Meckel′s憩室研究进展

王晨 宁势力 王广智 闫禹含 罗福文

·综述与讲座·

Meckel′s憩室研究进展

王晨 宁势力 王广智 闫禹含 罗福文

Meckel′s憩室是胃肠道最常见的先天性发育畸形，是真性憩室病，其结构包括回肠肠壁的各层。Meckel′s憩室在人群中的发生率为2.0%，大多数病人无临床症状，偶尔在尸检、剖腹手术中发现，临床上诊断较为困难。临床表现主要为相关并发症导致的症状，如肠梗阻、消化道出血、憩室炎等，治疗方案以手术治疗为主。

Meckel′s憩室; 并发症； 临床表现； 手术治疗

Meckel′s憩室是胃肠道最常见的先天性发育畸形，为回肠襻的一个盲袋状先天性肠道畸形，发病率较低2%[1-2]。在胚胎发育5～7周时，卵黄管退化不全所致。Meckel′s憩室通常位于距回盲部约40～100 cm的回肠处[3]。一般憩室长度为3～5 cm，直径2 cm左右，憩室直径小于回肠直径。Meckel′s憩室是独立的血管供应，其血运来自于肠系膜上动脉，对于诊断提供临床意义。且约50%憩室内存在异位组织，其中胃黏膜组织最常见，亦可见胰腺组织、空肠黏膜组织等，并可引起相应的并发症出现[4]。

Meckel′s憩室的临床表现及并发症

Meckel′s憩室多数终身无症状，当出现并发症时才会表现出相应的临床症状，主要为肠梗阻、消化道出血、憩室穿孔、憩室炎、憩室新生物等表现，尤其当憩室直径>2 cm，更容易出现并发症，且癌变倾向增加。男性发病率较女性高，约为2∶1，儿童多见。

一、肠梗阻

在Meckel′s憩室并发症中，以肠梗阻最常见。Meckel′s憩室可存在很多诱因导致肠梗阻，当憩室内翻，套入回肠腔内，牵连肠壁形成，可出现肠套叠；憩室与腹壁或相应脏器固定，肠管穿过，形成Litter疝；憩室内形成结石，结石进入肠管后，引起肠梗阻，肠缺血，肠坏死可能。存在结石的Meckel′s憩室均没有异位膜组织，没有胃酸分泌，形成碱性环境，有利于结石形成。当Meckel′s憩室存在胃黏膜组织，可分泌胃酸，导致肠管黏膜溃疡，长期可形成溃疡瘢痕，导致慢性梗阻症状。憩室并发肠梗阻时，存在肠坏死，腹膜炎可能，常常需要手术治疗[5]。

二、消化道出血

在憩室导致消化道出血中，儿童多见，是青少年消化道出血主要原因之一，个别高龄病人出现憩室出血，同时口服非甾体抗炎药(NSAIDs)会加重憩室合并出血风险[6]。当憩室内存在异位胃黏膜组织，可引起胃酸分泌及HP感染，导致消化道溃疡形成，溃疡出血，通常表现为以无痛性出血、慢性出血为主，出现暗血性便。

三、憩室穿孔

憩室穿孔表现为消化道穿孔症状，骤然起病，剧烈腹痛，恶心呕吐等消化道表现，伴有发热，肝浊音界消失，出现腹膜炎体征。由于憩室炎和憩室溃疡导致穿孔，也可能憩室内异物及结石等导致憩室破溃穿孔，表现出的临床表现[7]。

四、憩室炎

憩室炎常常老年人发生率较高，当憩室引流不畅或异物滞留，胃黏膜组织分泌胃酸，可发生炎症改变。出现右下腹疼痛，常伴有恶心呕吐，查体时发现右下腹压痛，反跳痛及肌紧张，症状及体征与阑尾炎及其相似。当憩室炎进一步发展，可形成脓肿，诊断更为困难。

