磁共振检查在宫角妊娠诊断及鉴别诊断中的价值
2017-03-06徐嘉璐孙明华朱家樑黄群英
徐嘉璐 孙明华 朱家樑 黄群英
在妇科急腹症中,异位妊娠的发病率较高,宫角妊娠是一种特殊部位的异位妊娠。宫角妊娠是指受精卵发育并生长在宫角部,由于发病部位的特殊性,宫角妊娠诊断率相对较低,容易误诊。MR检查没有辐射,软组织对比性好,可以多方位重建,在异位妊娠诊断中的价值日益凸显。本文回顾分析75例宫角妊娠的磁共振图像特征及手术病理结果,探讨宫角妊娠的MR表现,以提高对宫角妊娠MR征象的认识并能早期提示诊断[1]。
方 法
1.临床资料
本研究收集了2014年10月至2017年2月期间75例宫角妊娠患者的MR图像及临床资料,74例进行手术治疗,1例有迫切生育要求,拒绝接受治疗后顺产足月儿1名。患者年龄25~38岁,之前孕产史:顺产29例,剖宫产27例,人流48例,人流2次以上30例。β-hcg值423~119287,最高的1例为顺产者。辅助生殖9例,子宫畸形12例。62例出现阴道流血。
2.MR检查方法
所有患者均进行GE 1.5T MR盆腔平扫检查,10例为盆腔平扫+增强。横断面T1WI、T2WI、DWI(b=800s/mm2),矢状面及冠状面压脂T2WI扫描。矢状位FSE T2WI:TR 3546ms,TE 77ms,层厚8mm,间隔6mm,FOV 28cm×28cm;轴位(垂直于子宫长轴)FSE T2WI:TR 3000ms,TE 61ms,层厚7mm,间隔5mm,FOV 36cm×36cm;轴位FSE T1WI:TR 830ms,TE 11ms,层厚5mm,间隔6mm,FOV 36cm×36cm。DWI采用单次激发自旋回波-平面回波成像(EPI)序列行轴位扫描,参数:TR 4100ms,TE 78mm,层厚8mm,层间距6mm,FOV 38cm×38cm,b=800s/mm2,系统自动生成ADC图。75例均进行CUBE序列扫描,矢状位CUBE TR 3546ms,TE 77ms,层厚8mm,间隔6mm,FOV 28cm×28cm。冠状位CUBE T2:TR 2000ms,TE 131.95ms,层厚3.2mm,间隔1.6mm,FOV36×36mm。
增强扫描对比剂采用钆喷酸葡胺(Gd-TDPA),用量0.2mmol/kg,行LAVA三期扫描(从动脉早期到动脉晚期连续3次扫描),参数TR 3.9ms,TE 1.8ms,层厚6mm,增强扫描时先行三维容积超快速成像(LAVA)Mask蒙片扫描,再行横断位三期动态扫描,动态每期20s,然后再采集延迟期轴位或冠状位图像。
3.图像分析
MR评价妊娠囊位置、大小、在各序列信号特点,子宫形态变化等。
结 果
图1 32岁,右侧宫角妊娠。A. MR T2WI轴位示右侧宫角圆钝,内见一孕囊影。宫腔体积略增大。B.T1WI轴位平扫示右侧宫角见一孕囊影,周围囊壁呈稍高信号。C.DWI轴位右侧宫角孕囊影,囊壁见点状血流信号影。D.T2WI矢状位宫腔内膜增厚。E.T2WI冠状位右侧宫角圆钝扩大,内见一椭圆形孕囊影。F.CUBE冠状位子宫内膜呈等低信号,孕囊囊液呈高信号。右侧宫角圆钝见一椭圆形孕囊影,宫腔线中断。
图2 28岁,右侧宫角合并间质部妊娠。A.T2WI轴位示右侧宫角略扩大,内见一梭形液性信号影。B.T1WI轴位平扫示右侧宫角似见一梭形孕囊影。C.DWI轴位示右侧宫角见小梭形液性信号影。D.CUBE冠状位示右侧宫角见梭形孕囊影累及间质部。E.CUBE冠状位三维重建示右侧宫角扩大,见一梭形孕囊影累及右侧间质部。F.右侧宫角区见一梭形囊性信号影,周围见环形强化。
表1 75例患者MRI表现
75例患者MR图像中65例出现了不同程度的宫腔扩大,子宫内膜增厚。75例妊娠囊均位于一侧宫角,患侧宫角扩大,内见一圆形/类圆形T1WI低、T2WI高孕囊性信号影,可因宫角受压,呈梭形35例(20例累及间质部),边缘光滑45例,与肌层分界欠清30例(其周见较多引流血管)。33例宫腔积血,27例孕囊内见出血灶。增强10例,均可见孕囊围环形强化,内见线状强化影伸入孕囊内。CUBE75例均清晰显示(15例T2WI不明显者)(表1,图1、2)。
讨 论
异位妊娠的主要危险因素包括盆腔炎症,妇科手术史,辅助生殖史,宫内节育环,先天性子宫畸形等。异位妊娠临床典型三连征为“阴道流血,下腹痛和附件区包块”[2-3]。宫角是子宫动脉与卵巢动脉的汇集区,血供丰富,出血常极为活跃,易破裂引起大出血而危及患者生命,故早期正确诊断宫角妊娠对临床处理及预后有重要意义[4-5]。
怀孕后不管是宫内妊娠还是宫角妊娠,宫腔多表现出增大,内膜蜕膜化表现。MRI上表现为宫腔随着孕周的增长出现相应的增大,内膜增厚的征象。本研究中75例有65例出现上述变化,另10例孕囊均较小,较早出现阴道流血,有难免流产之势,内膜蜕膜化不明显。
宫角区的孕囊是宫角妊娠重要的MRI直接征象。孕囊的构成主要是实性的绒毛组织和其内的液性成分。绒毛组织表现为T2WI稍高信号,内部低信号可能为绒毛间隙及其内部成分。绒毛组织血供丰富,本研究中10例增强均出现囊壁强化[6]。孕囊多位于一侧宫角,MRI上表现为患侧宫角圆钝或扩大,内见一圆形/类圆形孕囊信号影。孕囊深入输卵管入口处,或累及间质部可出现梭形或弧形孕囊影。由于位于宫角,孕囊发育受限或其它原因,孕囊内或宫腔内常出现出血,所以在MRI图像上表现为孕囊内或宫腔内T1WI高、T2WI低的出血征象[7]。
临床上宫角合并间质部妊娠不在少数,本研究中就有20例,占26%,很多时候两者不易区分,或同时累及。理论上宫角妊娠的孕囊均在宫腔线内,周围有肌层环绕,胚胎向宫腔内生长,同侧圆韧带常推向外侧。而间质妊娠时患侧宫角扩大不明显,孕囊在宫腔线外,以上两者可相鉴别[8-9]。
