小儿睾丸肿瘤的超声诊断

贺宇凡 尚 宁 肖祎炜 刘艳芳

小儿睾丸肿瘤的发病率低，由于其病理类型多样和临床分期不同，治疗方案也各异，这就要求术前尽可能准确的定性[1]。本研究收集整理了我院2014—2016年经手术后病理证实的20例小儿睾丸肿瘤案例，对其超声声像图特点进行了系统总结和归纳，力求提升小儿睾丸肿瘤的超声诊断水平。

方 法

对广东省妇幼保健院自2014年1月1日-2016年底所有有病理结果的小儿睾丸肿物进行声像图分析，已做手术并有病理结果的肿块20例。其中12例为畸胎瘤，5例为卵黄囊瘤（内胚窦瘤），1例为右侧睾丸蔓状血管瘤，1例为右侧副中肾管囊肿。另1例2014年右侧睾丸切除病理为实性畸胎瘤，2016年1月对侧睾丸（左侧）发现另一肿物，病理为左侧卵黄囊瘤，10月再次复发进行手术，病理为左侧卵黄囊瘤。

患儿就诊年龄最小1天，最大4岁，其中＜1个月1例，1个月至1岁12例，1岁至2岁4例，2岁至4岁3例。17例以无痛性阴囊包块就诊，查体包块均有沉重感；1例因产前发现下腹部包块就诊；1例因阴囊睾丸炎就诊；1例因睾丸鞘膜积液就诊。

结 果

小儿各类肿物有其不同的超声影像学特征。

1.畸胎瘤

本组发生率最高的为畸胎瘤（12例），其超声特征为患侧睾丸内见混合性回声团，边界尚清，内可见多发强回声光斑及囊性无回声区或低回声；CDFI：混合回声边缘及内部可见少许或未见彩色血流信号（图1）。1例表现为囊性回声，囊性回声内见少许絮状回声，边界尚清；CDFI：絮状回声团内部未探及明显彩色血流信号。

2.卵黄囊瘤

本组5例卵黄囊（内胚窦）瘤。3例表现为患侧睾丸增大，内见一个低或高回声区，边界尚清，内部回声均匀；CDFI：低或高回声边缘及内部可见较丰富彩色血流信号（图2）。1例难辨其内肿物回声，超声检查所见患侧睾丸较健侧睾丸增大，包膜完整，内部回声均匀；CDFI：其内见略丰富血流信号。另1例卵黄囊瘤超声表现特殊（图3），超声检查所见：患侧阴囊内未见明显睾丸组织回声，内可见一混合回声包块，超出测量范围，边界清，内可见多个无回声区；CDFI：混合回声边缘及内部可见较丰富彩色血流信号，虽然本例超声表现不同于其他卵黄囊瘤内的均匀回声，但其内并没有畸胎瘤内的多发强回声光斑，故可据此与畸胎瘤进行鉴别。

图1 患儿，9个月，左侧阴囊内囊实性包块，大小约27mm×17mm，边界清，内见分隔光带，部分可见密集光点。CDFU：包块边缘及内部可见彩色血流信号。超声诊断：左侧阴囊内囊实性包块声像，左侧睾丸畸胎瘤。术后病理：睾丸成熟性畸胎瘤。图2 孕妇，22岁，产前超声：左下腹、左肾下极位置可探及混合性回声包块，其内部为花环状强回声，周边为低回声，包块壁清晰，边界清晰，其边缘及内部未见明显彩色血流信号。产前超声提示胎粪性腹膜炎。术后病理：左侧隐睾囊实性畸胎瘤。图3 患儿，9个月，右侧睾丸内低回声区23mm×17mm，边界尚清，内部回声均匀。CDFI：低回声区边缘及内部可见较丰富彩色血流信号。RI：0.69。超声诊断：右侧睾丸内胚窦瘤。睾丸术后病理：内胚窦瘤。

图4 患儿，2岁，左侧睾丸未见明显睾丸组织回声，内可见混合回声包块，超出测量范围，边界清，内可见多个无回声区。CDFI：混合回声边缘及内部见较丰富彩色血流信号。超声诊断：左侧阴囊内混合性包块声像——睾丸来源？性质待查。术后病理：内胚窦瘤。图5 患儿，3岁，右侧睾丸上方等回声团，大小约14mm×10mm，边界清，内部回声均匀。与右侧睾丸分界欠清。CDFI：等回声边缘及内部未见明显彩色血流信号。超声提示：右侧睾丸上方等回声声像，性质及来源待查，脂肪瘤？请结合临床。术后病理：右侧睾丸蔓状血管瘤。图6 患儿，4月5天，左侧睾丸内无回声区，大小约16mm×13mm，边界清，内见一絮状回声团，大小约7mm×6mm，边界尚清。CDFI：絮状回声团内部未探及明显彩色血流信号。超声提示：左侧睾丸囊肿声像。术后病理：睾丸实性未成熟畸胎瘤I级。

