基于保险医学视角的健康风险管理探讨

江乐盛 金志英 吴海波

摘要：疾病侵袭、人口老龄化、生态环境恶化等多种因素对健康构成严重危害，造成人身损害和经济损失。保险医学运用现代医学技术手段，注重对各种健康风险因素进行选择分类、量化评估，创新开发多样化、个性化的健康保险产品，满足不同客户差异化的实际保障需求。通过丰富保险服务内容、创新风险管理理念，开展定期体检、健康评估、健康教育等健康管理措施，达到未病先防、事前干预，防止和减少疾病的发生。

关键词：保险医学；健康管理；健康风险；风险管理

现代社会人类面临多重健康风险，这些风险直接或间接危害人体健康，造成个人、家庭和社会的经济负担和医疗保障压力。1978年国际初级卫生保健大会订立的《阿拉木图宣言》倡导：“健康是基本人权，达到尽可能高的健康水平，是世界范围的一项最重要的社会性目标。”如何化解健康风险，维护社会群体健康，离不开科学的健康管理。保险医学作为一门特种医学，如何利用其先进的医学理论与技术，对健康风险进行有效的管理，无疑是值得探讨的问题。

1 健康风险来源的多元性

1.1疾病侵袭是健康风险的主要来源。现代医学水平的不断提高，人们对疾病本质的认识不断深化，新的治疗技术如心脏电复律、人工心脏起搏、血液净化技术、器官移植术等广泛应用于临床，在挽救垂危生命中，使患者免受剧烈的创伤和痛苦。基因疗法已进入临床试验阶段，期望用于治疗肿瘤、心血管疾病和血液病等。尽管如此，客观存在的各种疾病依然构成对健康的严重威胁。首先、传染病是健康风险的重要来源。一方面，传统传染病如结核病、血吸虫病、病毒性肝炎等死灰复燃，这些疾病的发生导致机体器官功能损害，如结核病，结核杆菌的感染引发肺结核表现为结核性胸膜炎、慢性纤维空洞性肺结核、甚至毁损肺，而骨结核可导致骨组织的侵蚀、破坏，结核性脑膜炎引起中枢神经系统功能障碍等；血吸虫病和病毒性肝炎可引起肝脏的严重损害，导致肝硬化、甚至原发性肝癌的发生。另一方面，新发传染病如非典型肺炎、高致病性禽流感、艾滋病等疾病肆虐流行。这些新发传染病的传播速度之快、波及范围之广，受染人数之多，令世人震惊。由于人类对新发传染病缺乏天然的免疫力，而医学研究在短时间内难以实现临床防治突破。这些疾病的发展演变，导致人体健康的严重损害甚至危及生命。其次、慢性非传染性疾病是健康风险的基础来源。近年来，伴随着我国工业化、城镇化的不断推进，与心理、社会和环境密切相关的慢性非传染性疾病，如高血壓病、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤等迅速上升。例如糖尿病，2008年我国调查显示，20岁以上的成人中糖尿病的患病率为9.7%。更为严重的是，我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育[1]。这些慢性疾病患病率高、知晓率低，一经发现往往已导致器官功能与结构的不可逆性损害。

1.2 人口老龄化引发新的健康风险。长寿是社会文明进步的重要标志，而随着期望寿命的不断提高，老年人健康状况堪忧，带病生存风险加大。老年人疾病的特点是病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重[2]。老年人疾病与器官功能衰退和免疫功能下降紧密相关。老年人的动脉硬化，发生在冠状动脉引发心绞痛、心肌梗死，发生在脑动脉引发脑血管意外。脑动脉病变导致管壁增厚、管腔变窄，脑组织经常面临缺血缺氧，导致中枢神经元变性、坏死，可引发精神异常或精神病。老年人免疫功能下降，一方面容易受到各种病原体的感染，引发呼吸系统疾病如慢性支气管炎、坠积性肺炎，泌尿系统疾病如慢性肾盂肾盂、膀胱炎、尿道炎等等。另一方面，由于老年人的免疫监视、免疫清除功能减弱，重度非典型增生细胞逃避机体的免疫监视，未被及时清除而引发恶性肿瘤。

1.3 生态环境恶化使健康风险加剧。远在2000多年前的《黄帝内经》对人与环境的关系进行了精辟的阐述：“人与天地相应也”，即人与自然和谐相处。人类在利用和改造自然过程中，为了有利于自身发展，日积月累对自然环境进行了毁坏，产生了危害人类自身生存的污染问题，进而产生了由生态环境引起的负反馈效应[3]。生态环境日益恶化，带来了严重的健康风险。空气、水源、土壤的广泛污染，造成大众健康状况的损害。空气的污染导致我国多地区雾霾形成，引发人体脏器病变。一项对北京市当地居民的空气污染与每日居民死亡关系的调查研究结果表明，空气污染对居民致残死亡的增加有显著影响，并且对患有呼吸和心血管疾病的病人死亡危害性更大[4]。抗生素和农药的滥用，造成水源和土壤的污染，可因抗生素耐受导致感染难以控制，或因残留农药进入人体导致慢性中毒或脏器损害。

2 保险医学与健康风险管理

2.1保险医学的发展保险医学是建立在人身保险的基础上，以医学理论和技术为基础，结合保险学、数理统计学、风险管理学、法律等相关学科在人身保险中综合运用的一门交叉性边缘性学科。保险医学融合了保险学、医学、数理统计学、风险管理学和心理学等多学科，具有很强的实用性、边缘性和综合性。保险医学的出现就是要解决人身保险经营中面临的医学问题。与临床医学关注疾病的防治、转归、预后不同，保险医学注重对各种健康风险因素进行选择、分类和评估，并进行量化分析研究，以维护投保客户的公平合理原则。例如客户的既往病史描述甲状腺功能亢进症采用药物治疗，在临床中因痊愈而不成问题，但该病痊愈后几年内复发率较高，若客户投保长期寿险就会受到诸多限制。