DWI信号图像分辨率并不高,不过对于增粗的血管倒也显示明确。CUBE序列是一个采用超长回波链以及可变翻转角等技术进行大范围容积单块采集的3D FSE序列,它具有信噪比高、多成分成像、定量分析水脂技术等优点。本研究有75例进行CUBE序列扫描,均能很好显示孕囊。有些时候因子宫形态不正,横断位、矢状位、冠状位均不能直接显示孕囊,或显示不清晰,CUBE可以三维重建,并由于孕囊内液性信号与蜕膜化的子宫内膜良好的对比,孕囊显示较为清晰,缺点是扫描时间较长。
宫角妊娠须与宫角区滋养细胞疾病鉴别。宫角区的葡萄胎或侵袭性葡萄胎也可以表现为宫角区的类圆形囊性信号影,内信号多不均匀,多伴出血,周围可见丰富的血管;或者孕囊不明显,而患侧宫角肌层明显增厚,周围血管迂曲,血供丰富时,要考虑此病[10]。
有些宫角妊娠其孕囊内可见胚芽或正常胚胎信号影,也可往宫腔方向发展,正常妊娠,早期若没有明显症状,有迫切生育要求的,可先观察。极少数孕囊就算位于宫角,宫角肌层健康,也可以继续妊娠至足月,但易发生胎盘黏连或残留。无论是先兆流产、滋养细胞疾病、足月妊娠都要随访注意妊娠物残留的问题[11]。
先天性子宫发育异常如鞍状子宫、纵隔子宫、双角子宫容易发生宫角妊娠,早期需要及时随访观察[12]。
综上所述,MRI检查可以很好地显示宫角妊娠的形态及多方位重建,当超声检查发现时,或合并间质妊娠时,MRI检查可以帮助明确诊断,为早期治疗提供更多信息。
[1]Pages-Bouic E, Millet I, Curros-Doyon F, et al. Acute pelvic pain in females in septic and aseptic contexts. Diagn Interv Imaging, 2015, 96:985-995.
[2]王晓红,单 鸿,姜在波,等. 输卵管妊娠的CT表现和特点.中华放射学杂志,2004,6:640-645.
[3]Doane B, Perera P. Emergency ultrasound identi fi cation of a cornual ectopic pregnancy. West J Emerg Med, 2012, 13: 315.
[4]Revzin MV, Mathur M, Dave HB, et al. Pelvic In fl ammatory Disease:Multimodality Imaging Approach with Clinical-Pathologic Correlation.Radiographics, 2016, 36: 1579-1596.
[5]Kao LY, Scheinfeld MH, Chernyak V, et al. Beyond ultrasound: CT and MRI of ectopic pregnancy. AJR, 2014, 202: 904-911.
[6]Odejinmi F, Huff KO, Oliver R. Individualisation of intervention for tubal ectopic pregnancy: historical perspectives and the modern evidence based management of ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2017, 210: 69-75.
[7]Verhaegen J, Gallos ID, van Mello NM, et al. Accuracy of single progesterone test to predict early pregnancy outcome in women with pain or bleeding: meta-analysis of cohort studies. BMJ, 2012, 345:e6077.
[8]Capmas P, Bouyer J, Fernandez H. Treatment of ectopic pregnancies in 2014: new answers to some old questions. Fertil Steril, 2014, 101: 615-620.
[9]Moawad NS, Mahajan ST, Moniz MH, et al. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2010, 202:15-29.
[10]Fabre-Gray A, Read M, Wardle P, et al. Recurrent cornual pregnancy,successfully treated with methotrexate, following a ruptured pregnancy in the contralateral cornu. J Obstet Gynaecol, 2014, 34: 85.
[11]Parker RA, Yano M, Tai AW, et al. MR imaging findings of ectopic pregnancy: a pictorial review. Radiographics, 2012, 32: 1445-1460.
[12]Arleo EK, DeFilippis EM. Cornual, interstitial, and angular pregnancies: clarifying the terms and a review of the literature. Clin Imaging, 2014, 38: 763-770.