医院内母乳喂养支持体系的研究现状及对我国的启示

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·科研综述·

医院内母乳喂养支持体系的研究现状及对我国的启示

郭娜菲，庄薇

综述了国外院内母乳喂养支持体系开展的原则、方式以及途径,提出我国应结合医院情况,从制定推进政策,加强人员培训、注重岗位管理,拓宽支持渠道、丰富支持内容等方面构建和完善我国医院内母乳喂养支持体系。

医院;母乳喂养;支持体系;人员培训;岗位管理

增加母乳喂养率、延长母乳喂养时间是世界性的公共卫生问题,专业的母乳喂养支持是达成这一目标的关键[1-3]。促进母乳喂养的最佳时机是在医院或者分娩机构[4],而该阶段由于疾病或者分娩损伤需要采取的一些医疗措施往往会对母乳喂养造成影响,因此在这个关键、敏感的阶段向产妇及其家庭提供专业的母乳喂养支持至关重要。国外的医院内母乳喂养支持体系在制度建设、专业人员培养、人力资源配置等方面已较为完善,我国仍处在起步阶段。本研究通过文献回顾,总结国外医院内母乳喂养支持体系的现状,为构建和完善我国医院内母乳喂养支持体系提供借鉴。

1 院内开展母乳喂养支持的相关政策

1991年—1992年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)和联合国儿童基金会(United Nations International Children’s Emergency Fund,UNICEF)为促进、保护和支持全球母乳喂养,发起爱婴医院运动[5],该运动致力于在妇幼保健及相关机构营造促进母乳喂养的良好氛围,增加母乳喂养率、纯母乳喂养率,延长母乳喂养时间。1998年WHO提出十条标准来促进母乳喂养,规范医疗机构为孕产妇提供的母乳喂养支持[6]。欧盟在2004年提出的母乳喂养行动蓝本的目标是保证所有母亲在需要母乳喂养相关护理时可获得由专业泌乳顾问或其他医疗机构工作人员提供的母乳喂养服务[7];澳大利亚国家母乳喂养战略(2010年—2015年)指出,“母乳喂养干预的时机对其有效性至关重要”“个体水平的专业支持”可以显著延长母乳喂养的时间[8];美国联合委员会于2010年通过了纯母乳喂养核心措施来改善产科机构中的母乳喂养结局[9],这些核心措施也作为全国性、标准化的评价体系对提供母乳喂养支持的质量进行评估;美国卫生局在2011年号召支持母乳喂养行动中指出,医疗机构应确保在产科护理服务中提供母乳喂养支持,建立可提供医院、社区医疗机构可持续母乳喂养支持的体系,在医疗机构中为妇女和儿童提供支持,为医务工作者提供母乳喂养方面的健康教育和培训,并保证可获得经国际认证的母乳喂养咨询师提供的护理[10]。这些措施都推进了国外医院内母乳喂养支持体的建立和发展。我国自1992年开始在全国范围内开展创建爱婴医院活动,极大地改善了医疗机构内母乳喂养的环境[11],《中国儿童发展纲要2011年-2020年》[12]制定了0个月～6个月婴儿纯母乳喂养率达到50%以上的目标,为我国的母乳喂养工作提出了挑战。

2 母乳喂养专业人员的培养及管理

2.1 母乳喂养专业人员的培养

2.1.1 专业人员培训 国际泌乳顾问(international board certified lactation consultant,IBCLC)是国际唯一认证承认的管理母乳喂养的专业人员[13],只有完成母乳喂养专业教育、临床实践并通过国际泌乳顾问考试才可以获得认证[14],国际哺乳顾问组织(ILCA)是国际上唯一提供IBCLC认证考试和授予IBCLC资格的组织,认证通过教育、临床培训和考试评估IBCLC的能力,保证其在临床工作中可以正常发挥临床实践和健康教育的职能。在临床实践过程中,IBCLC执业必须遵守国际泌乳顾问的实践框架和专业准则[15-16],坚持ILCA提出的关于IBCLC的实践标准[17],对于新聘的IBCLC需要经过足够的培训,应具备IBCLC必备的临床核心能力。

