蛛网膜平面内听神经瘤显微切除术

舒凯 雷霆 李龄

·专家笔谈·

蛛网膜平面内听神经瘤显微切除术

舒凯 雷霆 李龄

听神经瘤； 蛛网膜平面； 显微切除术

听神经瘤是颅内常见的良性肿瘤之一[1-3]，约占颅内肿瘤的6.0%～12.6%，占小脑脑桥角区域(CPA)肿瘤的80.0%～90.0%[4-5]，听神经瘤的发病率约为7.8～12.4/10万人[6]。听神经瘤的治疗方式分为保守观察、显微手术和放射治疗3种。我科李龄教授自上世纪70年代开始实施听神经瘤的显微手术治疗，并提出了蛛网膜平面内听神经瘤的显微手术治疗方式。我们结合国内外研究进展，介绍听神经瘤治疗的方法和经验。

一、听神经瘤治疗方式的选择

听神经瘤的治疗方式分为保守观察、显微手术和放射治疗3种。对于治疗策略的选择应根据肿瘤的大小、生长方式、临床症状和病人的身体状况等综合考虑。对于临床症状轻微、老龄或有严重器官功能障碍，小型听神经瘤可选择保守观察[4]。听神经瘤生长无明显规律性，其增长速度可能与肿瘤的质地、病人年龄等有关[7-8]。对此类听神经瘤病人需定期复诊，若发现肿瘤生长，应给予显微手术或立体定向放射治疗。对于大型听神经瘤病人的治疗方式专家观点一致，应积极选择显微手术治疗[4]。对于中型听神经瘤治疗方式存在分歧。我们建议以下情况需积极手术：(1)临床症状有可能进行性加重；(2)手术有可能保留住残存有效听力；(3)随访中肿瘤增大；(4)年轻的复发肿瘤病人；(5)立体定向放疗后肿瘤继续增大者。

二、听神经瘤手术入路的选择

听神经瘤手术的常用入路包括经枕下乙状窦后入路、经迷路入路和经中颅窝入路3种。枕下乙状窦后入路是最常用的入路[9]，其具有显露肿瘤时间短，CPA区解剖显露充分的优点。肿瘤与颅神经、脑干、内听道关系显露清晰，通过对内听道后壁的处理，可以充分切除内听道内的肿瘤，不破坏听神经结构。经迷路入路是耳鼻喉科医师切除听神经瘤常采用的入路[10-11]。此入路对于内耳是毁灭性的破坏，术后手术侧听力永久丧失[12]。因此，对于就诊时已完全无听力或不考虑保留听力的病人可采用此入路。该手术入路暴露肿瘤组织较为直接，对脑组织牵拉小，术中可较早显露面神经并予以保护，术后面瘫发生率低于其他入路[13]。该入路开颅需磨除大量骨质，手术操作时间长。对于大部分位于颅内的肿瘤该入路对肿瘤的显露差，对颅神经和脑干的功能保护不佳。经中颅窝入路可暴露内听道内容物及部分CPA区域[14]。适用于内听道或CPA直径≤1 cm的肿瘤，可充分暴露内听道的3个侧壁，对于内听道内的前庭蜗神经和面神经显露充分，对听力的保留有利。但是该入路也有不足之处，如解剖标志不易识别、暴露空间有限，手术操作角度不利、面神经损伤风险相对较大、颞叶牵拉损伤致癫痫失语症等[12]。听神经瘤手术入路的选择应考虑肿瘤的大小、位置和毗邻关系，患侧听力是否保留，面神经功能的保护，手术者对手术入路的熟悉程度等。我们总结500余例听神经瘤的手术经验认为，乙状窦后入路切除听神经瘤操作空间大，肿瘤全切除率93.2%，病人术后实用听力保存率24.0%，面神经功能保留率54.5%。应用显微外科手术治疗病人围手术期无死亡，并发症发生率低(脑出血1.5%，脑脊液漏3.6%，颅内感染1.2%)。

