新生儿坏死性小肠结肠炎的诊治现状

唐维兵

·综述与讲座·

新生儿坏死性小肠结肠炎的诊治现状

唐维兵

新生儿坏死性小肠结肠炎是新生儿特有的一种肠道急性炎症性疾病，早产儿多见。根据病史和体征，结合影像学检查多可得到早期诊断和合理治疗。对确有手术指征者，要及时手术干预。根据肠管病变范围选择恰当的手术方案，以提高生存率，改善预后。

新生儿坏死性小肠结肠炎； 早期诊断； 治疗； 手术

新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis ,NEC)是新生儿特有的一种肠道急性炎症性疾病，病理表现为小肠、结肠广泛出血坏死，90%以上出现在早产儿，平均死亡率为20%～30%[1]。因此新生儿坏死性小肠结肠炎的早期诊断、恰当治疗对提高生存率、改善预后非常关键。

一、诊断

新生儿坏死性小肠结肠炎诊断应结合病史、临床表现及辅助检查。

1.病史和临床表现：NEC多发生于早产儿、低出生体重儿，可有不适当喂养史或缺血缺氧病史。起病多在生后数天，早期临床表现多是非特异性的，腹胀和喂养不耐受通常是初始表现，数天后出现胃肠道表现甚至多器官系统功能障碍[2]。非特异性症状包括嗜睡，低血压，苍白，体温不稳定，心动过缓，呼吸暂停增加或呼吸功能恶化。胃肠道征象包括喂养不耐受，胃潴留，呕吐，腹胀和/或压痛，肠梗阻伴肠鸣音减少。约25%的患儿出现血便。疾病进展后出现腹胀进行性加重、腹部包块形成、腹壁发红、阴囊发蓝甚至全身情况恶化、休克、DIC。

2.辅助检查：(1)血常规：NEC患儿血常规常出现白细胞计数增多或减少，嗜中性粒细胞核左移、中性粒细胞减少、血小板减少、贫血。血小板计数降低与NEC疾病恶化相关，血小板计数急剧下降，提示预后不良[3]。(2)粪便潜血试验：NEC是肠道炎症性疾病，因此多认为粪便潜血试验(FOB)应有阳性发现，但临床上实际仅约25%的NEC患儿出现血便，FOB测试对NEC诊断优势不明显[4]。(3)X线检查：腹部X线检查目前仍然是诊断NEC的主要手段，对疑似NEC患者要及时摄腹部X线正侧位平片，随访和观察动态变化[2]。早期X线征象以动力性肠梗阻为特征，表现为小肠充气扩张，排列紊乱，内有中小液平，肠间隙增宽。疾病进展期X线检查可以发现肠壁积气，门静脉积气，固定肠袢扩张，腹水，气腹等征象。肠壁积气是诊断NEC的重要依据，可呈囊样、线样或环形积气。当肠壁积气达一定量时，气体被间质血管吸收进门静脉及其分支内积聚，呈树枝状充气，透亮影自肝门向肝实质内由粗到细分布。门静脉积气征一般出现后6小时即消失，此征象提示肠道病变严重。当肠道全层坏死穿孔时，X线片示膈下游离气体。(4)腹部超声：近年来越来越多地将腹部超声用于NEC的诊断和治疗监测。其主要优势在于提供了床边实时检查，无辐射，非侵入性，可随时、反复、动态检查。通过超声波图像呈现门静脉，肠壁和腹腔等组织结构的清晰图像以诊断NEC。在NEC初期，肠壁血供减少，水肿，肠蠕动减慢，小范围腹腔积液等微小变化即可被超声检测到。超声观察到肠壁中的回声点或致密颗粒提示肠壁积气，肠壁变薄和血流灌注小时提示局部缺血、即将发生穿孔和坏死。超声可以发现门静脉积气、腹腔游离气体和包裹成块。超声还可以动态监测病情转归变化以利于调整治疗方法。最近研究发现超声通过检测肠坏死(发生在穿孔或临床恶化之前)来识别或排除可能需要手术的NEC患儿，具有高敏感性和特异性[5]。(5)其他 检查方法：荧光素腹腔镜检查技术不仅可以诊断肠穿孔，还可以发现即将坏死尚未穿孔的肠段。但该技术是一个有创诊断手段，对极低体重儿来讲又增加一次挑战，国内还未能开展。近红外光谱(NIRS)技术是一种非侵入性的方法，用于测量毛细血管床和毛细血管后静脉水平上的局部组织血红蛋白氧饱和度，有益于评估肠系膜和肠组织灌注，实时测量特定组织中的氧摄取。非侵入性生物标志物：最有希望的是肠脂肪酸结合蛋白，其是参与肠细胞脂质代谢的细胞质蛋白，肠细胞损伤后其被释放到循环中并在尿液中排泄[6]。