五、憩室新生物

憩室内新生物生长在临床上很罕见，一般新生物以良性肿瘤居多，平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤等。少有可见恶性肿瘤，肉瘤、类癌、腺癌等，同时可伴有异物、结石、寄生虫等[8-9]。

辅助检查

一、实验室检查

缺乏特异性检测指标，仅仅表示出相应的并发症出现的全身一般状态。发生憩室炎、憩室穿孔时，可出现白细胞升高，中性粒细胞百分比升高，全身炎症改变；血红蛋白逐渐下降，可有失血性贫血表现，当出现憩室合并出血时有相应的诊断意义。当出现憩室炎时可检测ICD-10升高，有助于疾病诊断[6，10]。

二、影像检查

1.腹部X线检查：当发生憩室穿孔时，可出现腹腔游离气体，但不能除外其他空腔脏器穿孔；当发生肠梗阻时，可出现肠管内气液平的一般肠梗阻的非特异性征象，鱼肋骨样改变，阶梯状症等征象。当憩室内存在结石时，通常于右下腹可见结石影，呈中心低密度的层状结构[11]。

2.钡剂造影检查：钡剂造影检查在Meckel′s憩室的诊断中有一定价值，不同方法检查，敏感性差异较大。行钡剂造影检查时，憩室与正常回肠交界处的黏膜具有特征性改变[12]，当回肠收缩时，表现为“三向放射状”；当回肠扩张时，表现为“黏膜三角平台”，是Meckel′s憩室诊断的重要影像改变；如憩室内造影剂出现充盈缺损或轮廓不清的影像改变时，均提示存在异位的胃黏膜组织或胰腺组织等。若钡剂灌肠显示在末端回肠内出现肿块，呈棒状，与肠管平行，则提示为憩室转入肠腔内可能。

3.CT检查：CT对于诊断Meckel′s憩室的特异性不强，CT影像中常表现为回肠远端的圆状或尾端为盲端的管状结构，多位于右下腹，需与阑尾相鉴别[13]。一般憩室引起相应的并发症时，会表现出相应的征象：(1)当出现肠梗阻时，可表现为相应的影像改变，可见肠管扩张，内可见气液平，如肠套叠时表现为“同心圆征”，但Meckel′s憩室于CT中难以显示[14]；(2)憩室穿孔时，可见腹腔内游离气体；(3)当出现憩室炎时，CT呈现憩室内充满管状结构，可见邻近肠襻的软组织肿块；(4)憩室腔内存在结石时表现为被软组织包绕的三角形和扁平形的高密度结石影。

4.超声检查：在Meckel′s憩室伴有并发症时，超声可以提供相应的诊断依据。肠梗阻病人中，憩室充满液体时，超声可以显示管状过度扩张的液状结构，与脐相连。合并肠套叠时，可见一“靶向征”。憩室炎在超声下表现为憩室处液性暗区及肠壁充血、水肿、增厚，需与急性阑尾炎相鉴别[15-16]。

5.内镜检查：近年来，随着气囊辅助式小肠镜(balloon assisted small intestinal endoscopy，BAE)和胶囊内镜(capsule endoscopy，CE)的发展，能够更好地诊断小肠疾病。内镜检查可清楚地观察到肠道内的情况，可以采用消化内镜的方法诊断Meckel′s憩室。检查方法分为小肠内镜及胶囊内镜[17]。内镜可发现Meckel′s憩室未闭合的卵黄囊残端，对于憩室合并出血诊断具有重要意义。行内镜检查安全性较高，具有一定的阳性诊断率，对于诊断不清的消化道出血尤其Meckel′s憩室合并出血，可选择内镜检查明确诊断。但小肠镜与胶囊内镜各存在利弊，小肠镜检测耗时较长，费力，需人为控制速度，深度及不同部位停留时间长短，胶囊内镜的准确性不及小肠镜。因胶囊受消化道运动影响，处于回盲部运动速度加快，容易造成假阴性结果[18]。

