下肢深静脉血栓形成急性期及亚急性期炎症细胞和体温变化与中医证型相关性分析

郑硕，杨宝钟，邢彤，曹刚，黄强，王吉亭，胡璇，李铁，曹建春

1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.北京中医药大学，北京 100029

下肢深静脉血栓形成急性期及亚急性期炎症细胞和体温变化与中医证型相关性分析

郑硕1，杨宝钟1，邢彤1，曹刚1，黄强1，王吉亭1，胡璇2，李铁2，曹建春1

1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.北京中医药大学，北京 100029

目的探讨下肢深静脉血栓形成（DVT）急性期及亚急性期患者炎症细胞、体温变化与中医证型分布的相关性。方法采用横断面调查研究，纳入130例DVT急性期及亚急性期患者，采集年龄、性别、体温、血常规、下肢静脉彩超、中医四诊信息，进行中医辨证。分析炎症细胞与体温变化、中医证型的关系。结果湿热下注证、血瘀湿阻证、气滞络阻证分别为37、64、29例。中性粒细胞升高在血瘀湿阻证最为明显（P＜0.05），与皮肤色红具有较密切的关联（OR＝1.287，95%CI：9.412-21.247）。单核细胞升高在湿热下注证中最为明显，与腓肠肌压痛（OR＝7.364，95%CI：1.189-45.603）、皮温升高（OR＝6.683，95%CI：1.791-24.938）、皮肤紧绷（OR＝6.107，95%CI：1.423-26.203）、乏力（OR＝3.302，95%CI：1.002-9.169）等有较密切关联。体温升高在湿热下注证最为多见，以单核细胞升高最为多见。结论DVT常伴炎症细胞及体温升高，湿热下注证与体温升高、单核细胞升高关系密切，血瘀湿阻证与中性粒细胞升高关系密切。

下肢深静脉血栓形成；炎症细胞；体温变化；四诊信息；证候特点

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是临床常见的周围血管疾病之一，年发病率可达1‰～2‰[1]，随着人口老龄化而呈上升趋势。DVT可引起肺栓塞等严重并发症而危及生命；亦有超过50%的患者因DVT导致静脉瓣膜破坏，遗留静脉瓣膜功能不全、下肢静脉曲张、血栓性浅静脉炎、下肢溃疡等后遗症，严重影响患者生活质量[2]。DVT属中医学“股肿”范畴，急性期及亚急性期的病机为湿热、血瘀、气滞[3-5]。本研究探讨DVT湿热下注证、血瘀湿阻证、气滞络阻证3种不同证型中炎症细胞的变化规律及与体温变化的关系，并分析DVT典型症状、体征与炎症细胞升高的关系，以期对DVT急性期及亚急性期的炎症相关性变化有更深入的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

130例病例均为2010年8月－2015年12月北京中医药大学东方医院周围血管科住院患者。其中男性64例，女性66例，年龄24～95岁，平均（65.01± 15.24）岁。湿热下注证、血瘀湿阻证、气滞络阻证分别为37、64、29例。本研究经北京中医药大学东方医院伦理委员会审查批准。

1.2 西医诊断标准

参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》[6]制定。①患肢肿胀、疼痛，活动后加重；②肢体肿胀，皮肤正常或轻度瘀血，重者呈青紫色；③可出现血栓部位压痛，Homans征、Neuhof征阳性；④彩色超声多普勒显示下肢深静脉腔内彩色血流信号异常或出现充盈缺损，或螺旋CT静脉成像、MRI静脉成像、静脉造影等发现静脉血栓形成；⑤ELISA法检测D-二聚体＞500 μg/L。发病时间＜14 d属于急性期及亚急性期。

1.3 中医辨证标准

根据《22个专业95个病种中医临床路径》[7]及《中医病证诊断疗效标准》[8]进行辨证。①湿热下注证：患肢明显肿胀、胀痛、压痛明显，皮色黯红而热，浅静脉扩张，皮肤按之凹陷，伴有发热，口渴不欲饮，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔白或黄腻，脉弦滑数。②血瘀湿阻证：髂静脉病变时，整个下肢肿胀疼痛，皮肤苍白或紫绀，扪之烘热，腿胯部疼痛固定不移，全身发热；小腿深静脉病变时，腓肠肌胀痛、触痛，胫踝肿胀，行走困难，全身可有低热。舌质黯红，有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉沉细或沉涩。③气滞络阻证：患肢肿胀，沉重、胀痛，皮肤温度不高或仅有微热，肤色正常或色黯，可伴静脉曲张、小腿色素沉着、淤积性皮炎，舌质淡黯，或有瘀斑，苔白或腻，脉沉紧或濡。