二、治疗

1.保守治疗：当新生儿疑诊NEC时，应立即启动非特异性的支持性治疗，也就是保守治疗。保守治疗措施旨在控制疾病进展，包括停止喂养、胃肠减压、使用抗菌药物、液体复苏、纠正酸中毒和电解质紊乱，维持血压稳定和呼吸功能[7]。抗菌药物治疗是NEC保守治疗的重要部分，但几乎没有证据支持一种特定的抗菌药物使用有效。在细菌培养和药敏试验结果出来之前，通常使用同时覆盖革兰阴性杆菌和阳性球菌的抗生素，必要时考虑厌氧菌抗生素覆盖。当细菌培养和药敏试验结果出来后，根据结果选择敏感抗菌药物。

保守治疗过程中要密切进行临床观察，每6～8小时进行腹部超声或摄片检查、复查血常规了解疾病进展情况。如临床情况好转，腹胀消失，肠鸣音正常，肠气分布均匀，大便隐血转阴，可试行喂养。

2.手术指征：理论上的最佳手术时机是肠管发生全层坏死之后、但肠管尚未发生穿孔之前，此时手术既可去除坏死的肠管，又能有效减轻腹腔污染及毒素吸收[8]。然而实践中这种最佳手术时机和时间窗很难完全掌握。1975年O′Neill等提出肠穿孔是NEC的绝对手术指征后，肠穿孔作为手术指征得到广泛认同，由X线摄片出现腹腔游离气体来诊断[9]。因此目前临床多依赖摄片发现腹腔游离气体作为手术指征。然而12%～50%的穿孔婴儿在腹部X片上没有显示气腹，所以单纯以气腹作为手术指征将会遗漏较多需要手术的患者。近来临床提出了一些手术相对适应症包括尽管进行了最理想的保守治疗而临床持续恶化，门静脉积气(PVG)，腹水，腹腔阳性穿刺，固定肠袢，腹部压痛，腹壁红斑和进行性血小板减少等。Tepas等提出，以“血培养阳性、酸中毒、杆状核粒细胞增多症、低钠血症、血小板减少症、低血压、中性粒细胞减少症”这7种代谢紊乱(MD7)的频数来确定手术时机，改善NEC预后。但该研究缺乏随机对照、样本量相对较小，需要更多的病例研究和随机分组实验以证实MD7在手术时机选择中的作用。Gfroererd等在对57例超低体重NEC患儿的手术治疗研究中发现，早期剖腹手术对低体重NEC患儿是安全和有效的，影响患儿预后的不是手术时的年龄和体重，而是坏死肠管的长度。说明适时的手术干预对NEC患儿是必要且有效的，不能完全照搬腹腔出现游离气体作为手术指征而贻误手术时机[10]。

