Brugada综合征与不完全性右束支阻滞的心电图诊断鉴别

顾鸿辉

【摘要】Brugada综合征是一种与家族性遗传有关心脏离子通道疾病，是近年来才为医学界关注并加以深入研究的一种特殊的心脏疾病类型。从Brugada综合征心电图来看，Brugada波的主要特征在于末部出现J波，伴有ST段尖峰样的抬高，同时存在T波倒置，与右束支传导阻滞有类似之处，因此，对二者心电图表现的典型特征的明确认识和鉴别，对于临床准确的诊断Brugada综合征具有重要意义。本文以举例的方式对Brugada综合征与不完全性右束支阻滞的心电图进行研究和分析，以此为基础探讨Brugada综合征与不完全性右束支阻滞的心电图诊断鉴别，供广大同行参考和借鉴。

【关键词】Brugada综合征；右束支阻滞；心电图；诊断

【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.21.0.02

1 概述

在心脏科，心源性猝死是全世界各国都在重点关注和研究的课题之一，占心血管疾病死亡率的30～40%，并且呈逐步上升的发展趋势。Brugada综合征是一种心脏离子通道疾病，具有典型的家族遗传性，属于特发性心室纤颤的一种特殊类型，其病死率在心源性猝死中占有很大的比重。医学领域对于Brugada综合征的研究时间虽不太长，但是已经引起了全世界各国医学领域的关注，并加大对此疾病的研究力度。Brugada波是在QRS波群存在J波，并同时存在下斜型的ST段的抬高，这是Brugada综合征的典型特征，主要在右心前的胸导联中有所体现，同时伴有T波倒置。这样的Brugada波群与右束支传导阻滞相类似，因此在对Brugada综合征的诊断时，要与不完全性右束支阻滞相鉴别。

2 Brugada综合征的心电图诊断

2.1 Brugada综合征的诊断标准

在临床上，很多学者认为，关于Brugada综合征要严格对其加以定义。首先要将存在器质性心脏病或者其它可能引起右胸导联ST段抬高的因素加以排除，在排除这些因素后，如果心电图反映有典型的Brugada图形特征，同时具有致命性的心律失常的表现，在临床上才可以做出Brugada综合征的诊断。也可以说，Brugada综合征的心电图表现必须要具有Brugada波形，这是必要的基本条件。但是仅以此条件诊断Brugada综合征并不充分，必须伴有其它临床表现。因此在临床上对Brugada综合征的诊断必须符合两项标准：首先，患者心电图必须有Brugada图形的典型特征；其次，患者临床表现有以下症状中的任意一项：①有室速和室颤；②晕厥或呼吸困难；③无器质性心脏病证据；④有家族遗传史；⑤特征性ECG三联症改变。

2.2 Brugada综合征的心电图特征表现

Brugada综合征的心电图特征具有一定的典型性表现，临床诊断上称其为“三联征”，即ST段的抬高、类右束支传导阻滞图形、T波倒置。Brugada综合征心电图按照改变程度分为三种类型。

（1）Ⅰ型：常见Brugada心电图类型，具有普遍性和典型性。波形表现为穹隆型，呈现为相对应等电位线，ST段起始部抬高≥2 mm，然后缓慢下降，呈凹面向上或直线型，T波对称倒置。

（2）Ⅱ型：波形表现为马鞍型，相对应等电位线，高耸的r′≥2 mm，ST段呈凹面向下抬高≥0.5 mm，V2导联T波直立或低平，V1导联T波形态多变。

（3）Ⅲ型：波形表现为三角型，ST段末部抬高，但是高度在0.1 mV以下，形态或呈现为低马鞍型，也或呈现为低穹隆型，二者混合出现的情况也是存在的。

三种分型中，只有Ⅰ型心电图作为临床上Brugada的诊断依据意义较大，其它两种类型均不能作为Brugada综合征的诊断凭证。如果患者心电图表现为Ⅰ型的特征，并伴有前文所述的临床表现症状之一，即可诊断为Brugada综合征。

举例：患者为男性，年龄45岁，2年内多次发生晕厥，发作前无不适，无征兆。脑电图检查正常，心电图表现如下图1所示。

由图1可以看出，该患者心电图呈现为典型的BrugadaⅠ型心电图，其具有反复晕厥的病史，在排除了器质性心脏病变和脑部病变的因素后，可以做出Brugada综合征的明确诊断。

3 不完全性右束支阻滞的心电图诊断

3.1 不完全性右束支阻滞的诊断标准

在国际上，对于完全性右束支阻滞的诊断标准为：①QRS波群的实现>120 ms；②V1导联或者V2导联存在rsr`或rSR`波形，偶尔还会有宽大的R波出现；③S波表现过宽或者>40 ms；④V5导联和V6导联的R波表现正常，但V1导联的R波时限>50 ms。不完全性右束支阻滞的诊断标准与完全性右束支阻滞的诊断标准基本相同，只是QRS波群的宽度<0.12 s。举例如下图2所示。

3.2 非典型不完全性右束支阻滞心电图

临床上常出现非典型不完全性右束支阻滞心电图，需加做上1肋和或上2肋V1-V3，其心电图特征才典型化，表现为：QRS时限<0.12 s，V5导联和V6导联S波与aVR导联的r波与典型性不完全性右束支阻滞心电图表现相同，但是V1导联却与典型性不完全性右束支阻滞心电图有异，加做上1肋和上2肋V1-V3导联，出现典型的右束支阻滞的QRS，可做出非典型性不完全性右束支阻滞的诊断。举例如下图3所示。

3 Brugada综合征与不完全性右束支阻滞的心电图诊断鉴别

因Brugada综合征的心电图表现与不完全性右束支阻滞的心电图表现有类似之处，在临床诊断上，务必对二者的区别仔细加以鉴别，以能够做出准确的诊断。在对Brugada综合征心电图的鉴别上，我们需要注意，Brugada波形中的J波与r波非常相似，表现为类似的右束支阻滞的心电图特征。但是右束支传导阻滞的心电图是不存在STV1-V3段的抬高的，且在Ⅰ、V5导联和V6导联的S波呈现出明显的加宽、顿挫，这是与Brugada综合征心电图的明显区别。可再参考新的心电图标准，如下：①Corrado指数：V1和V2导联上高耸的QRS-ST（STj）和ST80的比值。Corrado指数>1为阳性，为Brugada心电图改变；指数<1，提示其他原因引起V1导联上出现r'波；②β角：S波的上升支与r'波降支之间的夹角，β角>58°為Brugada心电图改变；③r'波三角：高耸的r'波最高点之下5 mm处的底线，底线>3.5 mm为Brugada心电图改变。在临床上阅图时一定要认真加以鉴别。

参考文献

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