1.4 纳入标准

①符合西医诊断标准及中医辨证之一；②年龄＞18岁；③意识清楚，能配合体格检查、正确对答；④处于急性期或亚急性期；⑤患者及家属知情同意。

1.5 排除标准

①意识不清，无法配合者；②广泛性髂-股静脉血栓形成或伴有动脉血供障碍而肢体趋于坏疽（股青肿）须急诊手术者；③急性动脉栓塞、急性淋巴管炎、丹毒、原发性盆腔肿瘤、小腿损伤性血肿和小腿纤维组织炎；④DVT后遗症期者。

1.6 观察指标与研究方法

采集DVT患者年龄、性别、体温、血常规、下肢静脉彩超、中医四诊信息等内容。研究人员进行统一培训。中医四诊信息采集使用项目组前期制定的观察表，结合中医外科局部辨证与整体辨证，局部观察肢体皮肤颜色、温度、肿胀程度、疼痛性质及有无沉重、麻木、乏力、色素沉着、皮肤营养不良性改变、湿疹、溃疡等症状，结合整体观察、局部观察及舌象、脉象，由2名具有高级专业职称的中医师进行辨证分型，确定中医证候类型。

1.7 统计学方法

采用Epidata3.0建立数据库，录入数据并核对，SPSS19.0统计软件进行分析。定量资料以±s表示，组间比较采用t检验；定性资料以频数、百分率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。采用Spearman或Pearson相关进行相关性分析，Logistic多元回归进行多因素相关分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中性粒细胞与证型、症状、体征的关系

2.1.1 中性粒细胞与证型的关系 中性粒细胞升高（中性粒细胞比例＞70.0%）者46例，在气滞络阻证中的比例少于湿热下注证及血瘀湿阻证，湿热下注与血瘀湿阻证（χ2＝0.488，P＝0.485）、气滞络阻证（χ2＝1.655，P＝0.198）差异无统计学意义，血瘀湿阻证与气滞络阻证差异有统计学意义（χ2＝4.029，P＝0.045）。中性粒细胞比例平均值均正常，各证型比较差异无统计学意义（P＝0.137）。结果见表1。

表1 不同证型DVT患者中性粒细胞情况[例（%）]

2.1.2 中性粒细胞与症状、体征Logistic回归分析以中性粒细胞升高为因变量，以体温升高、下肢肿胀、患肢肤色红、患肢肤色瘀黯、患肢肤色紫绀、患肢肤色苍白或苍黄、腓肠肌压痛、直腿伸踝试验、疼痛固定、胀痛、自觉灼热、皮温升高、皮肤紧绷、凹陷性水肿、麻木感、沉重感、乏力感为协变量进行Logistic分析，其中凹陷性水肿及胀痛均按患者感受分为轻、中、重3级。经检验差异有统计学意义（χ2＝75.504，P＝0.000）。对中性粒细胞升高情况进行判别分类，中性粒细胞升高者判对率82.1%，中性细胞正常者判对率69.6%。Forward:LR法进行Logistic回归，得回归方程：ln[P/（1-P）]＝3.439＋1.247皮肤色红－1.642自觉灼热－1.289乏力，其中皮肤色红的患者比肤色正常患者中性粒细胞升高的可能性增高1.287倍（OR＝1.287，95%CI：9.412-21.247）。

2.2 单核细胞与证型、症状、体征的关系

2.2.1 单核细胞与证型的关系 单核细胞升高（单核细胞比例＞7.9%）者90例，在湿热下注证中的比例明显高于血瘀湿阻证（χ2＝4.455，P＝0.035）和气滞络阻证（χ2＝4.009，P＝0.045），血瘀湿阻证与气滞络阻证比较，差异无统计学意义（χ2＝0.034，P＝0.853）。3组单核细胞比例均有不同程度升高，湿热下注证高于其他证型，差异有统计学意义（P＝0.013），见表2。

表2 不同证型DVT患者单核细胞情况[例（%）]

