肝脓肿合并腹主动脉夹层动脉瘤病人腹腔镜手术全身麻醉一例

张晓霞 张坤 何苗 李明颖 王振元

肝脓肿合并腹主动脉夹层动脉瘤病人腹腔镜手术全身麻醉一例

张晓霞 张坤 何苗 李明颖 王振元

全身麻醉； 腹腔镜； 肝脓肿； 腹主动脉夹层

男性，42岁，身高172 cm，体重75 kg。因肝脓肿入院，既往高血压病史2年，最高170/110 mmHg，未规律用药。病人1个月前肝脓肿急性发病就诊时，发现降主动脉及左侧髂总动脉夹层，肝脓肿病情稳定后就诊时，建议肝脓肿彻底治愈后再治疗腹主动脉瘤。此次入院拟行腹腔镜下肝脏病损射频消融术。术前腹部CT平扫提示降主动脉、左侧髂总动脉腔内可见线样无强化低密度影，上端未扫及，真腔位于右侧，假腔位于左侧，主动脉血管成像(computed tomography angiography，CTA)检查提示Stanford B型，破至左髂动脉。心电图检查提示窦律伴不齐，心率89次/分钟,心脏超声检查未见明显异常。

病人常规禁食水后入手术室，开放静脉，静脉给予咪达唑仑2 mg，舒芬太尼10 μg适度镇静。待进入嗜睡状态，局麻下行左桡动脉穿刺置管，行有创血压监测。静脉小剂量分次共给予依托咪酯30 mg，顺式阿曲库铵15 mg，舒芬太尼25 μg快速诱导，经口置入引流型喉罩5号顺利，机控呼吸(潮气量8～10 ml/kg，频率13次/分)。术中静脉持续泵入瑞芬太尼每分钟0.05～0.25 μg/kg，丙泊酚每小时4～5 mg/kg，间断静注顺式阿曲库铵，间断吸入七氟醚0.4%～0.7%维持麻醉，根据手术进程调整麻醉深度，维持有创动脉血压波动于120～95/65～50 mmHg之间。手术共历时65分钟，术毕未予肌松拮抗，停药20分钟后病人初醒，自主呼吸恢复，待潮气量及呼吸频率恢复满意后吸痰拔除喉罩。在此期间，间断静注艾司洛尔及乌拉地尔维持动脉压在130～110/75～60 mmHg，心率在90～65次/分钟。观察30分钟，病人无不适主诉，接静脉镇痛泵(配方为舒芬太尼250 μg+托烷司琼10 mg+地塞米松10 mg+生理盐水至150 ml，背景量3 ml/h，bolus 2 ml/次，锁定时间15分钟)。术后24小时回访，病人生命体征平稳，无麻醉相关并发症发生，静脉镇痛效果满意。术后继续控制血压及感染10天，病人出院。

讨论腹主动脉瘤是一种临床上常见的动脉扩张性疾病，动脉瘤一旦破裂,死亡率较高[1]。主动脉夹层(Aortic dissection, AD)分型主要有DeBakey分型与Stanford分型两种方式，其中Stanford分型较为常用[2]。 Stanford B型是指夹层起自胸降主动脉且未累及升主动脉，一般先给予病人内科药物治疗,等急性期过后再根据情况选择开放手术或者腔内治疗。

动脉血压是主动脉夹层形成的一个独立的因素，血压越高的人群越高危，已有夹层动脉瘤破裂的风险也就越高。腹腔镜手术需用CO2建立人工气腹，可导致高腹压及高碳酸血症,引起呼吸系统、循环系统、内分泌系统及脏器功能的应激变化。国外学者在研究腹腔镜手术中CO2气腹对血压的影响时发现,当选择气腹压力为2.0 kPa(15 mmHg)手术时,血压明显升高[3]。除血压绝对值增高外, 血压变化率增大可能也是促发主动脉夹层的重要因素[4]。因此，为了避免已有的主动脉夹层破裂，围术期不但要保证病人血压处于相对较低水平，还需尽量减少循环波动。我们在病人入室后给予充分镇静，减少因紧张引起的血压高、心率快等不利因素，行有创血压监测以保证术中循环的准确监测。小剂量分次静脉诱导，避免了快速诱导导致的循环波动；采用引流型喉罩建立人工气道，既满足了腹腔镜手术的要求，又保证了病人安全。术中在满足手术条件的情况下选择了1.60 kPa (12 mmHg)的低气腹压力，减少手术本身对循环的影响；采用静吸复合全身麻醉维持了相对较深的麻醉深度，以消除在浅麻醉状态下手术操作刺激不同时的循环波动；在手术结束前进行充分的镇痛预处理避免苏醒期的疼痛刺激。术后因未予任何拮抗，自然苏醒，停药20分钟拔除喉罩。

合并主动脉夹层动脉瘤病人在行非血管外科手术时，术前合理控制血压，围术期全程充分镇痛镇静，维持足够的麻醉深度，避免循环剧烈波动，在满足手术要求的同时不片面追求快速苏醒，可保证病人围术期安全。

[1] 王深明，崔进.我国腹主动脉瘤的治疗现状[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2017,24(1)：1-3.

[2] 田磊，赵志青，冯睿,等.腹主动脉瘤破裂的外科诊疗进展[J].临床外科杂志，2007,15(5)：296-298.

[3] Krause P, Bobisch NS，Thelen P, et al.The plasminogen activator inhibitor system in colon cancer cell lines is influenced by the C02 pneumoperitoneum, International journal of colorectal disease[J].Int J Colorectal Dis,2011,26(1):37-43.

[4] Prokop EK, Palmer RF, Wheat MW Jr, et al.Hydrodynamic forces in dissecting aneurysms In-vitro studies in a Tygon model and in dog aortas[J]. Cir Res, 1970, 27(1):121-127.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.027

100043 首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科

王振元，Email:wzy4047@163.com

2017-09-05)

(本文编辑:杨泽平)