腹腔镜与开腹直肠癌根治术对患者远期预后的影响及相关因素分析

戚文元，戎吉龙

腹腔镜与开腹直肠癌根治术对患者远期预后的影响及相关因素分析

戚文元1，戎吉龙2

目的：比较腹腔镜和开腹根治术治疗直肠癌的疗效，并分析了相关的因素。方法：选取了从2008年1月—2013年12月之间收治的直肠癌患者的临床资料，其中采用开腹根治术94例(开腹根治术组)，腹腔镜根治术60例（腹腔镜根治术组）。将154例患者手术后的病理情况、远处转移以及生存情况进行比较。结果：腹腔镜根治术组有6例患者复发，复发率为10.0%；7例患者转移，转移率为11.7%。开腹根治术组有4例患者复发，复发率为4.3%；9例患者转移，转移率9.6%。两组患者的复发率、转移率以及一年、三年和五年存活率差异不具有统计学意义（P＞0.05）。结论：腹腔镜根治术和开腹根治术两种治疗直肠癌的方法都具有良好的远期预后，特别是腹腔镜根治术具有微创、创口能快速恢复等特点，对于易患直肠癌的中老年患者，尤其是伴有各种基础病的老年患者特别适合。

腹腔镜；开腹手术；直肠癌；预后

直肠癌是一种易发于老年人群体的恶性肿瘤，严重威胁人们的生活质量和生命健康。近几年，其发病率和致死率逐渐攀升。目前，不少临床研究对比开腹和腹腔镜直肠癌根治术后，都得出了腹腔镜根治术比开腹根治术更优的结论[1-2]，特别是对于老年患者，腹腔镜根治术为其带来了短期和长期的生存收益[3]。分析国内外多个大型医疗机构对直肠癌治疗的效果后发现，手术后出现并发症的概率逐年下降[4-5]。就国内直肠癌的治疗现状而言，不少患者选择了在市镇医院就诊，这些机构还未开展腹腔镜根治术。其原因在于腹腔镜直肠癌根治术的疗效仍受到质疑[6]。由此，比较两种治疗方法的疗效，分析相关的影响因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取天津市滨海新区大港医院2008年1月—2013年12月之间收治的154例直肠癌病例，其中男性患者85例，女性患者69例；年龄24～86岁，平均年龄为（59.4±13.7）岁。确诊标准参照国家卫生和计划生育委员会颁布的结直肠癌规范化诊治指南，排除了以下情况的患者：⑴遗传性腺瘤性息肉病等恶性肿瘤；⑵手术前接受过化疗；⑶手术后3个月内复发、远处转移或死亡。依据患者以及家属的诊疗意愿将154例患者分为两组。开腹根治术（均采取Dixon术式）组94例，其中男性患者48例，女性患者46例；年龄26～86岁，平均年龄（59.2±11.4）岁。腹腔镜根治术组60例，其中男性患者31例，女性患者29例；年龄24～84平均年龄（60.3±15.2）岁。患者资料如表1所示。腹腔镜根治术组与开腹根治术组患者的年龄、性别等无统计学差异（P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 腹腔镜根治术 对直肠癌患者进行全身麻醉，使患者呈仰卧（头部较低）截石位，建立人工气膜，然后在肚脐处布置观察点（直径大约10 mm），并在右侧腹部、左右两侧的麦氏伯尼点分别布置一个操作孔（直径为5～10 mm），从肚脐部位的观察孔插入腹腔镜。然后在腹腔镜的辅助下进行手术。手术过程遵循下述原则：⑴保证肿瘤远端有20 mm以上的切缘，以保证安全；⑵通过TME（全直肠系膜切除）法对肿瘤处淋巴进行引流区清除；⑶尽量保留患者泌尿生殖系统功能以及不破坏肛门括约肌；⑷手术过程必须严格遵循无瘤原则，取出标本时注意保护切口和肿瘤平面血管，以免牵拉肿瘤。

1.2.2 开腹根治术（均采取Dixon术式） 从腹部正中央切开，依顺序分离各肠系膜，在两侧腹膜折返位置进行肠系膜下血管根部结扎，手术过程仍需严格遵守无瘤原则以及上述在腹腔镜根治术中应遵循的原则。只是侧方游离采用的是结扎切断之法，直肠系膜的切除用33 mm吻合器。

1.3 随访及观察 对所有患者均进行了2～10年的随访，平均是6.7年。随访的频率为手术后第一年，每季度进行一次随访；一年后，则每半年进行一次随访。随访过程中注意记录复发情况及部位、远处转移情况及部位、患者一年、三年和五年存活率。分析总结两种直肠癌治疗方法的特点，归纳其影响因素。

1.4 统计学处理 通过SPSS 17.0软件分析数据，所有计数资料采用χ2检验，所有计量资料采用t检验。检验水平为α=0.05，P＜0.05则认为有统计学意义。

2 结果

2.1 复发及远处转移情况 腹腔镜根治术组有6例患者复发，复发率为10.0%；7例患者转移，转移率为11.7%。开腹根治术组有4例患者复发，复发率为4.3%；9例患者转移，转移率9.6%；两组复发率和转移率无统计学差异。如表2所示。从表中可知，两组肿瘤复发和转移的概率相当，两组的淋巴结切除树及阳性数无统计学差异。