2.1.2 在职培训 为保证医院内母乳喂养支持的质量,母婴保健领域的医护人员在入职时需要20 h、最基本的母乳喂养教育和培训[18],课程聚焦于培养医护人员在临床工作中的知识和技能,而不是提供大量的理论知识和相关研究,培训的重点包括:①让医护人员知晓母乳喂养对于母亲和新生儿的重要性;②大部分的母亲和婴儿都是可以母乳喂养的;③不可以母乳喂养的母亲和婴儿为保持健康需要外的照顾;④医院的母乳喂养支持可以帮助母亲进行母乳喂养;⑤实施爱婴医院可以改善临床实践[19]。经培训的医护人员可以处理低敏感度的母乳喂养家庭,并将高敏感度的家庭转给IBCLC。

医护人员除接受统一培训外,还可通过互联网、书籍等资源进行学习。同时,IBCLC每5年要完成规定学分的学习,每10年参加1次考试进行再认证;其他医疗机构中提供母乳喂养相关服务的人员每年需要母乳喂养相关能力的评估和继续教育,在美国,一些医院的母乳喂养项目需要每年进行同行评议[18]。

2.2 专业人员配备 当医务人员的培训不足、缺乏母乳喂养的技能时,难以保障病人安全,会增加不良事件的发生率,增加母亲感染、新生儿脱水和黄疸及再次入院的风险[20-21],延长新生儿在NICU的住院时间[22-23]。一项美国医院母乳喂养项目的调查显示,母乳喂养率(纯母乳喂养率)与分娩数量和每周母乳喂养咨询顾问在院天数之间有显著关系[24],IBCLC数量的增加可显著增加母乳喂养率、增加医院员工母乳喂养教育时间。

美国泌乳咨询协会(The U.S.Lactation Consultant Association,USLCA)和美国妇女健康产科和新生儿护士协会(The Association for Women’s Health,Obstetric and Neonatal Nurses,AWHONN)在2010年提出了医疗机构中IBCLC与产妇、新生儿的配比指南,在三级医疗机构中,专职护士(full-time equivalent,FTE)与产妇的比例为1.9∶1000;在无新生儿服务的医疗机构中,FTE和产妇的比例为1.3∶1000;在儿科医院中,FTE和婴儿的比例为4.3∶1 000[22,25]。

3 院内母乳喂养支持的开展原则及方式

3.1 基于母乳喂养敏感度提供母乳喂养支持 在美国,母乳喂养的支持根据家庭母乳喂养敏感度的不同开展不同级别的母乳喂养护理[24]。母婴母乳喂养敏感度增加会增加产生不良母乳喂养结局的可能性,包括早断奶。有研究显示,不恰当的护理会增加产妇感染、新生儿脱水和黄疸的风险,会因喂养不良导致排泄延迟[21-22];当医院无法对高敏感级别的家庭给予母乳喂养支持时,要保证病人基本的安全。母乳喂养的敏感等级会根据IBCLC或其他医疗机构人员的评估而变化。不同级别的母乳喂养敏感程度及提供支持情况如下。

3.1.1 危重等级一级 危重等级一级的父母需要具有基本的母乳喂养知识和技能的护士提供支持。产妇特征:受过基本的母乳喂养教育,常规管理;衔接/母乳转移好;母亲决定替代喂养;母亲泵乳喂养;母亲对于母乳喂养犹豫不决;母亲在很少的帮助下可以让婴儿衔接好;多胎(健康足月儿)母乳喂养。

