对口引流保留皮桥术结合早期垫棉法治疗复杂性肛瘘

2017-03-06张少军高洪娣应光耀

中国中西医结合外科杂志 2017年1期

陈龑，张少军，高洪娣，张辉，应光耀

陈龑，张少军，高洪娣，张辉，应光耀

目的：探讨对口引流保留皮桥术结合早期垫棉法治疗复杂性肛瘘的疗效。方法：选取120例低位复杂性肛瘘患者，随机分为早期垫绵组、常规垫棉组和对照组各40例，前两组采用对口引流保留皮桥术、术后采用不同的垫棉时间，对照组采用传统的低位复杂性肛瘘切除术，分别记录3组治愈率、复发率、治愈时间以及术后疼痛、排尿、出血、肛缘水肿等并发症情况，并采用Wexner评分评价肛门功能情况。结果：20例患者全部治愈，3组在治愈率、复发率方面无统计学差异（P＞0.05）；治愈时间方面，早期垫棉组伤口愈合时间为（25.13±4.47）d，较常规垫棉组（27.55±5.25）d、对照组（31.48±5.85）d显著缩短（P＜0.05、P＜0.01）。早期垫棉组术后VAS评分明显低于常规垫棉组及对照组，有显著性差异(P＜0.05、P＜0.01）；三组在术后排尿、出血、伤口水肿方面无统计学差异（P＞0.05）。肛门功能方面，早期垫棉组Wexner评分为2.58±1.58，常规垫棉组为2.90± 1.68，两组较对照组（3.95±2.31）明显偏低，有统计学差异，而两垫棉组间无差异（P＞0.05）。结论：对口引流保留皮桥术结合早期垫棉法治疗低位复杂性肛瘘，能减轻术后并发症，缩短病程，较好的保护肛门功能。

对口引流术；早期垫棉法；复杂性肛瘘

肛瘘是肛肠外科常见病，手术是治疗肛瘘的主要手段之一。复杂性肛瘘因主、支管数目多，走行复杂，所以在诊断和治疗上远较单纯性肛瘘困难[1]。对口引流术作为国内近年来开展的括约肌保留术式之一，因具有“微创”治疗的特点，在临床上有一定的优势。2013年7月—2015年12月，我院采用对口引流保留皮桥术结合早期垫棉法治疗低位复杂性肛瘘，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择纳入标准均符合上海市中医病证诊疗常规（第2版）[2]中低位复杂性肛瘘的诊断标准。排除年龄在18岁以下60岁以上，妊娠或哺乳期妇女，合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病及有急慢性腹泻或肛周湿疹等肛周皮肤病者，结核、克罗恩病等所致特异性肛瘘，已行肛瘘手术复发者，智力障碍及残疾者。

1.2 临床资料本组共120例，男95例，女25例；年龄22～60岁，平均（39.93±9.88）岁，所有患者诊断均通过指诊、肛周B超或MRI确认。按照随机表编入早期垫棉组、常规垫棉组和对照组各40例。3组年龄、性别、病程、瘘管数目等无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法早期垫棉组：采用对口引流皮桥保留术[3-4]。通过指诊、肛周超声、MRI等探查瘘道走向、位置、与括约肌的关系等。侧卧位，麻醉后先处理主管。以主管外口为中心作一直径1.5 cm圆形切口，锐性分离管壁与周围组织，顺瘘道走向逐步潜行剥离瘘管，瘘管上方的皮肤及正常皮下组织予以保留。在内口近肛缘瘘管上方作一圆形切口，切开皮下组织到瘘管壁。从切口处牵出剥离的瘘管组织，继续向肛内剥离瘘管组织。找到内口，将内口及感染的肛腺及坏死、硬结组织一并切除。两切口之间皮桥保留1～2 cm。若瘘道较长，可适当选择多处切口、保留多处皮桥。以支管外口为中心作圆形切口，同样潜行剥离瘘管，并从主管切口处牵出。主、支管之间保留皮桥，宽度同上。修剪切口使创面平整。早期垫棉组手术完毕即在各切口间保留皮桥处棉纱加压包扎固定，次日每日早晚或便后换药，2次/d。肛瘘创面初期用红油膏纱条外敷创面，后期改用生肌散。每日观察保留皮桥处皮肤与皮下组织粘连情况。若已粘连，继续该处加压垫棉包扎，嘱患者每日坐位2～3 h。若未粘连而有分泌物，可擦除分泌物，皮桥下予以红油膏祛腐生肌，待分泌物减少、肉芽增生时再行垫棉压迫。

