精益管理在优化铺无菌器械台流程中的应用△

2018-01-06欧阳淑怡谢庆卢嫦青黄世杰黄晶谭玲玲

岭南心血管病杂志 2017年6期

关键词：精益无菌器械

欧阳淑怡，谢庆，卢嫦青，黄世杰，黄晶，谭玲玲

［广东省心血管病研究所心外科手术室广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510080］

精益管理在优化铺无菌器械台流程中的应用△

欧阳淑怡，谢庆，卢嫦青，黄世杰，黄晶，谭玲玲

［广东省心血管病研究所心外科手术室广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510080］

目的对铺无菌器械台流程进行精益化管理，提高工作质量与工作效率，保障手术安全。方法观察我科铺无菌器械台操作流程，监测每台从铺台准备、开始到完成的全部过程，并详细记录各环节所需时间，运用精益管理的方法找出浪费环节并对铺台流程进行优化，比较优化前后铺无菌器械台的使用时间、污染率、护士满意度等。结果精益管理实施后铺台时间显著短于优化前，降低了无菌台污染率，提高了护士满意度。结论运用精益管理对铺无菌器械台流程进行优化，减少非价值流程、提高了工作质量、效率和护士的满意度，保障了手术的质量与安全。

精益管理；流程改造；无菌器械台

精益是一种服务理念，旨在通过流程上的取舍避免一切不必要的浪费，并持续的改进，最终提升管理效率［1］。精益管理源于精益生产（lean-production），是日本丰田汽车公司的一整套科学管理模式，20世纪90年代由美国麻省理工学院数位国际汽车计划组织的专家总结提出［2］，其核心是消除无效劳动，以最小的投入取得最大的产出。近年来，随着医院内涵的深化建设，优质、高效、安全的医疗行为成为护理管理者追求的永恒主题。为此，引进先进的管理方法与经验，提升护理服务质量，优化各项操作流程、降低成本以及提高满意度等势在必行。我科采用精益管理模式对无菌器械铺台流程（以下简称铺台）进行了整体的优化，合理配置人力资源，使效率和效益最大化，运行半年来收到了良好的效果，保证了手术的安全，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

我科为心外专科手术室，年手术量约5 000例，手术间10间，护士43名，其中副主任护师4名，主管护师13名，护师25名，护士1名。分别随机抽取2015年12月（优化前）和2016年3月（优化后）各100台铺台操作作为统计对象进行比较。

1.2 优化前的铺台操作规范

手术常规器械由夜班护士提前一天摆放在相应手术间内，特殊器械由洗手护士手术当日补齐。铺台由洗手护士一人完成，流程如下：（1）穿着符合操作规范；（2）检查无菌物品名称、有效期及包布完整性等；（3）打开一次性无菌布类包；（4）逐一打开无菌物品，投放于无菌台；（5）打开无菌器械包及敷料包外包布；（6）外科刷手，穿无菌手术衣，戴无菌手套；（7）打开无菌器械包及敷料包内包布；（8）检查包内灭菌指示卡，拿取敷料；（9）清点器械，整理器械台。

1.3 优化前多元价值流程图

价值流程图是一个结构图，起源于丰田公司，当时被称作材料信息流程图，现多称为多元价值流图［3］，图1为优化前整个衔接流程。

1.4 成立铺台改善小组

以优化铺台为目标，成立了8人铺台改善小组，选出1名组长，由组长引导员工进行5W1H六大提问（如为什么要铺台？在哪里铺台？什么时候铺台？需要准备什么物品？由谁来准备？等），使每位组员都参与其中，群策群力，多方协作找出非增值活动，消除浪费，构思新的工作流程。

1.5 找出非增值活动

从优化前的铺台操作规范及多元流程图，可发现以下浪费。（1）行动（工作体系中不必要的员工行为）：铺台物品准备不全，反复进出手术间补充用物等，重复不必要动作，增加了员工的走动量；（2）流程过剩（铺台时机不正确等）：患者未进入手术间就开始铺台或患者术前麻醉准备完成后仍未铺台，造成了铺台的等待或不及时；（3）人力（劳动力与工作量分配不均）：铺台由洗手护士承担，其他术前准备工作均由巡回护士承担；（4）缺陷（流程或体系存在的缺陷）：洗手护士铺台流程操作缺乏标准化，动作不规范，难以统一和维持；（5）等待（等待下一个事件或工作程序）：流程中因人力分布不均存在等待铺台、等待清点器械等情况；（6）成本（做不符合质量要求的工作）：投放无菌物品、过早开台等均有可能污染无菌台，浪费成本；（7）库存（器械耗材设备等库存量缺乏或不合格等）：器械耗材等库存不足，而不常用的物资库存过量等均影响铺台流程的顺利进行；（8）人才（不鼓励员工，不采纳员工意见等）：员工身心疲倦，不再为改善献计献策，未能发挥每个员工的固有才智。

