加味理冲汤治疗非酒精性脂肪肝临床研究

张玉峰　叶坤英　韩佳瑞

[摘要] 目的 研究证实加味理冲汤治疗非酒精性脂肪肝的临床疗效。方法 采用随机对照的试验方法，整群纳入2014年3月—2016年3月该院收治的102例非酒精性脂肪肝患者，其中治疗组51例，对照组51例，在两组接受基础治疗的前提下，对照组在一般治疗基础上加用水飞蓟宾胶囊，2粒/次，3次/d，饭后服用。治疗组同时加用加味理冲汤，1 剂/d，疗程8周。比较两组治疗前后临床症状、体征、血脂指标及影像改变情况。 结果 2组治疗后肝功能指标ALT、AST、r-GT均较治疗前显著改善（P<0.05），且治疗组改善效果优于对照组（P<0.05），治疗组总有效率80.4%，高于对照组56.9%，对比差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 加味理冲汤治疗非酒精性脂肪肝能够降低血脂，改善肝功能，减轻肝脏脂肪病变。

[关键词] 非酒精性脂肪肝；中医药；肝功能

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（c）-0176-04

[Abstract] Objective To prove that the modified Li Chong Decoction in the treatment of non alcoholic fatty liver； clinical. Methods Group selection a randomized controlled trial were included in March 2014 to March 2016 in our hospital 102 cases of non-alcoholic fatty liver disease， the treatment group 51 cases， 51 cases in the control group， the treatment groups receiving basic premise under the control group received general treatment based on water silibinin capsule， a two， three times a day after meals. The treatment group added in processing punch flavored soup， one dose per day， for 8 weeks. Clinical symptoms， signs， serum lipids and imaging changes before and after treatment were compared. Results After treatment， liver function ALT， AST， r-GT than those before treatment significantly improved（P <0.05）， and the effect of improving the treatment group than the control group（P <0.05）. Treatment group， the total efficiency of 80.4%， higher than 56.9%， compared to a statistically significant difference（P <0.05）. Conclusion Modified Lichong Decoction in the treatment of non alcoholic fatty liver disease can reduce blood fat， improve liver function， reduce fatty liver disease.

[Key words] Nonalcoholic fatty liver； Traditional Chinese Medicine； Liver function

非酒精性脂肪性肝病 （NAFLD）是一種以肝实质细胞脂肪变性、脂肪贮存为特征的临床病理综合征，排除过量饮酒史，与代谢综合征关系密切[1]。现代医学治疗非酒精性脂肪肝不良反应较多，中医通过辨证论治的个体化治疗，发挥中医药综合调理作用，能达到良好预期效果，且并发症少，因此具有广阔的前景。非酒精性脂肪肝属于中医学“胁痛”、“肝著”等病症范畴。我们通过查阅相关文献总结认为，非酒精性脂肪肝的基本病机为正气亏虚于内，造成血行瘀滞，兼有痰湿内蕴，故其病机为正虚邪实[2]。继承前人经验的同时结合临床实践，给予加味理冲汤治疗，疗效颇佳。通过随机研究设计，整群选取2014年3月—2016年3月期间于该院住院治疗的102例非酒精性脂肪性肝病患者作为研究对象，探讨中西医联合用药的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 研究对象

整群选取河南中医药大学第二附属医院肝胆脾胃科门诊就诊的病人中确诊为非酒精性脂肪性肝病的患者102例。采用前瞻性随机临床试验，首先进行样本量的估算102例患者，制定随机数字表，按照就诊顺序单数纳入治疗组，偶数纳入对照组，其中治疗组51例，男性32例，女性19例；年龄42～63岁，平均（52.3±3.2）岁；对照组51例，男性34例，女性17例；年龄43～62岁，平均（51.6±3.5）岁。2组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

非酒精性脂肪性肝炎的诊断标准参照第14版《实用内科学》《非酒精性脂肪性肝病》的临床诊断标准：无饮酒史；若有饮酒习惯，最低标准男性每周饮酒少于140 g，女性每周低于70 g；排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎及药物性肝炎；伴有肥胖、血脂紊乱、血糖偏高者出现无法解释的谷丙转氨酶、谷草转氨酶及碱性磷酸酶增高3月以上。

1.3 纳入标准

符合非酒精性脂肪性肝炎诊断标准的患者；肝功能无明显异常；年龄分布在18～65岁之间；患者被充分告知并阅读知情同意书签署同意进入科研观察。

1.4 排除标准

排除大量饮酒患者；怀孕及哺乳期患者；患有其它严重疾病如冠心病、高血压、心功能衰竭、尿毒症、肾病综合征、慢性阻塞性肺疾病、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭、各种急腹症、脑梗塞、脑出血以及精神病患者；患者正在参加其他临床药物观察或者正在服用相似的中药治疗的患者；拒绝签署治疗前知情同意书的患者。