常规垫棉组：手术方法同上。术后引流皮桥下分泌物每日擦拭干净，用红油膏纱条皮桥下填塞。待分泌物量少，约在术后10～14 d时采用垫棉压迫法。常规换药至创口愈合[2]。

对照组：采用肛瘘切开术。肛瘘内外口探查方法同前。切开全部管道，清除内口及周围硬结组织，搔刮空腔，清除坏死组织，修剪创面使呈“V”行以利引流通畅。术后常规换药。

1.4 观察方法临床疗效：⑴治愈时间；⑵治愈率；⑶随访6个月后的复发率。术后主要症状观察：观察3组术后第1、3、5 d症状，疼痛采用视觉模拟评分法（VAS），排尿、出血、肛缘水肿症状采用分级评分（评分标准见表1）。肛门功能评价用Wexner肛门失禁评分表[5]观察术后肛门括约肌损伤程度及对肛门功能的影响，痊愈后进行评分。

表1 术后症状评分标准

1.5 疗效评价标准参照《上海市中医病证诊疗常规》(第2版)中肛瘘疗效标准[2]。治愈：症状及体征均消失，创口愈合；好转：症状及体征改善，创口未愈；未愈：症状及体征均无变化。

1.6 统计学方法所有数据均采用SPSS 21.0统计软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，符合正态分布者，多组计量资料采用单因素方差分析（One-way ANOVA），采用LSD和SNK法作组间两两比较；不符合正态分布者采用秩和检验（Kruskal-Wallis H检验）；重复测量数据采用两因素混合设计重复测量数据的方差分析；计数资料采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 120例均全部治愈，随访6个月后均未有复发。经统计学分析，3组治愈率和复发率无显著差异。

2.2 术后症状 3组术后疼痛评分比较有显著性差异（P＜0.01），早期垫棉组明显较其余两组为轻（P＜0.01）。排尿情况方面，除第3 d有差异外（P＜0.05），其余无显著性差异。出血、肛缘水肿方面3组比较无统计学差异（P＞0.05），见表2、表3。

表2 3组患者术后疼痛症状评分比较()

注：与对照组比较，aP＜0.01；与常规垫棉组比较，bP＜0.01

n 疼痛第1 d 第3 d 第5 d早期垫棉组常规垫棉组对照组4 0 4 0 4 0 3 . 1 3 ± 1 . 2 4 a、b 5 . 3 5 ± 1 . 8 6a7 . 0 3 ± 1 . 8 8 3 . 3 3 ± 1 . 6 5 a、b 4 . 9 8 ± 1 . 9 0a6 . 9 3 ± 1 . 7 6 4 . 0 0 ± 1 . 3 2 a、b 5 . 1 8 ± 2 . 3 8a7 . 0 8 ± 2 . 3 2

2.3 治愈时间早期垫棉组平均治愈时间为25.13 d，常规垫棉组27.55 d，对照组31.48 d。经统计学分析，3组治愈时间有显著性差异（P＜0.01），早期垫棉组时间最短，见表4。

2.4 肛门功能治疗结束Wexner肛门失禁评分情况，经统计学处理，3组评分比较有非常显著性差异（P＜0.01），早期垫棉组、常规垫棉组与对照组间比较有显著性差异，两垫棉组间无显著性差异（P＞0.05）。见表5。

