个体化营养指导对维持性血液透析患者钙磷代谢的影响

王靖民，王梦琦，刘雅娟

(吉林大学公共卫生学院 营养与食品卫生教研室，吉林 长春130021)

*通讯作者

个体化营养指导对维持性血液透析患者钙磷代谢的影响

王靖民，王梦琦，刘雅娟*

(吉林大学公共卫生学院 营养与食品卫生教研室，吉林 长春130021)

目的 探索维持性血液透析(MHD)患者经过个体化系统饮食指导后，透析患者钙、磷水平改善情况，进而评价机体钙、磷营养状况。方法 组建健康饮食教育团队，筛选85例维持性血液透析患者，采取责任护士分组管理，通过系统个体化饮食教育，干预6个月后，采取自身前后对照研究的方法评估患者营养状况及钙磷代谢变化。结果 纳入85例MHD患者，其中男性47例，女性38例，男女比例为1.2∶1，平均年龄61.98±12.79岁。干预后血钙、血磷含量较干预前降低，干预后血中iPTH(全段甲状旁腺激素)、白蛋白含量较干预前增加，其中血磷、iPTH、白蛋白含量与干预前比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 个体化营养指导可提高患者健康饮食知识水平和依从性，改善患者的钙磷代谢，提高患者生存质量。

血液透析；钙磷代谢；营养状况

(ChinJLabDiagn,2017,21:0282)

钙磷代谢紊乱是慢性肾衰竭维持性血液透析(MHD)患者的最常见的并发症之一，KDIGO临床实践指南定义慢性肾衰竭患者的矿物质、骨代谢异常包括下列1或多项：“①钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)或维生素D代谢异常；②骨软化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；③血管或其他软组织钙化。”而其中，钙磷代谢紊乱是最容易识别、早期发现并进行监测的指标，钙磷代谢紊乱与患者心血管事件的发生、发展密切相关。本研究通过分析在本院血液净化中心6个月MHD患者的临床指标，探讨个体化营养指导对MHD患者钙磷代谢的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取吉大四院血液净化中心2014年12月至2015年5月间MHD患者临床资料。

1.1.1 纳入标准 ①年龄：18-80周岁，性别不限。 ②动静脉内瘘血管通路，规律透析时间≥3个月。③透析方式均采用Fx60高通量血液透析，透析液钙浓度为1.5 mmol/L，每次透析时间均为4 h。④能够配合本次调查者，且得到本院医学伦理委员会批准者。

1.1.2 排除标准 ①伴有严重全身感染、恶性肿瘤、心、脑、肺等严重并发症的患者。②有原发性甲状旁腺病变。③有精神病史者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况 本研究为横断面研究，记录患者的性别、年龄、身高等。 1.2.2 营养状态评估 计算体质量指数( BMI=干体质量(kg) /身高(m))。采用主观整体评估法(SGA) 包括体质量变化、胃肠道症状、水肿情况、皮下组织和肌肉组织厚度等，全面评估患者的营养状态。

1.2.3 血生化指标 取患者透析前空腹静脉血，检测白蛋白(ALB)、血钙、血磷和iPTH等指标。根据KDOQI指南建议判断患者指标情况，血钙目标值2.11-2.37 mmol/L，血磷目标值1.13-1.78 mmol/L，iPTH目标值150-300 pg/ml。CKD5期(慢性肾衰竭5期)透析患者，维持正常值低限更佳。

1.2.4 个体化营养指导 组建健康饮食教育团队，制定个体化饮食指导方案，除进行常规饮食指导外，增加对钙磷代谢的饮食指导，如：对患者每餐进行配餐，并通过微信的媒介指导患者饮食，每周以PPT形式为透析患者及家属进行钙磷代谢知识的加强教育等。限制磷摄入的措施包括：限制摄入蛋白质的总量，选择适当的蛋白质种类与来源，限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入。观测患者干预前和干预后相关指标。

1.3 资料处理与分析

数据采用wins7 SPSS 17.0录入，对患者的一般资料，血钙、血磷、白蛋白和iPTH的达标情况进行一般的描述性统计，计数资料的统计采用卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者的一般资料

最终85例患者进入研究，其中男性47例，女性38例；男女比例为1.2∶1；平均年龄61.98±12.79岁；BMI指数23.36±3.69；SAG评分营养正常及营养不良人数分别为40、45,见表1。

表1 入选患者的一般情况表

2.2 个体化营养指导前后患者血磷、血钙、iPTH、白蛋白含量情况

经过个体化系统饮食指导干预后，患者的血磷：1.63±0.41 mmol/L，血钙：2.21±0.14 mmol/L，iPTH： 287.58±184.34 pg/ml，白蛋白：42.39±3.10 g/L。其中，患者的血磷、iPTH和白蛋白与干预前比较差异具有显著性差异(P<0.05),见表2。

表2 干预前与干预后患者各项指标含量情况±s)

注： 干预后与干预前比较差异有统计学意义，P<0.05

2.3 个体化营养指导前后血磷、血钙、iPTH、白蛋白的变化在患者中分布情况

干预后血磷达正常值范围人群增加，为58.8%；血钙正常值范围有所降低，为80%，iPTH达正常值范围人群增加，为38.8%；白蛋白达正常值范围人群增加为81.2%；因此，本次营养干预得到了理想效果,见表3。