表2 腹腔镜与开腹根治术复发和转移率对比/例（%）

2.2 存活率比较 腹腔镜根治组和开腹根治组手术后一年、三年以及五年存活率，如表3所示。两组所统计的各项存活率无统计学差异（P＞0.05）。由表可知，两种治疗方法都可以得到较高的存活率，说明两种方法的疗效相差无几。

3 讨论

目前，在非大型医疗机构临床上常采用开腹根治术治疗直肠癌，其特点是疗效可靠，但切口大，创伤明显[7]。而腹腔镜根治术正好弥补了这些缺点，但人们普遍对其疗效还一直存在争议[8-9]。争议的焦点集中在远期预后以及淋巴结的清除率等方面。有研究认为，淋巴结清除率是影响手术是否能根治直肠癌的直接影响因素[10]。正是考虑到非大型医疗机构对腹腔镜根治术的认识不足，进行了本文的研究，试图推动腹腔镜根治的普及，以造福广大的直肠癌患者。

表3 腹腔镜与开腹根治术组患者存活率情况对比

在复发率以及转移率方面，开腹根治术组复发率为4.3%，转移率为9.6%；腹腔镜根治术组复发率为10.0%，转移率为11.7%。两组转移率均低于15%，这说明在腹腔镜的辅助下，对淋巴结的清除可以做到与开腹根治术同样的清除率。我们认为手术前、后的辅助治疗、肿瘤病理分期是否准确都将影响直肠癌手术后的复发率以及转移率；而过分强调保留泌尿生殖系统正常功能以及肛门括约肌将增加复发的可能性。因此，对于早、中期直肠癌，只要做好手术前的准备和手术后的护理，腹腔镜根治术和开腹根治术都可以实现比较好的远期预后；对于晚期直肠癌患者，应当选择放弃部分泌尿生殖系统功能，以减小复发的可能。至于存活率，通过腹腔镜根治术与开腹根治术两种方法的治疗都可以实现较高的存活率，使患者获得较长期的生存收益。我们认为，手术是否符合无瘤原则是影响存活率的关键因素，而以上两种治疗方式均能满足无瘤原则。

在手术治疗过程中，应当注意以下几点，以期得到理想的远期预后：⑴在手术中尽量不对肿瘤进行压迫，防止肿瘤周围血管破损，导致肿瘤清除不彻底；⑵进行血管处理后尽快游离肠管，防止肿瘤细胞通过血管、肠道转移；⑶手术切口处应当用保护袋加以保护；⑷手术中若在浆膜层中已发现肿瘤，应当在手术后进行化疗辅助，以期杀死浆膜层中的癌细胞，防止复发和远处转移。另外，需要注意的是腹腔镜根治术对于医师的操作技术和设备性能要求相对较高，并且直肠癌常见于中老年男性群体中，因此，必须保证医师具有丰富的仪器操作经验和可靠的设备性能，并在手术过程中严格遵循无瘤原则的前提下，尽量保留患者泌尿生殖系统功能以及肛门括约肌。

综上所述，腹腔镜根治术和开腹根治术两种方法治疗直肠癌都能够实现较好的治疗效果，而腹腔镜根治术具有微创的特点，对于易患直肠癌的中老年患者，尤其是伴有各种基础病的老年患者特别适合。

[1]王仁辉,温宜清,邓浩财.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术的近远期疗效比较[J].消化肿瘤杂志（电子版）,2012,4(1)：21-25.

[2]江锼,孙晶,裘正军.腹腔镜与开放手术治疗结肠癌的远期疗效比较[J].复旦学报（医学版）,2011,38(3)：211-215.

[3]Allardyce RA,Bagshaw PF,Frampton CM,et al.Australsian Laparoscopic Colon Cancer Study shows that elderly patients may benefit from lower postoperative complication rates following laparoscopic versus open resection[J].Br J Surg,2010,97(1)：86-91.

[4]Faiz O,Warusavitarne J,Bottle A,et al.Laparoscopically assisted vs.open elective colonic and rectal resection：a comparison of outcomes in English National Health Service Trusts between 1996 and 2006[J].Dis Colon Rectum,2009,52(10)：1695-1704.

[5]Kennedy GD,Heise C,Rajamanickam V,et al.Laparoscopy decreases postoperative complication rates after abdominal colectomy：results from the national surgical quality improvement program [J].Ann Surg,2009,249(4)：596-601.

[6]周正,杜云峰,孙劲文,等.腹腔镜手术治疗中晚期结直肠癌对比开服手术的临床研究[J].山东医药,2012,52(20)：4-6.

[7]王甜甜,陆建波.早期结直肠癌的临床病理特征及生物学特性[J].实用肿瘤杂志,2010,25(6)：705-708.

[8]Thalheimer A,Germer CT.Pathological complete response to neoadjuvant radiochemotherapy for rectal cancer：meta-anaysis shows excellent long-term outcome[J].Chirurg,2012,83(8)：740.

[9]张云贵.腹腔镜结直肠癌根治术对胃肠动力与血清胃肠激素的影响[J].陕西医学杂志,2009,38（12）：1652-1653.

[10]Mezhir JJ,Shia J,Riedel E,et al.Whole-mount pathologic analysis of rectal cancer following neoadjuvant therapy：implications of margin status on long-term oncologic outcome[J].Ann Surg,2012, 256(2)：274-279.

（收稿：2016-01-26 修回：2016-05-20）

（责任编辑 马东旺）

R735.3+7

A

1007-6948(2017)01-0084-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.025

1.天津市滨海新区大港医院普外科（天津 300270）

2.浙江省慈溪市人民医院普外科（慈溪 315310）