中药配合经皮微创手术治疗胸腰椎骨折

2017-03-06张翠华

中国中西医结合外科杂志 2017年1期

张翠华

中药配合经皮微创手术治疗胸腰椎骨折

张翠华

目的：探讨口服中药配合经皮微创术式治疗胸腰椎骨折的疗效。方法：将85例胸腰椎骨折患者分为两组，治疗组45例采用中药口服配合经皮微创手术治疗，对照组40例采用经皮微创手术治疗，比较两组日常生活能力评分（ADL）、术后VAS评分（VAS）及住院天数。结果：术后1、2个月ADL评分：治疗组分别为（76.6±4.9）、（80.6±6.1），对照组分别为（59.9±4.6）、（65.4±5.1）；术后1周和术后1个月VAS评分：治疗组分别为（4.5±1.0）、（1.8±0.3），对照组分别为（6.8±1.2）、（3.4±0.6），两组均有统计学意义（P＜0.05），治疗组住院天数（9.3±1.0）d明显低于对照组（12.3±2.3）d（P＜0.05）。结论:中药口服配合经皮微创术式治疗胸腰椎骨折，具有住院时间短、术后疼痛轻、恢复快等优点。

胸腰椎骨折；微创手术；中药疗法

胸腰椎骨折占脊柱骨折的30%以上。经皮内固定术式目前广泛应用于临床，具有切口小、术中出血少、伤口恢复快、病人心理负担轻等优点[1-2]，但围手术期患部的肿胀、疼痛、功能受限给患者带来诸多痛苦。我院自2011年5月—2015年8月使用中药口服配合经皮微创术式治疗胸腰椎骨折45例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组共85例，男66例，女19例；年龄32～55岁，平均39.6岁。T10骨折4例，T11骨折10例，T12骨折30例，L1骨折27例，L2骨折14例，以上患者均为新鲜单节段胸腰椎骨折，AO分型为A3型[3]。纳入标准包括：楔形成角超过30°；椎体压缩超过50%；患者不能耐受绝对卧床，有强烈的早期下床康复锻炼愿望的；无神经损伤的临床表现、无脑脊液漏。患者均有不同程度的胸腰部疼痛，无双下肢麻木及放射痛。以上患者排除病理性骨折、严重消化道疾病、骨代谢性疾病、有出血倾向者、依从性差、不按规定用药者。

1.2 分组方法回顾统计分析85例患者，依据是否愿意口服中药治疗将其分为两组，治疗组45例，对照组40例。两组患者性别、年龄、骨折节段、治疗前日常生活能力评分水平（ADL）、疼痛评分（VAS）等资料比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 治疗方法治疗组采用中药口服配合经皮微创手术治疗，对照组采用经皮微创手术治疗。

手术方法：气管插管全麻。俯卧位，胸下及骨盆垫高，胸腰段过伸位。通过牵引、挤压对胸腰椎骨折行手法复位，经C型臂机透视证实骨折复位理想，标记伤椎上下椎体双侧椎弓根体表投射点。于椎弓根体表定位点作2 cm纵行小切口，在C型臂机确切的正侧位监测下，将套管针缓缓穿刺穿过椎弓根，更换内芯，插入导针，软组织扩张，丝攻，置入合适长度的空心椎弓根螺钉。经皮穿入螺棒，旋入螺帽，纵向撑开后锁紧固定。根据X线片结果，术后1周佩戴胸腰支具下床活动。

中药治疗：依据骨折三期辨证，术后第2 d开始采用复方中药口服，采用全成分中药配方颗粒（北京康仁堂药业有限公司提供）。早期药用桃仁、红花、生地、赤芍、当归、没药、三七、牡丹皮、枳壳、炮山甲、蒲黄、白芨等。1剂/d，开水冲至200 mL，分2次口服，连服15 d。中期药用当归、赤芍、白芍、生地、红花、地鳖虫、骨碎补、川断、乳香、没药、山药、白术等。1剂/d，开水冲至200 mL，分2次口服，连服15 d。后期药用当归、生地、熟地、白术、荆芥、白芍、茯苓，防风、陈皮、杜仲、丹皮、川芎、干姜、牛膝、独活等。1剂/d，开水冲至200 mL，分2次口服，连服30 d。

1.4 观察指标从日常生活能力评分（ADL）、疼痛评分（VAS）及住院天数方面对疗效进行评价。日常生活能力采用ADL生活质量评价量表，共包括5个评价维度，总分值为100分，评分100分表示生活能够完全自理，评分小于20分表示生活不能自理。疼痛状况采用VAS数字评分法，将疼痛状况采用0～10共11个数字表示，0分表示无痛，10分表示最痛。1～3分表示轻度疼痛，可以忍受；4～6分表示疼痛感强烈，尚能忍受，但影响睡眠；7～10分表示重度疼痛，患者疼痛剧烈，不能忍受，需要给予临床处理。

1.5 统计学处理使用SPSS13.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，以P＜0.05为统计学差异标准。