6.核素显像：对原因不明的下消化道出血，特别是Meckel′s憩室合并出血时，99mTcO4-显像是一种检查阳性率较高、无创和有效的检查方法[19]。胃黏膜组织可选择性摄取放射性核素99mTcO4-，当憩室内含有异位胃黏膜组织时，可作为检测该疾病的重要方法[20]。当Meckel′s憩室合并出血时，通过静脉注射99mTcO4-后，对消化道行单光子发射计算机断层成像术(single photon emission computed tomography，SPECT)，经核素扫描检查，主要表现为右下腹可见异常放射性浓聚灶。一般来说，当憩室合并出血时才可行该检查，并要求憩室内出血速度>0.1 ml/min，不然会出现假阴性表现。国外文献报道，放射性核素扫描检查对Meckel′s憩室的诊断意义重大，具有较高的敏感性及特异性[21]。当Meckel′s憩室出血时检查放射素99mTcO4-后，再行scintiscan可发现异位的胃黏膜，其特异性达100%，SPECT/CT显像可同时获得病灶的功能和解剖信息，可减少误诊率[22]。当然该检查可能出现一些假阴性改变，由于部分病人憩室内不含异位胃黏膜组织，行该检查时不会显影，可导致假阴性结果。当回肠黏膜下血管畸形、输尿管内的放射性滞留、尿液或粪便的污染及其他疾病均可以引起假阳性；当血红蛋白<110 g/L或使用抑制胃黏膜摄取的物质或药物后可导致假阴性[23]。

7.血管造影：Meckel′s憩室血管供应来源于肠系膜上动脉的回肠动脉分支，为独立的血管供应，为卵黄管动脉。Ali等[24]报道应用血管造影技术可诊断Meckel′s憩室合并出血。行肠系膜上动脉造影时可显示回肠动脉的分支，动脉毛细血管期造影剂涂染，显示Meckel′s憩室的管状形态；造影剂溢流至肠腔或憩室内，可表现为右下腹区域的斑片状或袋状影像，为外溢出血管的造影剂集聚表现，是Meckel′s憩室合并出血的直接征象。由于部分憩室存在异位胃黏膜组织，供血丰富，造影时可见回肠动脉远端分支有不规则、扭曲的血管丛。当血管造影检查时，出血速度>0.5 ml/min才能见出血部位，诊断Meckel′s憩室合并出血的准确性较高[25]。

8.其他方法：可经MRI检查诊断Meckel′s憩室，经磁共振肠动态标记法诊断为Meckel′s憩室病，表现为位于脐区同脐水平的一端为盲端的管状结构，其另一端起源于回肠系膜。相关文献报道了经磁共振诊断为Meckel′s憩室合并消化道出血[26]；也有学者报道经腹腔镜探查诊断为Meckel′s憩室，既诊断该疾病，亦可及时治疗，对于腹腔镜探查是诊断憩室的金标准[27]；也可行结肠经口充气检查等检查。

鉴别诊断

一、急性阑尾炎

Meckel′s憩室炎的临床症状及体征与急性阑尾炎难以区别，极易误诊为阑尾炎。CT检查示正常的阑尾，Meckel′s憩室并发症导致腹痛症状易于确定。CT见憩室与脐相连接有重要意义[28]。

二、小肠间质瘤

当小肠-小肠型肠套叠时，除了想到小肠间质瘤外，还需警惕Meckel′s憩室可能，CT均可见为同心圆征，为肠套叠改变特征性改变，可应用小肠镜等检查[29]。

三、胃十二指肠穿孔

当Meckel′s憩室穿孔时，可出现腹膜炎体征，肝浊音界消失，部分行X线检查可发现腹腔游离气体，提示腹腔内空腔脏器破裂，一般胃十二指肠溃疡穿孔较常见，遂诊断困难，存在腹膜炎时需行剖腹探查术，可行腹腔镜手术治疗，减少创伤，亦可以探查腹腔内其余脏器是否存在病变[30]。