本组1例10月年龄患儿于检查见右侧阴囊增大，未探及明显睾丸组织回声，阴囊内探及混合包块，边界尚清，内可见蜂窝样回声；CDFI：其边缘及内部未见明显彩色血流信号。手术切除后病理结果为右侧睾丸实性畸胎瘤，因包皮过长，右侧睾丸肿瘤（术后）于我院复查，左侧睾丸内见一个高回声团，边界清，内回声均匀，其边缘及内部可见彩色血流信号。该患儿再次行左侧睾丸切除术，病理结果为左侧睾丸卵黄囊瘤。

3.蔓状血管瘤

本组1例蔓状血管瘤的超声表现为患侧睾丸上方可见1个等回声团，边界清，内部回声均匀，与患侧睾丸分界清；CDFI：其边缘及内部可见少许彩色血流信号（图4）。患儿4月14天于我院小儿外科门诊就诊。外科查体：左侧胸壁可见局部红斑，突出皮面，约6mm×5mm，局部软组织较对侧厚。右侧阴囊可触及一肿物，3cm×2cm大小，质韧。血常规未见明显异常，腹部肝、胆、脾超声未见明显异常，我院体表包块浅表器官超声多普勒超声检查所见：左侧胸壁皮下见低回声区，厚约1.1mm，范围约60mm×50mm（大小超出探头测量范围），边界尚清，内部回声均匀。因患儿哭闹低回声血流情况无法显示。提示：左侧胸壁皮下低回声区声像，结合病史考虑血管瘤，请结合临床。

睾丸血管瘤是很罕见的良性肿瘤，研究证明睾丸血管瘤很少与其他部位的血管瘤相联系，随着年龄的增长睾丸毛细血管瘤会生长，而后者则会逐渐退化，故需手术治疗[2]。

4.睾丸副中肾管囊肿

本组1例睾丸副中肾管囊肿的超声表现为患侧睾丸内见一个无回声区，边界清，内透声佳，其边缘未见明显彩色血流信号。

讨 论

婴幼儿睾丸肿瘤中生殖细胞肿瘤占60%～75%，卵黄囊瘤最多见约占65%，其次为畸胎瘤约占14%[3]。本组病例生殖细胞瘤占90%，较文献高，且本组病例畸胎瘤占60%，卵黄囊瘤占25%，畸胎瘤发生率高于卵黄囊瘤，与文献不相符。卵黄囊瘤文献认为患者年龄多小于2岁[4]，本组卵黄囊患儿年龄均小于2岁，与文献相符。

患儿血清甲胎蛋白（AFP）是术前常规检查项目，也是术后随访的重要指标，90%的卵黄囊瘤患儿血清AFP增高，而睾丸畸胎瘤AFP在正常范围（正常值为0.00～25.00μg/L），但值得注意的是婴儿正常血浆AFP水平较成人高，直至1岁左右才降至成人正常水平[5]。本组5例卵黄囊瘤AFP均升高，12例畸胎瘤7例AFP升高，5例AFP为正常值；而副中肾管囊肿和血管瘤AFP均未升高。肿瘤切除术后增高的AFP应在25天降至正常，否则预示着肿瘤残留，预后不佳。本组1例畸胎瘤术后多次复发患儿。该患儿10月大时行右侧睾丸及睾丸肿瘤切除术，病理结果符合睾丸实性畸胎瘤。随访至2015年10月AFP值正常，2015年12月29日AFP1239.5μg/L，2016年1月4日因“右侧睾丸切除术后1年余，发现左侧阴囊肿物1月余”再次入院，1月6日行左侧睾丸肿瘤切除术，病理结果为左侧睾丸卵黄囊瘤，肿瘤切除后2017年1月20日复查AFP111.65μg/L，2016年2月至5月多次复查AFP正常范围，超声随访亦未见明显异常。同年8月AFP104.22μg/L，9月AFP289.83μg/L，10月AFP880.46μg/L，超声检查所见：左侧睾丸内见一高回声团，边界清，内回声均匀，其边缘及内部可见彩色血流信号；提示睾丸术后左侧睾丸内高回声团声像——睾丸肿瘤？10月再次手术，病理结果：左侧睾丸卵黄囊瘤。