2 方法

2.1 基础治疗

建议低糖、低热量饮食，运动5 000 m/d。保持电话随访。

2.2 药物治疗

对照组在一般治疗基础上加用水飞蓟宾胶囊（商品名：水林佳，批准文号：国药准字H20040299，规格：35 mg×10 s×3板，口服），2粒/次，3次/d，饭后服用，疗程8周。治疗组同时加用加味理冲汤。处方：黄芪12 g，党参12 g，白术10 g，山药10 g，天花粉6 g，知母6 g，三棱6 g，莪术6 g，鸡内金9 g，川芎5 g，丹参6 g，桂枝3 g，生地黄6 g，1 剂/d，疗程8周（三九免煎颗粒）。合并用药规定：观察期间禁止患者使用其它治疗非酒精性脂肪性肝炎的中药和西药。三九免煎颗粒，温开水400 mL冲服，空腹温服，1剂/d，2次/d。两组患者均服药8周为1疗程。

2.3 疗效评定标准

①痊愈：患者临床症状减少或消失，实验室检查肝功能、血脂四项指标恢复正常；②显效：临床症状明显缓解，彩超检查显示重度中度脂肪肝恢复为轻度脂肪肝或没有脂肪肝，总胆固醇下降>20%，甘油三酯下降≥40%，高密度脂蛋白上升≥0.260 mmoL/L；③有效：临床症状缓解，彩超检查显示重度脂肪肝恢复为中度脂肪肝或者中度脂肪肝恢复为轻度脂肪肝，总胆固醇下降>10%～19%，甘油三酯下降≥20%～39%，高密度脂蛋白上升≥0.104～0.259 mmol/L；④无效：症状基本无改善，甚则加重，血脂无明显改善。

2.4 统计方法

数据分析采用SPSS 19.0统计学软件处理。定量指标以均数±标准差（x±s）描述。两组对比分析，计数资料采用χ2检验，用[n（%）]表示，计量资料采用配对t检验，治疗前后症状积分的组内比较符合正态分布者进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 肝功能比较

治疗前后检测两组肝功能ALT、AST、r-GT，2组与治疗前比较，ALT、AST、r-GT值均显著改善（P<0.05），且治疗组改善效果优于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义。结果如表1。

3.2 两组患者影像学疗效的影响

按照影像学疗效评定标准，试验组临床治愈14例、显效1例、有效26例、无效10例，总有效率为80.4%；对照组临床治愈9例、显效0例、有效20例、无效22例，总有效率为56.9%。经秩和检验分析，u=2.4057，P=0.0161， 差异具有统计学意义，表明试验组对患者彩超疗效优于对照组，结果见表2。

4 讨论

关于非酒精性脂肪肝的病因、起病机制及治疗局限性。有关非酒精性脂肪性肝的病因较多，其发病机制也颇为复杂。“两次打击”学说[3]仅能部分解释非酒精性脂肪性肝的发病机制。2010年Tilg和Moschen共同[4]提出了非酒精性脂肪性肝的“多重打击”假说，包括炎性反应、氧化应激，其中涉及的炎症细胞因子包括肿瘤坏死因子-α、转化生长因子-β、白细胞介素等[5]。另外相关研究[6]发现非酒精性脂肪性肝的发生与以下因素显著相关，如体重指数、高血脂、高尿酸血症、高血红蛋白。该研究倾向于支持氧化应激、细胞因子作用这一论述，认为氧化应激会损伤生物膜，诱导线粒体肿胀、破裂直至最终细胞坏死，这其中氧化剂在参与脂肪肝形成和进展中扮演着重要角色。一项关于非酒精性脂肪肝的大样该研究发现，非酒精性脂肪肝患者血清SOD普遍偏低，SOD水平高低反映机体抵抗氧化能力的强弱，通过对非酒精性脂肪肝患者进行中医健脾化痰法治疗后患者血清SOD活性明显升高，肝功能指标也随之改善，或提示SOD水平降低是非酒精性脂肪肝发生的重要作用机制[7]。西医对非酒精性脂肪性肝目前缺乏有效的治疗手段，除了要求患者控制体重，低盐低脂饮食，适当有氧运动外，药物多从保肝、降脂、抗氧化着手，效果不理想。该研究表2结果表明，51例患者经西药治疗后，有效率仅达到56.9%，若剔除样本量因素，实际有效率可能更低。与其对照的治疗组同期有效率则高达80.4%，或提示单纯西药治疗对于非酒精性脂肪肝治疗而言并非理想的选择。