四、上消化道出血

当存在胃溃疡合并出血时可出现黑便等症状，当出血量较大时，部分病人可出现休克症状，当行胃镜检查未见明显出血点时，可考虑存在Meckel′s憩室出血，可行血管造影与核素99mTcO4-检查，造影同时可行介入止血治疗[31]。

五、其他

憩室的临床表现均因其出现并发症，在临床中需与其他疾病相鉴别，如腹型过敏性紫癜、肠系膜脓肿、妇科疾病、克罗恩病、回肠炎、肝脓肿等[32-33]。

治疗

治疗以手术为主。无论发生何种并发症，手术切除憩室为第一选择。在手术中可偶见Meckel′s憩室，无论有无临床症状都应手术切除。只要排除恶变，行楔形切除憩室，横形缝合肠壁。如并发肠梗阻、肠坏死、肿瘤，则需行肠切除吻合及相应的根治手术。

手术治疗是诊断与治该病的标准，可行腹腔镜手术，也可行传统开腹手术[34-35]。手术方式选择：(1)单纯憩室埋入法：将憩室周围浆肌层缝合，使憩室推入肠腔内，可导致肠腔变窄而诱发肠梗阻及出血等可能；(2)憩室颈部缝合切除荷包埋入法：憩室颈部较宽大者残端埋入突向肠腔内有形成息肉之可能，发生梗阻可能；(3)憩室基底肠壁外作楔形切除然后横形全层缝合肠壁再行浆肌层缝合：此法应用于憩室基底较宽者，但由于肠壁切除过多可产生角状畸形；(4)肠段切除法：对憩室基底部宽>1 cm，憩室内有出血，憩室水肿严重或疑有肿瘤变者应行憩室段肠段切除是较为可行的治疗办法。

当Meckel′s憩室合并消化道出血时，可于血管造影下行介入止血治疗，先对症处理，待病情平稳后再行手术治疗，切除憩室[24]。

Meckel′s憩室是胃肠道最常见的先天性发育畸形，发生于回肠末端40～100 cm处，发病率为2.0%。一般Meckel′s憩室无症状，通常以肠梗阻、消化道出血、腹膜炎等并发症表现出相应的临床症状。对于该疾病诊断困难，没有特异性检查方式，一般行X线、钡灌肠、小肠镜、血管造影等检查提供相应的诊断依据。Meckel′s憩室极易误诊，与阑尾炎鉴别困难。由于憩室部位特殊，手术前明确诊断十分困难，腹腔镜探查是确诊的最佳方法。Meckel′s憩室出现临床表现时，需手术治疗[36]。近年来腹腔镜发展迅速，腹腔镜也应用于Meckel′s的诊断治疗中。由于Meckel′s憩室表现的非特异性，易误诊，严重时甚至威胁病人生命。因此，及早诊断和治疗，非常重要[37]。

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ResearchprogressofMeckel′sdiverticulum

WANGChen，NINGShili，WANGGuangzhi，etal.

(DepartmentofAcuteAbdomenSurgery，theSecondHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116023，China)

Meckel's diverticulum is the most common congenital malformations of the gastrointestinal tract.It is a true diverticulum which containing all layers of the ileum wall.Meckel's diverticulum was reported that the overall incidence rate was 2%.Most of the diverticulums didn′t have clinical symptoms，that were occasionally found in autopsy or laparotomy.So diagnosis of Meckel's diverticulum is very difficult.Clinical manifestations are mainly caused by complications，including intestinal obstruction，gastrointestinal bleeding，diverticulitis and so on.The treatment is given priority to surgical treatment.

Meckel's diverticulum; complications; clinical manifestation; surgical treatment

2016-07-06)

(本文编辑：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.028

116023 大连医科大学附属第二医院急腹症外科