3 讨论

磷的主要来源是食物，因此控制饮食中磷的摄入对预防和治疗高磷血症具有重要的意义。透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常与蛋白质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。在临床实践中，推荐患者尽量选择低磷蛋白比的食物。个体化营养指导有助于帮助维持性血液透析患者提高生存质量。血液透析患者承受心理、躯体、角色干扰、生活方式的改变等多方面的压力，患者一旦开始透析，就必须依靠透析机维持生存，所以血液透析患者治疗的目标不仅是延长患者的生存率，更重要的是提高患者健康相关生活质量。故对MHD患者的饮食指导尤为重要。 本研究患者在个体化营养指导下，透析半年后，58.8%患者血磷、38.8%患者血iPTH、 81.2%患者白蛋白达到正常指标，与干预前相比具有显著性差异,这表明营养干预对磷代谢有重要影响；本次试验干预前后血钙指标变化无显著性差异，且达标率有所下降，MHD患者主要表现为低钙，是由于1，25(OH)D产生不足或活性下降、磷潴留、尿毒症毒素、PTH作用等的相互作用造成的。磷代谢障碍主要表现为高磷血症，其原因是：肾脏是磷排泄的主要器官。对于肾功能正常的人，每天进入人体和排出体外的磷是相对平衡的。 当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致高磷血症的发生。患者约每天吸收磷480-600 mg(每周3 360-4 200 mg)，血液透析每次能清除磷800 mg左右，每周3次总清除2 400 mg，每周在体内储存的磷约960-1 800 mg。

表3 干预前后血钙、血磷、iPTH及白蛋白变化在患者中 分布情况n=85，(n,%)

在整个干预实验过程中重点关注了磷摄入量的问题，忽略了钙摄入量情况，提示我们在今后的个体化营养指导过程中应注意整体营养状况评估及宣教。

钙磷代谢紊乱与患者心血管事件的发生、发展密切相关[9]。控制高磷血症对于血液透析患者矿物质骨代谢异常的控制至关重要。高磷血症可引起继发性甲状旁腺功能亢进。PTH可刺激电压依赖性钙通道引起心机细胞内游离钙浓度升高；还可抑制钠钙交换直接减少钙外排；引起心肌细胞肥大[10]。低钙高磷是刺激PTH释放的主要因素，活性维生素D主要抑制PTH的释放，高磷血症可以影响这两个维持平衡的机制，而PTH反过来又影响钙磷的代谢。尤其需要重视未能有效控制的高磷血症，高iPTH以及低iPTH血症。目前国内使用的磷结合剂主要为含钙制剂。醋酸钙的钙含量约是碳酸钙钙含量的一半；但结合磷的量却是它的二倍，更安全有效。本研究显示，在个体化营养干预后，患者必须从增加透析清除、饮食控制磷摄入以及合理使用磷结合剂3个方面共同努力控制血磷。本研究还存在一定的局限性。研究结果尚需扩大样本量、通过长期观察以进一步证实。最终提高患者生活质量及生存率的目的。

[1]KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,prevention,and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) [J].Kidney Int Suppl,2009,(113):S1.

[2]Noordzij M,Korevaar J C,Boeschoten E W,et al.The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Guideline for Bone Metabolism and Disease in CKD:association with mortality in dialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2005,46(5):925.

[3]Goodman W G.Medical management of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure[J].Am J Kidney Dis,2005,18 Suppl 3:i2.

[4]Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study.2010DOPPS annual report[EB/OL].http://www.dopps.org/annualreport/index.html.[Z],2010,23.

[5]杨国刚.慢性肾衰竭患者高磷血症研究及治疗进展[J].吉林医药学院学报,2010 ,31(2):102.

[6]Cupisti A,Gallieni M,Rizzo M A,et al.Phosphate control in dialysis[J].Int J Nephrol Renovasc Dis,2013,6:193.

[7]Gutzwiller J P,Schneditz D,Huber A R,et al.Estimating phosphate removal in haemodialysis:an additional tool to quantify dialysis dose[J].Nephrol Dial Transplant,2002,17(6):1037.

[8]Xu X,Li Q,Cui H,et al.Column-mode fluoride removal from aqueous solution by magnesia-loaded fly ash cenospheres[J].Environ Technol,2012,33(10-12):1409.

[9]罗世香,苏兰若,王爱平.护理干预对维持性血液透析病人自我管理行为的影响[J].护理研究,2007,21(6B):1526.

[10]赵卫红,张晓文,王笑云.钙三醇干预甲状旁腺素诱导的心肌细胞内钙超载和细胞肥大[J].中国血液净化,2009,8(5):256.

The effect of the guidance of individual nutrition on calcium-phosphorus metabolism in maintenance hemodialysis patients

WANGJing-min,WANGMeng-qi,LIUYa-juan.

(DepartmentofNutritionandFoodHygiene,SchoolofPublicHealth,JilinUniversity,Changchun130021,China)

Objective To study the improvement of calcium and phosphorus by individual diet guidance system in maintenance hemodialysis(MHD) patients,and evaluate the physical calcium and phosphorus nutrition.Methods To form a healthy diet education team,and recruit 85 patients subjected to MHD for at least 6 months and with individual diet guidance system.To take their own before-and-after study method to assess the nutritional status in patients with change of calcium-phosphorus metabolism.Results A total of 85 MHD patients (47 males and 38 females,males:females=1.2∶1) with the average ago of 61.98±12.79 years were recruited for this study.After the treatment,serum calcium and phosphorus decreased significantly,intact parathyroid hormone and albumin increased significantly in all patients as compared with these parameters before treatment (P<0.05).Conclusion The guidance of individual nutrition can improve the level of healthy diet knowledge and compliance of patients,polish up the patients with calcium-phosphorus metabolism,enhance the quality of survival.

Hemodialysis;Calcium-phosphorus metabolism;Nutritional status

1007-4287(2017)02-0282-03

R446.1

A

王靖民(1984-)，女，在读研究生。

2016-03-09)