3.1.2 危重等级二级 危重等级二级的父母应该尽快得到注册泌乳顾问的支持,或者推荐其到社区寻找注册的泌乳顾问寻求帮助。需要在出院早期进行随访。产妇特征:早产高危人群的产前管理;剖宫产;母乳喂养延迟(指常规阴道分娩后1 h或剖宫产后2 h);产妇急性疾病(如子痫前期、产后出血、产后抑郁);产妇年龄(产妇年龄小于18岁或者大于35岁);母亲慢性疾病(如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、高血压、癌症、胃旁路手术史、肥胖);产妇认知障碍(如反应迟钝、唐氏综合征、自闭症);产妇内分泌紊乱(如多囊卵巢综合征、不孕症、甲状腺疾病、糖尿病);产妇药物滥用;产妇生理残疾(如截瘫、脑性瘫痪、视力不全、精神问题);产妇再入院(如母乳喂养良好,非紧急问题);产妇要求;有喂养困难史的多胞胎母亲;初产妇或者第一次母乳喂养(婴儿是健康的);社会/文化问题(如交流障碍、家庭/性虐待)。婴儿特征:出院时持续母乳哺喂状况评估工具(LATCH)评分小于6分;母乳喂养评估分数为5分;衔接困难(比如乳头疼痛);新生儿再次入院(母乳喂养良好,非紧急情况);新生儿产伤(如胎头血肿,肩难产);乳汁转移不良,医疗指征添加替代品。

3.1.3 危重等级三级 危重等级三级的父母在住院期间需要注册泌乳顾问指导。这些父母需要更进一步的评估和持续管理,出院后进行早期随访。产妇特征:脓疮/乳腺炎;产妇高度焦虑;产妇乳房问题(如乳房异常,发育不良,乳房外科手术史);产妇疾病/外科手术;产妇再次入院(母乳喂养不良或紧急情况);病理性乳涨。新生儿特征:高风险新生儿(例如晚期早产儿,胎儿相对于孕周偏大/偏小,多胎妊娠);高胆红素血症;低血糖症;入住NICU;婴儿先天性畸形;新生儿疾病/手术;新生儿口腔/运动功能障碍(比如肌张力过高或过低);新生儿再次入院(未建立良好的母乳喂养或问题严重);新生儿出院前体重降低大于7%。

美国俄克拉荷马州大学医学中心(Oklahoma University Medical Center,OUMC)是一家三级教学医院,年分娩量4 300人次,其母乳喂养中心由专业泌乳顾问组成,为整个医院提供7 d 24 h的支持,支持内容包括住院病人、部分出院病人以及电话热线以及医院员工教育[24]。IBCLC团队会在每天早上花费1.0 h～1.5 h对医院内新分娩产妇进行访视,用标准化的问题对母乳喂养敏感等级进行评估。访视后,敏感级别低的产妇及其家庭由病区护士负责,敏感级别高、产科医生和护士上报、需要进行随访的产妇以及入住新生儿科的父母由专业泌乳顾问提供支持。用标准化的问题对产妇及新生儿的母乳喂养敏感等级进行评估。该工作模式有效提升了该医院的母乳喂养服务,提高了员工满意度成功,使临床数据收集更加准确、病人可获得更多的护理资源。

3.2 院内母乳喂养支持的开展途径

3.2.1 面对面咨询 IBCLC为住院期间的一般家庭提供母乳喂养支持,一般初诊的平均咨询时间(包括文件书写时间)为35 min,随访花费时间为32 min[24];NICU家庭初诊平均咨询时间(包括文件书写时间)为67 min,转成亲喂后的咨询时间为68 min,出院指导的咨询时间为73 min[25];出院的家庭可以通过社区医院、公共卫生机构或者母乳喂养顾问家访获得帮助,出院病人母乳喂养初诊平均咨询时间(包括文件书写时间)为95 min[24]。

3.2.2 电话咨询 电话咨询是母乳喂养支持很重要的一部分[26-27],IBCLC按照家庭需求为其提供支持或主动向母乳喂养母亲提供早期随访。Mannel等[24]的研究显示,平均一次电话咨询的时间为20 min,美国Oklahoma母乳喂养热线的平均咨询时间是25 min[28]。出院后医院或社区需进行一次电话随访,目前许多国家都设有母乳喂养支持热线,在美国的一些地区还有专门支持母乳喂养的基金。

