像［20］

图4 患者心电图、血管造影及IVUS图像（A：心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF q波形成；B：回旋支闭塞；C：右冠状动脉远端闭塞；D：IVUS示斑块内脂肪组织；E：IVUS示斑块内纤维化、坏死与钙化［24］）

5 总结

通过上述文献报道及我院的IVUS和OCT资料分析，可以看出自身免疫性疾病累及冠状动脉具备以下3个特点：（1）自身免疫病累及冠状动脉时表现丰富多样，病情复杂多变，而OCT和IVUS可以清晰地显示血管壁的结构，发现易被冠状动脉造影忽略的改变，让医生掌握更多患者病情的信息，在病变评估、指导治疗决策和治疗后随访中有着重要的意义与极大的应用潜力；（2）冠状动脉病变可以与自身免疫疾病的其他系统受累的表现不平行；（3）只有在完善的免疫性疾病本身得到有效控制时，冠状动脉病变才有较好的预后，提示在原发病未经过正规治疗的情况下，不适宜进行介入治疗。IVUS与OCT在具有重要应用价值的同时，也各有其局限。OCT虽然分辨率较高，但其穿透力有限；IVUS虽然穿透力较强，但其组织分辨能力有限。因此，在选择此两种检查时，应充分以病情需要为导向，选择适合的手段，必要时可以二者结合，以取得最佳效益。

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A

1007-9688（2017）06-0811-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.46

杨絮飞（1992-），男，在读硕士研究生，研究方向为冠心病的诊治。

2017-08-09）