2 结果

2.1 日常生活能力评分两组术后1、2个月日常生活能力评分比较，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者术后1、2个月日常生活能力评分比较()

n治疗组对照组45 40 t值 P值术前36.7±5.2 37.1±4.8 0.190 0.857 1个月76.6±4.9 59.9±4.6 5.238 0.010 2个月80.6±6.1 65.4±5.1 9.282 0.000

2.2 疼痛评分治疗组术后1周、1个月疼痛评分均较对照组低，组间比较差异具有统计学意义。见表3。

表3 两组患者术后1周、1个月疼痛评分比较()

n治疗组对照组45 40 t值 P值术前7.8±0.9 7.6±1.7 0.663 0.580术后1周4.5±1.0 6.8±1.2 6.508 0.000术后1个月1.8±0.3 3.4±0.6 10.057 0.000

2.3 术后住院时间术后住院时间治疗组短于对照组，组间比较差异具有统计学意义。见表4。

表4 两组患者术后住院时间比较()

n 住院时间（d）治疗组对照组4 5 4 0 t值 P值9 . 3 ± 1 . 0 1 2 . 3 ± 2 . 3 5 . 1 0 8 0 . 0 0 0

3 讨论

胸腰椎骨折是脊柱骨折中常见的类型，传统保守治疗需严格卧床，不利于早期康复锻炼及家庭护理，患者依从性较差；它能破坏脊柱结构的完整性，引起脊柱的非生理性屈伸[4]，特别是对于青壮年来说恢复脊柱的正常生理曲度显得尤为重要。系统规范的治疗具有减轻痛苦、提高生活质量等意义。微创手术是当今医学界的方向,经皮椎弓根钉内固定已被临床证实是安全可靠,相对于传统手术的优势在于：避免了腰背肌肉的剥离，减少肌肉的损伤，保留脊柱后路的完整性，减少手术出血量，减轻术后疼痛，降低感染率，缩短康复时间及住院周期，不易发生腰椎术后综合征[5-6]等，目前广泛应用于临床。

胸腰椎骨折围手术期患部的肿胀、疼痛、功能受限等并发症，对患者康复有着明显的影响。中医药在胸腰椎骨折的治疗中发挥着重要作用，中医认为，骨折愈合是“淤去、新生、骨合”的过程。《医学入门》提出“折伤专主血论”的观点骨折必有瘀血，瘀血去则新血生，新血生则骨折愈合佳。《伤科补要·治伤法论》中提到：“夫跌打操作，附落磕碰之证，专从血论。或有瘀血停积，或为亡血过多，然而施治，庶不有悟，……更察其所伤上下轻重浅深之异。经络气血之殊，先逐其瘀，而后和营止痛，自无不效。”口服中药治疗骨折的总则为，前期以行气活血化瘀为主，药用桃仁、红花、当归、赤芍、没药、三七等，以求瘀去新生。有研究表明[7-8]，早期使用活血化瘀中药，可加快微循环血流速度，增加毛细血管的通透性,改善骨折部的局部血液循环；加快软组织损伤修复和水肿吸收,清除血凝块及代谢产物,有利于肿胀消除，减轻切口张力；加快淤血吸收降低毛细血管通透性，减轻炎症渗出，促进新血管再生和肉芽组织生长,组织修复、炎症组织消退则疼痛缓解；促进血液循环，调整和恢复脊柱周围肌腱、韧带等软组织的协调平衡机能，增强受损椎体的稳定性，加速脊柱的功能恢复。由于椎体压缩骨折后骨量丢失，椎体撑开复位后成为“空蛋壳”，椎体内的空隙只有纤维组织充填，而不会骨性愈合，故只能起到临时的固定作用[9]。脊柱最终的稳定来源于骨折的骨性愈合，中医药治疗后期采用续筋接骨、补益肝肾治疗为主[10]，药用当归、生地、熟地、杜仲、牛膝、独活等，力求补血生髓之功。药理研究也表明[11-12]，中药促进骨折后的血管重建,对血清碱性磷酸酶活性，骨痂钙盐沉积有促进作用，在骨折早期骨外膜下膜内成骨纤维骨痂形成,软骨内成骨时血管增生，对骨折愈合有促进作用。

综上所述，胸腰椎骨折经皮内固定较传统后正中入路具有明显的优势，其避免了椎旁肌的广泛剥离，减轻了手术创伤，保护了椎旁肌，明显降低了术后腰背痛的发生率，微创技术的应用，给临床治疗带来很大的希望[13]。配合中医辨证施治，根据骨折分期选方用药，能明显提高临床疗效[14-15]。本临床研究结果发现，治疗组术后1、2个月的日常生活能力评分均明显高于对照组（P＜0.05），术后1周和术后1个月的疼痛评分及住院天数均明显低于开放组（P＜0.05）。不难得出，中药口服配合经皮微创术式治疗胸腰椎骨折，住院时间短、疼痛轻、恢复快，是一种有效的治疗方式。

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（收稿：2016-02-26 修回：2016-12-20）

（责任编辑马信龙）

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