4 展望

4.1 结合医院情况,制定推进政策 医院的母乳喂养政策、产科以及新生儿的护理对住院期间、6个月的母乳喂养成功具有重要的影响[29-31],医院制定关于母乳喂养的政策是促进母乳喂养的第一步[32],WHO提出十条标准来促进母乳喂养,规范医疗机构为孕产妇提供的母乳喂养服务[5]。为切实促进医院内母乳喂养的开展,在政策层面上应从两处着手,一方面在WHO十条标准的基础上结合医院实际情况,制定出具体、可行的指导性文件,保证医院母乳喂养政策的可行性和有效性;另一方面,将纯母乳喂养率纳入医院的基本考核指标中,以此推进医院的母乳喂养工作,鼓励医院成立专业的母乳喂养促进组织,灵活运用质量持续改进的程序和方法，发现在开展母乳喂养工作中的问题,不断进行完善。

4.2 加强人员培训,注重岗位管理 专业的母乳喂养支持是增加母乳喂养率,延长母乳喂养时间的重要举措[1-2],医院提供母乳喂养支持的专业人员包括妇产科、儿科的护士以及经专业认证的国际泌乳顾问,泌乳顾问可有效帮助母亲解决在新生儿护理中遇到的问题[33]。为了提供最优化的护理,医院必须保证医护人员在基础的母乳喂养支持方面受过足够的教育[34-35],在人员培训上,一方面要加强产科、儿科人员的母乳喂养基本知识和技能,整体提升医护人员的母乳喂养水平;另一方面加强母乳喂养专业人才培养,鼓励具有丰富临床经验的高年资护士通过国际泌乳顾问注册考试,培养专业人才,建立母乳喂养专业人员分级培养、分级管理制度,并通过培训、岗位设置对母乳喂养专业人员给予保障。

4.3 拓宽支持渠道,丰富支持内容 人类的行为改变是一个连续的过程,有研究显示,持续、个性化的母乳喂养支持可显著提高母乳喂养依从性[36],因此,母乳喂养支持应不仅局限于住院期间,国外ICBLC通过母乳喂养门诊、电话随访等方式将母乳喂养支持的范围扩大到了社区,将母乳喂养的支持时间延伸到了产前和产后,我国医院应在借鉴国外经验的同时结合自身情况,还可通过孕妇学校、发放宣传资料、微信公众号、微博、专业网站等多种途径对母婴进行专业支持;同时,在支持内容方面,应该结合产前、产时和产后不同阶段产妇及家庭的需求开展针对性的支持,在循证的基础上开展科学的母乳喂养支持。

5 小结

国外医院内母乳喂养支持体系已经发展较为成熟,我国在政策、专业人员培养、护理实践领域拓展等方面仍处于起步阶段,尚未形成规范的母乳喂养支持体系,我国医院应结合自身情况,借鉴国外的管理和实践经验,完善管理制度,规范工作内容,丰富支持内容,积极开展院内母乳喂养支持,提高医院内母乳喂养支持的质量,进而提高母乳喂养率,延长母乳喂养时间。

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2016-12-21;

2017-11-02)

(本文编辑 孙玉梅)

ResearchstatusquoofbreastfeedingsupportsysteminhospitalanditsenlightenmenttoChina

GuoNafei,ZhuangWei

(First Maternal and Infant Hospital Affiliated to Tongji University,Shanghai 201020 China)

This article reviewed the principle,model and the way of hospital breast-feeding support system in foreign countries,proposed that China should combine the hospital situation,construct and improve the breast-feeding support system by promoting policy,strengthen personnel training,focusing on post management,broadening support channels,enriching the support content,and other aspects.

hospital;breastfeeding;support system;personnel training;post management

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.001

1009-6493(2017)34-4315-04

上海市卫生和计划生育委员会科研课题项目，编号：20154030345。

郭娜菲,护师,硕士研究生,单位:201020同济大学附属第一妇婴保健院;庄薇(通讯作者)单位:201020,同济大学附属第一妇婴保健院。

信息郭娜菲，庄薇.医院内母乳喂养支持体系的研究现状及对我国的启示[J].护理研究，2017，31(34)：4315-4318.