2.2.2 单核细胞与症状、体征Logistic回归分析以单核细胞升高为因变量，以性别、年龄、体温、肿胀、色红、紫绀、色黯、苍白苍黄、腓肠肌压痛、直腿伸踝试验、疼痛固定、胀痛、自觉灼热、皮温升高、皮肤紧绷、凹陷性水肿、沉重感、麻木感、乏力、白细胞升高、中性粒升高为自变量，进行Logistic回归分析，经检验差异有统计学意义（χ2＝61.584，P＝0.000）。Forward:LR法进行logistic回归分析，得回归方程：ln[P/（1-P）]＝7.844－2.089皮肤色红＋1.997腓肠肌压痛＋1.899皮温升高＋1.809皮肤紧绷－1.412沉重感＋1.109乏力－1.102中性粒细胞升高。在其他因素不变时，对患者单核细胞升高风险：有腓肠肌压痛者为无压痛者的7.364倍（OR＝7.364，95%CI：1.189-45.603），皮温升高者为皮温正常者的6.683倍（OR＝6.683，95%CI：1.791-24.938），皮肤紧绷者为正常者的6.107倍（OR＝6.107，95%CI：1.423-26.203），乏力者为正常者的3.302倍（OR＝3.302，95%CI：1.002-9.169）；色红、沉重感、中性粒细胞升高的OR值＜1，即与单核细胞升高呈负相关。

2.3 中性粒细胞与单核细胞的相关性

在双侧检验α＝0.01的条件下进行双变量相关性分析，结果显示中性粒细胞比例与单核细胞比例呈弱负相关（Spearman系数-0.248）。

2.4 体温与证型、中性粒细胞、单核细胞的关系

2.4.1 体温与证型的关系 体温升高者共计21例，在3个证型中的分布差异有统计学意义（P＝0.000），以湿热下注证中最多，见表3。

表3 不同证型DVT患者体温情况[例（%）]

2.4.2 体温与中性粒细胞、单核细胞及白细胞总数的关系 在109例体温正常的患者中，中性粒细胞升高35例，单核细胞升高74例，白细胞总数升高9例；在体温升高的21例患者中，中性粒细胞升高11例，单核细胞升高16例，白细胞总数升高3例。可见，DVT急性期及亚急性期，以单核细胞升高最为多见，其次为中性粒细胞升高，体温升高患者中性粒细胞升高及单核细胞升高所占比例差异无统计学意义（χ2＝2.593，P＝0.107），见表4。

表4 DVT患者炎症细胞与体温的关系（例）

3 讨论

19世纪，Virchow提出经典的血栓形成学说：血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。随着血栓形成研究的深入，发现炎症与血栓形成间也存在着密切联系，表现为炎症可促进血液高凝状态，血栓形成中的物质也可以引起炎症反应[9-10]。近年来，国内外报道了白细胞数量增加是诱发DVT的重要原因，炎症反应可以引起静脉内皮的损伤[11]。中性粒细胞的增加会使耗氧量骤增，产生大量氧自由基，并形成微血栓堵塞毛细血管，类似中医“血瘀证”，瘀血缺氧使内皮细胞吸引白细胞黏附并释放细胞因子，继而损伤静脉内皮、暴露内皮下基底膜，从而易导致静脉血栓形成[12]。中医认为，瘀血、湿热等阻于脉络是股肿发病初期形成的病理产物，又是进一步加重病情的原因[13]；而炎症介质实际也作为一种中间产物，刺激纤维蛋白原增加，增加抗纤溶酶活性而抑制纤溶系统。单核细胞可以促进产生组织因子从而激活一系列凝血过程，促进血栓形成。研究表明，各种阻断炎性细胞浸润的药物有助于改善静脉壁的炎性反应、降低血栓形成的风险[14]。

本研究表明：①气滞络阻证患者中性粒细胞升高的比例低于血瘀湿阻证，但与湿热下注证差异无统计学意义，中性粒细胞比例平均值在3个证型间差异无统计学意义。皮肤色红的患者中性粒细胞升高的可能性增大。②单核细胞升高比例在湿热下注证中显著高于血瘀湿阻证及气滞络阻证。具有腓肠肌压痛、皮温升高、皮肤紧绷、乏力的患者，单核细胞升高的可能性增大。③体温升高在湿热下注证中的分布明显高于其他证型。说明在DVT发病过程中，单核细胞和中性粒细胞的升高与证型有关。在气滞络阻证中炎症反应发生相对较少、病情较轻，但同时可能缺乏皮肤色红、皮温升高、皮肤紧绷、腓肠肌压痛、体温升高等典型症状，临床应仔细进行各项检查，谨防漏诊误诊。湿热下注证、血瘀湿阻证患者在中性粒细胞升高的比例上无明显差异，这与上述中性粒细胞升高导致瘀血缺氧状态促进内皮细胞损伤、血栓形成的机理具有一致性。但湿热下注证中单核细胞升高比例明显高于血瘀湿阻证，可能提示了单核细胞在湿热下注证中的独特作用，但缺乏相关文献，有待进一步研究。经Logistic回归分析与单核细胞升高有正向关系的腓肠肌压痛、皮温升高、皮肤紧绷、乏力等，在证候要素上也可共同归属于湿热下注，具有一致性。

目前对于炎症细胞与DVT的相关研究尚不多见，尤其是与中医辨证分型的相关性研究甚少，进行此方面的研究将有助于找到DVT不同辨证分型中理化指标的联动性变化规律，从而明确DVT中医证候要素特点、指导辨证分型的规范统一及提高辨证论治的针对性。本研究所采集样本量及指标选择有限，可在今后进一步深入研究。

[1] ROUMEN KLAPPE E M, DEN HEIJER M, VAN UUM S H, et al. Inflammatory response in the acute phase of deep vein thrombosis[J]. J Vasc Surg,2002,35(4)：701-706.