中医药应用于非酒精性脂肪肝临床治疗的可行性及效果。祖国医学多将非酒精性脂肪性肝归属于“胁痛”、“痰浊”、“肥气”等范畴。其发病往往因为体内湿热内生，情志失常，导致肝脏不能疏泄，脾脏不能运化，肝脾功能失调，不能产生足够的气血，或者气血运输功能不畅，气血通行淤滞，脉络阻滞，日久耗伤人体正气，造成正气亏虚，同时外来的邪气进入人体，与人体正气相互搏结，损伤人体的正气和津液，可造成气虚和阴虚之证，瘀阻经络阻滞气血生化之源，则气血生化减少，可造成血虚[8]。长时间气虚可进一步消耗人体的阳气，使阳气减少，而出现四肢寒冷，則造成阳虚之证。最终形成气血阴阳亏虚，尤以气阴两虚为甚。故本病病机总归于正虚血瘀，病位在肝，治疗以扶正祛瘀，调理阴阳为主。理冲汤出自明朝张锡纯所著的《医学衷中参西录》，药物组成为：黄芪，党参，白术，山药，天花粉，知母，三棱，莪术，鸡内金。本方立意以益气行血，调经祛瘀为主，主要用于治疗妇女经闭不行，或产后恶露不尽所致的癥瘕。根据临床经验并结合现代药理研究，加以川芎，丹参，桂枝，生地黄为基础方治疗非酒精性脂肪性肝，取得很好的疗效。张志勇等[9]将脂肪肝分为痰浊壅阻型、肝气郁结型、湿热内蕴型和痰瘀互结型，其中非酒精性脂肪肝多系痰瘀互结型居多，方用理冲汤扶正祛瘀，调理阴阳，取得良好效果。姜氏则将脂肪肝治疗分为消、补两法，其中消法活血化瘀，药用加味理冲汤（黄芪，党参，白术，山药，天花粉，知母等），实际有效率为86.4%。该组资料显示，从该组研究结果来看，在两组治疗后肝功能指标ALT、AST、r-GT水平均较治疗前有所下降的趋势下（P<0.05），治疗组改善幅度要优于对照组（P<0.05），评估其综合疗效也高达80.4%，远高于同期对照组的56.9%（P<0.05），与前述报道结论大体相符，证实基于加味理冲汤入药的中西医结合疗法更有助于对患者肝功能产生积极的治疗效果，加味理冲汤应用于非酒精性脂肪肝治疗是可行的，疗效确切。从药物成分分析来说，方中生黄芪甘温，归脾肺经，补益一身之气，可补气以行血活络，有祛瘀生新之效；生地黄甘寒质润，补血凉血，养阴生津；党参甘平，归脾肺经，健脾益气，养血生津，与黄芪同用可增强补气之功，与生地黄同用共奏补血滋阴之效；白术甘苦温，归脾胃经，健脾益气化湿；生山药甘平，归脾肺经，补脾益肾，补气生津；天花粉甘微苦微寒，归肺胃经，清热生津，散结消肿；知母苦甘寒，归肺胃肾经，清热泻火，滋阴润燥；生鸡内金甘平，健运脾胃，化积散结；三棱、莪术破血消癥，理气散结；丹参活血祛瘀，凉血除烦；川芎行气活血，且引药入肝，直达病所；桂枝辛甘，温通血脉，增加活血化瘀之功，与黄芪同用既可温通阳气，又可反佐诸药寒凉太过。诸药相辅相成，阴阳共济，气血同调，寒温并用，攻补兼施，共奏扶正祛瘀之功，兼以补血通阳，使正虚得以补益，血瘀得以消散，达到气血调畅，阴阳平衡，则诸症皆愈。

该方治疗非酒精性脂肪肝具有较好的疗效，且不良反应小，值得推广。

[参考文献]

[1] 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见[J].中国中西医结合杂志，2011，31（2）：155-158.

[2] 高金保，康凯.加味保和丸治疗非酒精性脂肪肝40例[J]. 河南中医， 2015， 35（9）： 2106-2107.

[3] 葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：408-409.

[4] Tilg H，Moschen AR.Evolution of inflammation in nonalcohol ic fattyliver disease： the multiple parallel hits hypothesis[J].Hepatology， 2010，52（5）：1836-1846.

[5] 邹楠，李灿，张霞.炎症细胞因子在非酒精性脂肪性肝病中的作用研究进展[J].现代医药卫生，2015（1）：73-75.

[6] 王晓文，李玉玲.非酒精性脂肪肝临床危险因素相关性研究[J].中国医刊，2015（4）：73-75.

[7] 程红杰，牛少强. 四逆散加味治疗非酒精性脂肪肝40例疗效观察[J]. 北京中医药. 2012， 31（10）： 761-763.

[8] 刘海燕. 加味涤痰汤治疗非酒精性脂肪肝56例[J]. 湖北中医杂志. 2014， 36（2）： 37.

[9] 张志勇，陈文鑫，苏素真.化瘀浊益肝肾法治疗高血压病合并非酒精性脂肪肝的临床研究[J].光明中医，2014，29（9）： 1905-1907.

（收稿日期：2016-08-27）