三、听神经瘤手术体位的选择

针对最常用的枕下乙状窦后入路切除听神经瘤，其手术体位的选择包括侧趴位、半坐位和仰卧头偏侧体位等[15-16]。取侧趴位时，手术显微镜与术野垂直，便于术者长时间操作，病人头位低于心脏水平，无空气栓塞风险，但是静脉回流减少可增加颅内压，因此，术中可能需牵拉脑组织。取半坐位时，小脑因重力原因下垂，脑脊液流失使得手术操作空间大，对脑组织牵拉小。但体位摆放要求较高，对于手术室专科护理及麻醉要求高[17]，有空气栓塞的风险。同时，术者手臂距离术野较远，操作时双臂上举，长时间操作手臂易疲劳而不稳定。仰卧头偏侧体位具有诸多优点，如不需牵拉脑组织、并发症少、显微镜与术野垂直操作方便[15]。我们认为，侧趴位适用于绝大部分听神经瘤病人，体位摆放时头尽量低垂稍向患侧偏转，头颈部与肩部成角大于120度，以达到满意的手术显露和术者操作；术中通过充分释放脑脊液，增加手术操作空间，有助于减少牵拉损伤的并发症。

四、蛛网膜平面内听神经瘤显微切除和面听神经保存的技巧

听神经瘤的显微手术切除应遵循蛛网膜平面内操作原则。这个理念最早由我科李龄教授提出并在国内广泛使用至今[18-20]。严格遵循蛛网膜平面内切除听神经瘤，对于神经和血管的保护有重要意义。听神经瘤肿瘤组织与周围神经血管脑组织有蛛网膜层相隔，恰似一道天然屏障，虽然在诸如大型听神经瘤等情况中肿瘤组织严重推挤周围组织结构，蛛网膜层变得菲薄，但术中仔细分离仍可寻见其层次。采取“瘤内减压-钝性分离瘤周-锐性剪断柔性组织”交叉操作的方式，可以逐步扩大操作空间，实现蛛网膜平面内肿瘤的显微切除。肿瘤瘤内减压可充分利用现代化的仪器设备，如CUSA、激光刀等[21-22]。对于大中型肿瘤，应充分瘤内减压，尽量避免剧烈牵拉和压迫肿瘤包膜，尤其在脑干附近操作时。

对于神经功能的保存，应做到术中操作精细剥离，尽量不在神经上做压迫推移动作，尽量沿神经侧面进行分离，神经附近的电凝操作需不断冲水降温，以减少热灼伤；对于肿瘤上丝状或扇状神经纤维也应保留，结合神经电生理监测手段进行辨识和保护；同时须严格保护神经的供血动脉，如迷路动脉等。术中面神经监测使用自由描记肌电图(EMG)联合诱发性肌电图对面神经进行监测[23-24]。由于肌电图监测存在“假阳性”缺陷，即使面神经横断后刺激远端仍有反应，在条件允许情况下应采用经颅电刺激面神经运动诱发电位联合监测技术。听神经监测可使用脑干听觉诱发电位(BAEP)、耳蜗电图和听神经复合动作电位等；脑干功能及三叉神经、后组颅神经监测可应用BAEP、体感诱发电位(SEP)、EMG等进行监测[25]。

内听道内肿瘤的处理是面听神经功能保存的关键环节。面神经与前庭蜗神经在内听道内的解剖关系为：面神经和前庭上神经位于横嵴的上方，蜗神经及前庭下神经位于横嵴的下方，在内听道底部面神经和蜗神经位于垂直嵴的前方，前庭上神经及前庭下神经位于垂直嵴的后方[26-27]。通过剪开内听道后壁的硬膜获得操作空间，可以直接将位于内听道内<0.5 cm肿瘤通过神经剥离子剜除；对于内听道内>0.5 cm肿瘤通常需要磨除骨质扩大视野。个人体会应用CUSA的磨骨功能磨除内听道后上壁骨质，操作简便安全，效果显著，对于神经无二次损伤[21]。在切除内听道内残余肿瘤组织的过程中，借助神经电生理监测可较容易地辨认面神经[28-29]，可交替应用扁头剥离子钝性分离和显微剪刀锐性分离，首先沿内听道内肿瘤两侧的蛛网膜界面以神经剥离子进行钝性分离，再沿神经走行的方向将肿瘤与神经分离[21]，往往能够顺利切除肿瘤并保存面听神经功能。