2.2健康风险管理1948年世界卫生组织（WHO）明确指出：健康不仅是无虚弱与疾病，而且是在躯体上、心理上和社会适应上的完好状态。20世纪90年代，在全球环境污染加剧的背景下，WHO将环境作为健康的重要影响因素，并强调健康是生理-心理-社会-环境四者的协调统一。健康受多种因素影响，其中，60%取决于生活方式、15%取决于遗传因素、10%取决于社会因素、8%取决于医疗因素以及7%取决于气候因素。20世纪50年代末，健康管理作为一门学科在美国兴起。其核心内容是，医疗保险机构通过对投保客户开展系统的健康管理，从而有效控制疾病的发生、演变，显著降低患病率和医疗支出，以减少保险赔付负担。

2.3保险医学在健康风险管理中的作用与地位健康保险是化解健康风险的重要手段，其本身却面临多方面的风险。人口老龄化面临患病率高、慢性疾病多、住院时间长等问题，势必引发健康保险的高赔付率。疾病谱、生活方式变化促使慢性非传染性疾病的发病率迅速上升，这些慢性疾病需要长期治疗，成为健康保险理赔费用飙升的重要原因。健康保险经营不可避免面临逆向选择和道德风险，不仅增加了理赔调查的难度和成本、也增加了健康保险的经营风险。保险医学针对同质风险的准被保险人组成的庞大群体，利用基于数理统计基础的大数法则评估该群体的预期死亡率、疾病或损伤发生率等。可以充实和完善健康保险的基础数据库，从而为保险产品的费率厘定提供科学依据。另一方面，利用保险医学的理论与技术，创新开发多样化、个性化的健康保险产品，满足不同客户差异化的实际保障需求。通过对客户进行体检、病史采集等判断特定人群的健康损害的可能性，经过风险甄别和分析评估后，给予不同准被保险人基于自身健康状况的公平合理的承保条件。通过丰富保险服务内容、创新风险管理理念，开展定期体检、健康评估、健康教育等健康管理措施，达到未病先防、事前干预，防止和减少疾病的发生。使客户从生理、心理、社会、环境、营养及运动等多方面获得科学的健康维护和保障服务。

3 保险医学在健康风险管理的实际应用

案例：投保概要：被保险人，周某，男，49周岁，个体户，近3年平均年收入10万元。投保计划为附加住院医疗保险，保额2万元；2008年5月曾投保重大疾病保险累计保额20万元。其它告知：身高175cm、体重75kg，无烟、酒嗜好，无家族病史。体检示：BMI29.7；谷丙转氨酶101U/L、谷草转氨酶50U/L、谷氨酰转肽酶93U/L、三酰甘油9.05mmol/L；腹部B超显示：脂肪肝；心电图显示：无异常。

主要风险分析：肥胖是体内脂肪过多堆积使体重超过正常的一种状态。肥胖病与遗传、过量饮食、缺乏运动及饮酒、吸烟等健康风险因素密切相关。被保险人的体格指数是29.7，按WHO的标准分级属于超重，并发症的危险性轻度增加；按亚太地区的标准分级为Ⅰ级肥胖，并发症的危险性为中等；按中国标准也属于肥胖。被保险人体检显示：脂肪肝、肝功能异常、血脂异常，均是肥胖的并发症，其健康风险远远高于正常人。

本案思考：体格对健康状况具有明显的影响，肥胖和消瘦都有损于健康，世界卫生组织已将肥胖界定为疾病。我国肥胖问题工作组曾对24万余名成人的调查结果显示[5]：中国人的BMI正常范围是18.5～23.9，且体格指数与总死亡率呈U形曲线相关，即体格指数过高（≥28）或过低（<18.5）者，死亡率都升高。我国肥胖者不断增加，肥胖者约占总人口的8%，城市人口中17%为肥胖者，儿童中肥胖者高达51%。根据腰围/臀围比值，肥胖分为苹果型和梨型。苹果型肥胖者脂肪堆积在腰腹部，梨型肥胖者脂肪堆积在臀部和大腿部。研究表明，苹果型肥胖者更容易罹患冠心病、脑中风及糖尿病等疾病。

[参考文献]

[1]倪伟.内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012.

[2]任强.如何应对老龄化带来的健康风险[J].社会观察，2015（8）：19.

[3]胡雪琴.生态环境与健康维护[J].中国中医药图书情报杂志，2016（5）：1-5.

[4]XU X， GAO J， DOCKERY DW， et al. Air pollution and daily mortality in residential areas of Beijing， China[J]. Journal of Antibiotics，1994，49（4）：216-222.

[5]吳海波.健康保险核保与理赔[M].北京：科学出版社，2015.

基金项目：江西省高等学校教学改革研究课题“模块化教学在《健康保险核保理赔》课程的应用”（项目编号：JXJG-15-12-3）；江西省教育厅科学技术研究项目“基于保险医学视角的健康风险管理研究”（项目编号：GJJ150860）。江西中医药大学重点学科青年教师培养计划资助项目（项目编号：2015JZZDXK-022）。

（作者单位：1.江西中医药大学经济与管理学院，江西 南昌 330004；2.萍乡市中级人民法院，江西 萍乡 337000）