图1 优化前多元价值流程图

1.6 运用精益管理优化铺台流程

精益管理就是从内部修缮医护行为，把我们的工作设计成能够随时揭露问题，并通过交流与协作及时提出相应方案解决问题，使每位员工都乐于其中的管理理念，它是一种基于时间的方法，减少浪费（用更少的人力、设备、时间、空间）就能提高质量，降低成本，保障安全，提高满意度。

1.6.1消除浪费在精益管理理念中，首先要考虑是否可以消除浪费，这是改善工作流程、提高工作效率的最高原则。取消浪费包括重复的动作、多余的等待时间、不必要的操作等，如洗手护士反复进出房间补充用物，等待铺台、等待清点器械，直接投放无菌物品于无菌台上等均可以消除。

1.6.2合并必要的工作为了做好一项工作，自然要有分工与合作。如果工作环节不能取消，可以考虑能否合并（缩短行为）。优化前巡回护士与洗手护士的分工，未能体现劳动力与劳动量相匹配的原则，不能提高工作效率，可以考虑对工作进行重新调整和合并来保持护士的满负荷工作。术前洗手护士反复进出房间准备用物，既浪费时间也不利于医院感染控制的要求；术前准备工作由巡回护士承担，既不能提高效率，也不能很好的让团队协作。经改善小组讨论后手术用物（包括常规用物及特殊用物）调整为由夜班护士提前一天准备齐全，手术当日洗手护士与巡回护士共同完成术前准备与铺台工作，把用物准备合并到夜班护士的工作职责，巡回护士的工作与铺台操作合并为双人共同完成。

1.6.3流程的合理重排与简化经过消除浪费、合并必要的工作以后，还要将所有程序按照合理的逻辑，重新安排工作顺序和步骤。根据何人、何时、何地进行重排，使其有最佳的顺序，去除浪费，使流程更有序。在这一过程中还可进一步发现可以消除和合并的内容，使流程更有条理，工作效率更高。重排流程中发现，洗手护士打开外包布再去外科刷手，无菌包存在被污染或无人看管等的风险，洗手护士戴好手套后再打开无菌包布存在等待时间等弊端。讨论后调整为洗手护士行外科刷手进入手术间后由巡回护士打开无菌器械外包布，洗手护士戴手套同时巡回护士打开无菌敷料包和一次性布类包。经过取消、合并、重排后，对铺台流程作进一步深入分析，简化工作程序，使操作更简单、流畅，提高工作效率。通过简化，制定了铺台操作流程的具体步骤，实施方法和动作规范，所有铺台流程必须遵循此操作规程。

1.7 铺台流程的培训实施与标准化维持

1.7.1采取精益管理中的事件操作流程指引化编写新的铺台流程质量评价标准，准确载明关键环节和特殊过程的细节，使流程清晰、明确、简捷，顺序合理，使其能以最少的资源、最高的质量安全全程铺台操作。

1.7.2 采取精益管理中的人员规范化为了使铺台流程规范运用，从感性上让全科护士认知并在实际工作中落实。我科选择5名有丰富工作经验的临床护理骨干进行培训示范演练，通过集中理论培训和铺台操作演练，对全科护士进行培训及考核。

1.7.3采取精益管理中的5S法管理5S指现场管理法，是对目标进行优化的工具，包括开展整理（Sort）、整顿（Store）、清扫（Sweep）、标准（Standardize）、素养（Sustain）等5个活动［4］。5S的主要目标是预防潜在问题，使员工以高效的方式完成活动。铺台所用的一次性无菌物品、基础器械、特殊器械等均实施5S法管理，责任到人，通过规范环境、物品，营造一目了然的工作环境，保证质量，提高效率，降低成本，培养员工的良好习惯。

1.7.4 可视化管理把优化后的铺台操作规范打印下发到每个护士手中，或将其制作成宣传册、展板、贴士等形式具体化，分别粘贴在走廊、操作台、手术间等位置，或制作成视频循环播放等方式，使每位员工都能熟练掌握并得以落实。