五、听神经瘤术后并发症的防治

随着现代显微外科技术的发展，听神经瘤显微手术并发症发生率显著降低。我科杨正明教授对119例听神经瘤显微手术进行回顾分析显示，术后并发症发生率分别为：颅内出血1.7%，脑脊液漏4.2%，神经功能障碍15.1%，颅内感染1.7%[17]。颅内出血是显微手术后最严重并发症[30]，主要由于术中止血不彻底，或手术减压后引起扩张的静脉破裂所造成。主要表现血肿压迫脑干引起意识状态变差、生命体征改变等。一旦发现异常应尽快行急诊头颅CT检查，若出血量多、脑干压迫移位明显而且病人生命体征不稳定，应紧急手术清除血肿并彻底止血，若出血量少、生命体征稳定，可保守观察，待其自行吸收。脑脊液漏为听神经瘤术后最常见并发症[31]，分为切口漏、鼻漏和耳漏，鼓膜完整者以鼻漏最为多见，易导致颅内感染。原因往往是关颅时硬膜、肌肉关闭不严密，或者骨窗开颅、磨除内听道过程致乳突气房开放，关颅时骨蜡封闭不严导致。处理措施包括加压包扎、应用脱水药物、腰大池引流、手术修补等。神经功能障碍最常见的是听力丧失和面神经麻痹。听力能否保留主要与肿瘤大小、生长方式和术前听力状况等有关。术中保护好耳蜗结构、耳蜗神经、内听动脉等方才可能保留听力。术后面神经麻痹常见于大型听神经瘤手术，面神经长期受压变菲薄，术中操作不慎极易致神经结构损坏，或者因面神经术后水肿、供血障碍导致功能受损。术中发现可予以端端吻合，或面-舌下神经吻合。术后予以营养神经药物，早期开展面肌功能锻炼。颅内感染与脑脊液漏、手术时间长、消毒不严等因素有关。颅内感染易导致术后脑积水等，致残致死率较高。

[1] Fong B，Barkhoudarian G，Pezeshkian P，et al.The molecular biology and novel treatments of vestibular schwannomas[J].Journal of Neurosurgery，2011，115(5)：906-914.

[2] Sughrue M E，Yeung A H，Rutkowski M J，et al.Molecular biology of familial and sporadic vestibular schwannomas：implications for novel therapeutics[J].Journal of Neurosurgery，2011，114(2)：359-366.

[3] Welling DB，Packer MD，Chang LS.Molecular studies of vestibular schwannomas：a review[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2007，15(5)：341-346.

[4] 中国颅底外科多学科协作组.听神经瘤多学科协作诊疗中国专家共识[J].中华神经外科杂志，2016，32(3)：217-222.

[5] Chen L，Zou X，Wang Y，et al.Central nervous system tumors：a single center pathology review of 34，140 cases over 60 years[J].BMC Clin Pathol，2013，13(1)：14.

[6] Tos M，Charabi S，Thomsen J.Incidence of vestibular schwannomas[J].Laryngoscope，1999，109(5)：736-740.

[7] Stangerup S E，Caye-Thomasen P.Epidemiology and natural history of vestibular schwannomas[J].Otolaryngol Clin North Am，2012，45(2)：257-268.

[8] Nikolopoulos TP，Fortnum H，O'Donoghue G，et al.Acoustic neuroma growth：a systematic review of the evidence[J].Otol Neurotol，2010，31(3)：478-485.

[9] Matula C，Diaz D J，Czech T，et al.The retrosigmoid approach to acoustic neurinomas：technical，strategic，and future concepts[J].Acta Neurochir(Wien)，1995，134(3-4)：139-147.

[10] Arriaga MA，Lin J.Translabyrinthine approach：indications，techniques，and results[J].Otolaryngol Clin North Am，2012，45(2)：399-415.