青春期前成熟型畸胎瘤呈良性临床过程，目前无成熟型畸胎瘤复发的报道。未成熟型畸胎瘤被称为恶性肿瘤，在儿童亦表现为良性，复发率较低[6-7]，切除不完全是复发的一个危险因素，一旦睾丸肿瘤被完全切除，要比其他部位肿瘤完全切除时更不易复发，复发的非成熟型畸胎瘤几乎仅见于AFP升高或初始切除标本中有卵黄囊瘤结构病灶的患者。本组12例畸胎瘤中8例为成熟性畸胎瘤均未复发，4例为未成熟性畸胎瘤(其中3例切除随访至今未复发，1例多次复发病例病理镜下：睾丸实性畸胎瘤内见多量黏液腺体、鳞状上皮、神经组织及少许幼稚间质成份、肌肉组织等)。与以往文献描述基本相符。

小儿常见睾丸肿瘤诊断多无困难，本组2例误诊病例，1例畸胎瘤误诊为睾丸囊肿，1例血管瘤误诊为脂肪瘤。本组被误诊的畸胎瘤超声检查所见：左侧睾丸内见一无回声区，大小约16mm×13mm，边界清，内见一絮状回声团，大小约7mm×6mm，边界尚清。CDFI：絮状回声团内部未探及明显彩色血流信号（图5）。超声提示：左侧睾丸囊性声像——睾丸囊肿？其他性质未排。病理结果：（左侧睾丸）实性未成熟畸胎瘤I级。因此，超声声像图若睾丸囊性回声内见絮状回声团，应考虑畸胎瘤的可能。

本组17例睾丸肿物例因无痛性阴囊包块就诊，1例因阴囊睾丸炎就诊，1例因睾丸鞘膜积液就诊，1例其母亲产前检查时发现左下腹混合性回声包块，产后于我院就诊。当睾丸肿瘤合并鞘膜积液时，使得睾丸内张力较高，只能触到质硬或韧实性感，临床上触诊、透光试验并不可靠，此时超声检查尤为重要。

隐睾肿瘤是睾丸肿瘤的特殊类型，临床极为罕见。肿瘤位于腹股沟区而该侧无睾丸组织则不难提示隐睾肿瘤[8]。腹腔内隐睾肿瘤术前超声不易确诊，本例患儿母亲产前孕35+周于外院转诊我院行III级产科彩色多普勒超声检查（图6），检查所见：左下腹、左肾下极位置可探及混合性回声包块，其内部为花环状强回声，周边为低回声，包块壁清晰，边界清晰，其边缘及内部未见明显彩色血流信号。产前超声提示：胎儿左下腹混合性回声包块——胎粪性腹膜炎？其他来源及性质未排。患儿于我院出生，产后未行阴囊睾丸超声检查，出生1天行CT检查：左下腹可见混合性占位，病灶内成分混杂，可见囊液、钙化及少许软组织影，增强扫描示囊壁及软组织成分可见强化，考虑左下腹部畸胎瘤。完善各项检查后，患儿于出生6天后行腹腔镜下左下腹睾丸畸胎瘤切除术，病理证实为左侧隐睾囊实性畸胎瘤。因此，对于男性患儿下腹部肿物，应注意隐睾肿瘤的可能。

总之，彩色多普勒超声检查能够发现睾丸肿瘤，结合典型声像图表现对肿瘤类型能做出一定的判断，且超声检查方便快捷、无创伤性、放射性，可为睾丸肿瘤患者的诊断及术后随访提供可靠的影像学依据。

[1]沈全力，黎 元，帕米尔. 儿童睾丸肿瘤的CT诊断. 中国医学计算机成像杂志，2006，12：270-274.

[2]叶宗岳，李贤新，关志忱. 睾丸血管瘤1例报告. 罕见疾病杂志，2009，8：61-62.

[3]Teixeira RL, Rossini A, Paim NP. Testicular tumors in childhood. Rev Col Bras Cir, 2009, 36: 85-89.

[4]尹益民，任晓萍，潘文倩，等. 高频彩色多普勒超声对睾丸肿瘤的诊断价值. 现代肿瘤医学，2012,10：2133-2135.

[5]徐雪莲，叶云林，郭胜杰，等. 儿童睾丸良性肿瘤临床分析.南方医科大学学报，2014,34：1384-1385.

[6]Ciftci AO, Bingöl-Koloğlu M, Senocak ME, et al. Testicular tumors in children. J Pediartr Surg, 2001, 36: 1796-1801.

[7]Skoog SJ. Benign and malignant pediatric scrotal masses. Pediatr Clin North Am,1997,44: 1229-1250.

[8]熊晓苓，贾立群，王晓曼. 超声对儿童睾丸肿瘤的诊断价值.中华医学超声杂志（电子版），2011，8：1082-1091.