宫内节育器移位腹腔致部分小肠坏死病例报道一例

韩拓 肖栋 刘晓晨

宫内节育器移位腹腔致部分小肠坏死病例报道一例

韩拓 肖栋 刘晓晨

节育器； 移位； 腹腔； 肠坏死

病人，女性，63岁。发现盆腔包块1年，腹痛伴恶心呕吐2天，于2016年11月25日入院。近1年来病人未发现盆腔包块增大，无腹痛、恶心、呕吐等，故未就医，也未行B超、CT等相关检查。本次因腹痛、腹胀伴恶心呕吐先就诊于当地医院，妇科超声及盆腔CT检查均提示盆腔包块(口述，未携带检查结果)，给予抗炎、止痛等治疗2天，未见好转。入院后进一步行妇科超声、腹盆腔CT等检查。2型糖尿病病史4个月，血糖控制良好。平素月经规律，50岁绝经，绝经后无异常阴道流血流液。孕6产5，足月顺产3男2女活婴，行人工流产1次，1989年上节育环。1994年行节育手术。

体格检查：T37.0℃，P86次/分，R22次/分，BP120/80 mmHg。神志清楚，精神差，心肺(-)，腹部膨隆，腹肌紧张，可见肠型及蠕动波，下腹部压痛及反跳痛阳性，肝肾区无叩痛，可闻及气过水声，肠鸣音亢进6～7次/分。妇科检查：外阴(-)，阴道通畅壁光滑，触诊子宫于子宫前方偏右侧可扪及一直径约20 cm大小包块，活动可，轻压痛，上达脐下。

辅助检查：妇科超声检查提示盆腔复合性包块，腹盆腔积液；泌尿系统超声检查未见异常。血常规：白细胞 11.9×109/L、中性粒细胞百分比91%；肝肾功及血电解质无异常。腹盆腔CT检查提示盆腔包块，不全性肠梗阻，诊断为盆腔包块待查，卵巢肿瘤蒂可疑，盆腔脓肿可疑。于2016年11月26日在全麻急诊行剖腹探查术，术中见大网膜与盆腹腔广泛粘连，大网膜与膀胱后壁、子宫前壁、双侧阔韧带致密粘连。分离粘连，盆腔内见游离暗红色血200 ml，暴露盆腔，见子宫正常，双附件外观未见明显异常，节育器移位腹腔，部分回肠增粗、折叠，呈紫黑色。请我科台上会诊，再次探查见节育器移位至腹腔，距回盲部约30 cm处、近端小肠约80 m处套入节育器内并形成闭襻嵌顿，该段回肠明显扩张、发黑，剪开圆环形节育器，温盐水纱布湿敷15分钟，该段小肠未见蠕动，色泽呈紫黑色，系膜缘动脉未触及搏动。术中诊断为：(1)小肠部分坏死；(2)闭襻型小肠梗阻；(3)节育器异位。行坏死小肠切除+小肠侧侧吻合术。术后监测血糖，抗感染，肠外营养支持等治疗。术后病理检查提示：肠坏死改变。术后未出现并发症，术后10天出院。出院时可进半流食，血糖控制良好，切口愈合良好。

讨论节育器移位多因术中操作不当子宫破裂所致，症状多发生于术后早期。该病人于27年前置入环形节育器，22年前行节育手术。推测可能因为节育器移位穿过子宫壁进入腹盆腔，但未出现明显症状，22年前行超声检查未见节育环，故行节育手术。因小肠蠕动，进而套入圆环形节育器形成闭襻嵌顿导致部分肠坏死。

病人首次就诊时已存在肠梗阻表现，治疗后未见好转。入院时病人仍存在腹痛、腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻表现，因妇科超声及盆腔CT检查提示盆腔包块入住妇科病区。术前查体腹部表现为明显腹膜刺激征及肠梗阻征象，未考虑到绞窄性肠梗阻可能，过于依赖CT等辅助检查结果。术前阅片宫内未见节育环，腹腔可见金属异物、小肠扩张明显且可见肠襻形成，术前妇科B超提示子宫内未见节育环。妇科节育器大多数移位到膀胱，移位至腹腔比较罕见。术前会诊，明确诊断，可避免术中被动。

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.022

723000，陕西汉中，西安交通大学医学院附属三二〇一医院肿瘤外科(普外2病区)

刘晓晨，Email：13509165562@163.com

2016-12-21)

杨泽平)