[11] Day JD，Chen DA，Arriaga M.Translabyrinthine approach for acoustic neuroma[J].Neurosurgery，2004，54(2)：391-395，395-396.

[12] 韩林，李龄，赵雅度.听神经瘤显微手术与听力保存[J].中华神经外科杂志，2008，24(5)：398-400.

[13] Cole T，Veeravagu A，Zhang M，et al.Retrosigmoid Versus Translabyrinthine Approach for Acoustic Neuroma Resection: An Assessment of Complications and Payments in a Longitudinal Administrative Database[J].Cureus，2015，7(10)：e369.

[14] Angeli S.Middle fossa approach：indications，technique，and results[J].Otolaryngol Clin North Am，2012，45(2)：417-438.

[15] 舒凯，雷霆，胡文安，等.仰卧头偏侧体位在小脑桥脑角区病变显微手术中的应用[J].同济医科大学学报，2001，30(5)：511-512.

[16] Spektor S，Fraifeld S，Margolin E，et al.Comparison of outcomes following complex posterior fossa surgery performed in the sitting versus lateral position[J].J Clin Neurosci，2015，22(4)：705-712.

[17] 杨正明，张尧，陈坚，等.听神经瘤手术并发症的防治体会(附119例报告)[J].中华神经外科杂志，2007,23(8)：605-608.

[18] 李龄，蒋先惠.听神经瘤显微手术切除术[J].武汉医学院学报，1984，13(1)：77.

[19] 李龄.大型听神经瘤63例手术治疗的体会[J].武汉医学院学报，1978，7(5)：14-18.

[20] 雷霆，李龄.听神经瘤显微手术面神经损伤的预防[J].中华外科杂志，2008，46(1)：58-60.

[21] 孙守家，高攀，张晓静，等.超声吸引刀的磨骨功能在听神经瘤显微手术内听道处理中的应用[J].中华神经外科杂志，2016，32(8)：836-839.

[22] 岳武，胡韶山，王齐，等.激光显微手术切除听神经瘤[J].中国激光医学杂志，2001，(3)：251.

[23] Goldbrunner RH，Schlake HP，Milewski C，et al.Quantitative parameters of intraoperative electromyography predict facial nerve outcomes for vestibular schwannoma surgery[J].Neurosurgery，2000，46(5)：1140-1146，1146-1148.

[24] Acioly MA，Gharabaghi A，Liebsch M，et al.Quantitative parameters of facial motor evoked potential during vestibular schwannoma surgery predict postoperative facial nerve function[J].Acta Neurochir(Wien)，2011，153(6)：1169-1179.

[25] Oh T，Nagasawa D T，Fong B M，et al.Intraoperative neuromonitoring techniques in the surgical management of acoustic neuromas[J].Neurosurg Focus，2012，33(3)：E6.

[26] 吕波，冯春国，程宏伟，等.内听道及其内容组织结构的显微解剖学观察[J].安徽医科大学学报，2012，47(2)：183-185.

[27] 刘政委，漆松涛，骆实，等.内耳道及面、前庭蜗神经的膜性结构显微解剖研究及其意义[J].中国临床解剖学杂志，2008，26(2)：113-116.

[28] Liu SW，Jiang W，Zhang HQ，et al.Intraoperative neuromonitoring for removal of large vestibular schwannoma：Facial nerve outcome and predictive factors[J].Clin Neurol Neurosurg，2015，133：83-89.

[29] 蒋伟，郭松波，陈旭，等.神经电生理监测下听神经瘤显微手术中面神经的保护[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2013，19(1)：1-4，8.

[30] Heman-Ackah S E，Golfinos J G，Roland J T.Management of Surgical Complications and Failures in Acoustic Neuroma Surgery[J].Otolaryng Clin Am，2012，45(2)：455-470.

[31] Samii M，Matthies C.Management of 1000 vestibular schwannomas(acoustic neuromas)：surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them[J].Neurosurgery，1997，40(1)：11-21.

2017-08-08)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.003

国家临床重点专科资助项目(2012303)

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科