3 讨论

肛瘘是肛肠科常见病，约占总发病率的30%。复杂性肛瘘是外科领域棘手的问题之一，其一旦形成，手术即是首选治疗方法[6]。目前国内外治疗肛瘘的手术方法主要分为括约肌切断术和括约肌保存手术两大类，其治疗的难点在于保证治愈率的同时，降低肛门功能的损害[7-8]。临床上对于低位复杂性肛瘘多采用肛瘘切开术或者切除术，因其完全切开瘘管和清除瘘管内的坏死物，属于括约肌切断术式之一，虽然治愈率高，但其并发症较多，术后对肛门功能的影响较大，患者普遍存在痛苦大、疗程长、肛门畸形率高、肛门不同程度失禁等问题[9]。因此要更新观念，顺应现代外科微创化的发展趋势，在保证治愈肛瘘的前提下，最大限度保护肛门功能，这是现代外科微创理念在肛瘘治疗中的具体体现[10]。

近年来我们采用对口引流保留皮桥术治疗复杂性肛瘘，取得一定的临床疗效。该术式在最大程度上保留皮桥的同时，清除感染和变性的肛瘘组织，能有效地保护肛门括约肌，使肛瘘得到根治，肛门功能也得到较好的保护[3-4]。垫棉法作为中医的外治法之一，使用时机一般是在术后1～2周创面腐肉脱净、新肉生长时[11-12]，其机理为借助加压的方式，使伤口创面空腔间的皮肉得到黏合，从而起到缩短病程的目的[13]。《外科正宗》中对垫棉法有着较为权威的论述，云：“痈疽、对口、大疮内外腐肉已尽，惟结痂脓时，内肉不粘连者，用软绵帛七八层放患上，以绢扎紧，将患处睡实数次，内外之肉自然粘连一片，如长生成之肉矣。”由此可见，垫棉法使用的关键时机是“腐肉已尽”。目前临床多是采用丝线、皮片等进行对口引流，利用异物或祛腐生肌中药如九一丹、红油膏等以去除管壁，一般需要10～14 d才可垫棉[14]。我们在前期对口引流保留皮桥术的基础上，将垫棉法的时间提前到手术完成时，皮桥粘连时间大为缩短[15]。本研究采用对口引流保留皮桥术，在术中将管壁完全清除，术后即行垫棉法以压迫皮桥与皮下组织，促使早日粘连。结果显示，3组治愈率、复发率无明显差异，早期垫棉组在减轻术后疼痛方面优于常规垫棉组及对照组，运用早期垫棉法的伤口痊愈时间较其余两组明显缩短，且肛门功能得到很好的保护。

表3 3组术后排尿、水肿、便血症状评分比较(n=40，)

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别早期垫棉组常规垫棉组对照组第1 d 1.33±0.69 1.28±0.55 1.48±0.64水肿第3 d 0.80±0.52 0.73±0.60 0.65±0.53第5 d 0.48±0.51 0.48±0.50 0.53±0.51第1 d 0.63±0.70 0.53±0.50 0.85±0.70尿潴留第3 d 0.48±0.50a0.45±0.50a0.78±0.53第5 d 0.13±0.33 0.28±0.50 0.18±0.38第1 d 0.35±0.66 0.34±0.63 0.43±0.64便血第3 d 0.53±0.51 0.50±0.55 0.62±0.54第5 d 0.25±0.44 0.23±0.42 0.38±0.49

表4 3组患者治愈时间比较(d,)

注：与对照组比较，aP＜0.01

组别早期垫棉组常规垫棉组对照组n 40 40 40治愈时间25.1±4.5a27.5±5.2a31.5±5.8

表5 3组患者肛门功能比较()

注：与对照组比较，aP＜0.01

组别早期垫棉组常规垫棉组对照组n 40 40 40 Wexner评分2.58±1.58a2.90±1.68a3.95±2.31

本研究结果提示，对口引流保留皮桥术结合早期垫棉法治疗复杂性肛瘘，能有效避免术后并发症的发生，且具有治愈率高，恢复期短等优点，可以大为降低手术对患者心理和身体带来的伤害，有利于生活质量的提高。

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（收稿：2016-07-12 修回：2016-12-20）

（责任编辑司呈泉）

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