3.手术方法：NEC的手术治疗原则是切除坏死肠管，减轻腹腔感染和脓毒症，同时尽可能保留肠道长度。在该原则下存在许多手术选择，但如何选择有些争议[8]。决定执行哪种手术往往取决于外科医生的个人经验和在探查术中发现的疾病严重程度。腹腔引流术被认为是一种暂时性抢救方法，但也有部分患儿仅用腹腔引流术而得到最终治愈；肠切除和一期吻合术对局限的NEC有作用；切除坏死性肠管加肠造口术通常是首选方法，但需要与造口相关并发症进行权衡；对广泛性肠坏死患儿，为尽可能多的保留肠管长度，近年来报道了近端空肠造口术、“补片，引流和等待技术以及“夹闭和放回”技术的使用挽救了部分患儿。孤立性病变：如单一区域肠坏死或穿孔，仅需局限性切除病变肠段，可以选择切除后进行一期吻合术。但要小心选择病例，安全原则有以下标准：(1)明显的局限性病变；(2)余下肠道健康未受损；(3)全身情况良好，没有证据存在脓毒症或凝血功能障碍。本方法约有20%并发症，包括吻合口漏或狭窄，需要再次手术。若患儿全身情况不良、腹腔感染重或其他区域的肠管生机可疑时，应选择切除坏死性肠管加肠造口术。总体来讲临床对于腹腔被粪便污染的NEC患儿是否进行一期吻合术持保留态度，多选择肠切除肠造口术[11]。多段病变：约有55%的需要手术的NEC患儿存在多节段性疾病，影响肠道的多个不连续部分。对患儿情况比较稳定、腹腔污染不重，病变远端肠管质量好的患儿，可以行肠切除加一期肠吻合。但一期吻合仍应符合上述标准。对患儿总体情况不稳定、远端肠管质量无法判断、或凝血功能障碍的患儿需要根据个体情况选用不同的手术方案。如果为多段肠管发生病变，坏死特征比较明确，病变肠管之间间隔的有活力肠段不长但剩余肠管长度足够时，可以采用肠管片状切除加肠造口的手术方法；如果患儿状态不稳定，不能进行肠切除或切除后有大出血风险时，近端高位空肠造口术可以作为急救手术方法。“夹闭和放回”技术选择在首次剖腹术中切除多个区域丧失活力肠管，保留具有可疑生存力的肠道但不进行吻合，保留的肠管末端用线缝扎或钛夹夹闭，将封闭的肠管放回到腹腔。在48～72小时后行二次探查术重新评估保留肠管的生机，切除真正坏死肠管，并进行造口+/-吻合[12]。全肠病变：接受剖腹手术NEC患儿中约不到15%存在全肠段NEC，在治疗上的存在极大困难，大块切除必然导致短肠综合征，但保留坏死的肠管又是致命的。其理想的治疗方式仍有争议，不同的学者提出不同的手术方法。包括高位空肠造口技术， “夹闭和放回”技术以及“修补、引流和等待”技术或放弃治疗。 “修补、引流和等待”技术保存肠管长度的方法是横形单层缝合近端穿孔处(修补)而不行切除术，左、右下腹部分别放置腹腔引流管(引流)，提供长期静脉营养(等待)[13]。随着一期腹腔引流术的使用，已很少有采用该技术。目前，腹腔引流已经成为对一些患者的一种确切治疗方法，也是对不稳定患儿的一种临时措施，使患儿机体稳定至可进行剖腹手术。国内多将腹腔引流术作为初期稳定生命的一种临时性治疗方法，多数患儿仍将接受二次剖腹手术。

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Diagnosisandtreatmentofneonatalnecrotizingenterocolitis

TANGWeibing.

(theaffiliatedChildren'sHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210008，China)

Necrotizing enterocolitis(NEC)is recognized as a process of inflammation and necrosis of the bowel wall in newborn.It can be early diagnosed and reasonably treated basing on the history and signs combined with imageological examination.For those who have surgical indications，operation should be intervened timely.Appropriate surgical strategy should be made according to the scope of intestinal necrosis to improve survival rate and prognosis.

Necrotizing enterocolitis； early diagnosis； treatment； surgery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.021

江苏省重点研发计划(社会发展)(BE2017609)

210008 南京医科大学附属儿童医院

2017-09-16)

(本文编辑:杨泽平)