[2] KAKKAR V V, LAWRENCE D. Hemodynamic and clinical assessment after therapy for acute deep vein thrombosis. A prospective study[J]. Am J Surg,1985,150(4A)：54-63.

[3] 陶贵录.股肿证型研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2014(4)：225-227.

[4] 陈柏楠,刘明,姜元顺,等.急性期下肢深静脉血栓形成中西医结合治疗的多中心研究[J].山东中医药大学学报,2013(4)：298-299.

[5] 王雁南,戴霞,刘明,等.下肢深静脉血栓形成的证候要素研究[J].中国中西医结合外科杂志,2010,16(4)：409-411.

[6] 中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)[J].中华外科杂志,2012,50(7)：611-614.

[7] 国家中医药管理局.22个专业95个病种中医临床路径[M].北京,2010：195-198.

[8] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社,1994：54.

[9] 张卉,贺蓉,贺石林.炎症与血栓形成[J].中华医学杂志,2004,84(9)：784-786.

[10] 于婷婷.黏附因子在深静脉血栓形成不同中医证型中表达水平的研究[D].济南：山东中医药大学,2012.

[11] CAIMI G, CANINO B, FERRARA F, et al. Polymor phonuclear lekuocyte integrins in deep venous thrombosis[J]. Clin Appl Thromb Hemost,2005,11(l)：95-97.

[12] 杨增敏.活血通络汤对下肢深静脉血栓形成相关因素的干预性研究[D].南京：南京中医药大学,2009.

[13] 张玥.深静脉血栓形成“瘀热互结”病机浅析[J].中医杂志,2009, 50(11)：1049-1050.

[14] 张玥.炎症细胞因子对深静脉血栓形成的影响及中药干预机制的研究[D].济南：山东中医药大学,2007.

Analysis on the Correlation between TCM Syndromes and Inflammatory Reaction and Body Temperature Changes of Acute and Subacute Deep Vein Thrombosis

ZHENG Shuo1,YANG Bao-zhong1, XING Tong1, CAO Gang1, HUANG Qiang1, WANG Ji-ting1, HU Xuan2, LI Tie2, CAO Jian-chun1
(1. Dongfang Hospital, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China; 2. Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China)

ObjectiveTo investigate the correlation between inflammatory cells, body temperature changes, and TCM syndromes of deep venous thrombosis (DVT) patients in acute and subacute phases.MethodsThe data of age, gender, body temperature, blood routine, venous ultrasonography, and four diagnostic information of 130 DVT patients in acute and subcute phases were collected and analyzed in a cross-sectional study. The correlation between inflammatory cells and the changes of body temperature and TCM syndromes were analyzed.ResultsAmong 130 DVT patients, 37 patients had damp-heat syndrome, 64 patients had blood stasis and dampness syndrome, and 29 patients had qi stagnation syndrome. Neutrophils increased most obviously in blood stasis and dampness syndrome (P＜0.05), which had close correlation with the skin redness (OR=1.287, 95%CI: 9.412-21.247). The mononuclear cells increased most obviously in the damp-heat syndrome, which has close correlation with nouhof (OR＝7.364，95%CI: 1.189–45.603), high skin temperature (OR=6.683, 95%CI: 1.791–24.938), skin tightness (OR=6.107, 95%CI: 1.423–26.203) and weakness (OR=3.302, 95%CI: 1.002–9.169). The temperature rising was the most common in the damp-heat syndrome, and the increase of mononuclear cells was the most common one.ConclusionDVT is often accompanied with elevated levels of inflammatory cells and body temperature. Damp-heat syndrome has close correlation with body temperature and mononuclear cells increasing. Dampness and blood stasis syndrome and neutrophils are closely related.

deep venous thrombosis; inflammatory cells; changes of body temperature; four diagnostic information; syndrome characteristics

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.03.005

R259.436.3

A

1005-5304(2017)03-0018-04

2016-06-01）

（

2016-06-29；编辑：季巍巍）

北京中医药大学基本科研业务费项目（2016-JYB-JSPY-043）

曹建春，E-mail: caojianchun01@163.com