1.7.5标准化维持任何一个新的工作流程，初期都呈不稳定状态，稳定现有流程就需要执行标准化维持。制定铺台流程质量评分标准后，科室每位护士必须按照标准进行操作，在规定的时间与空间范围内高效率高质量完成铺台操作，按照流程步骤标准化与制度化，使精益管理达到既定成效［5］。建立质量评价系统，评价优化后铺台流程的可行性与效果，提高工作效能与可持续发展。

1.8 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据统计学分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计算资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施精益管理前后的比较

应用精益管理模式后，铺台时间显著低于优化前，差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。通过精益管理，加强了护士团队的协作，提高了工作效率；无菌台污染率降为零，符合感染控制的要求，降低了科室成本；提高了护士满意度，增强了凝聚力。

表1 实施精益管理前后铺台时间、污染率、护士满意度比较

2.2 优化后的铺台操作流程

手术用物由夜班护士提前一天摆齐，手术当日洗手护士与巡回护士共同完成术前大部分准备工作，铺台由巡回护士及洗手护士共同完成，流程如下：（1）着装符合操作规范；（2）洗手护士提前半小时行外科刷手，进入手术间；（3）巡回护士打开器械包外包布，洗手护士打开器械包内包布近侧；（4）巡回护士打开手术衣，协助穿衣；（5）洗手护士戴无菌手套，打开器械包对侧，核对包内灭菌指示卡；（6）巡回护士打开敷料包及一次性布类包；（7）洗手护士核对包内灭菌指示卡，拿取敷料；（8）巡回护士逐一打开无菌物品，洗手护士逐一拿取并摆放整齐；（9）双人清点手术用物；（10）整理器械台。优化后的多元价值流图见图2。

图2 优化后的多元价值流图

3 讨论

手术室的传统管理往往对铺台流程重视不够，造成手术团队有成员闲置等待工作时间长，效率低等现象，从而造成手术无效时间延长，随之而来的麻醉时间增长，用药增加，耗材使用时间延长等，从而造成人力资源分配不均及成本的浪费，患者手术费用的增加等。以上因素都迫切需要对手术室铺台流程进行优化，运用精益管理优化铺台流程，找出和分析原因，采取改进措施，使人员规范化、流程指引化和物品规范化，显著降低了铺台时间，提高了工作效率和满意度。只有不断优化工作流程，规范护理行为，实施精益管理，才能减少护理缺陷的发生，确保护理安全。

精益管理是一种先进的管理模式，是一种科学的、系统的、全员参与的管理方法，其轴心是“精益思维”，而精益思维的核心理念是减少浪费、节约成本、确保安全。“精”就是指低投入，资源消耗少，时间与空间利用最合理，高质量与强效能，而“益”指经济效益与社会效益的产出化，实现组织升级目标，更加富有竞争力与挑战性［6］。将精益管理方法融入到护理管理中可提升护理质量，使手术室护理工作变更高效、安全［7］，可以增强服务理念与效率意识，减少操作流程的缺陷［8］，可以促进团队间的沟通协作，提高满意度［9］，确保医疗行为更优质、高效与安全。

［1］刘锐，石秀杰，宋艳，等.精益六西格玛管理法在提高门诊手术室护士工作质量中的应用［J］.护理研究，2014，28（3）：1128-1129.

［2］李兰珍，廖清华，周翠萍.应用精益管理降低手术器械准备缺陷的效果观察［J］.中国医疗前沿，2013，8（13）：115-116.

［3］杨关玲，沈涵，王俏丽，等.精益管理在优化心脏外科手术流程中的应用［J］.中国医院管理杂志，2009，25（2）：80-82.

［4］周艳霞，蒋俊青，曹美嫦，等.用精益管理理论提高手术室效率的研究［J］.护士进修杂志，2011，26（17）：1567-1569.

［5］关兵，许海文.精益医疗管理在手术室运营中的应用［J］.解放军医院管理杂志，2014，21（11）：1073-1076.

［6］王舒，韩锋.精益管理在医院手术室管理中的应用性探析［J］.济宁医学院学报，2012，35（2）：131-133.

［7］刘冬蕾，李俊，侯静，等.精益管理在手术室护理管理中的应用［J］.青岛医药卫生，2013，45（6）：467-468.

［8］华靖，李霞，杨贤云.精益管理在手术室腹腔镜设备管理中的应用［J］.护理管理杂志，2013，13（2）：143-144.

［9］张健.应用精益管理提升手术室工作效率的实践［J］.中国实用护理杂志，2015，31（s1）：206-207.

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1007-9688（2017）06-0784-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.38