微量营养素与慢性心力衰竭的相关性及干预研究进展

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微量营养素与慢性心力衰竭的相关性及干预研究进展

陈媛媛，孙国珍，马潇然，李新立

介绍了维生素、矿物质、辅酶Q10、多种微量营养素与慢性心力衰竭的相关性。提示微量营养素的补充能改善心力衰竭病人的不良结局。

心力衰竭；微量营养素；维生素；矿物质

心力衰竭(heart failure，HF)是各种心血管疾病的最终转归，也是主要死亡原因。心力衰竭病人由于胃肠道瘀血导致摄入不足与吸收障碍，容易造成蛋白质营养不良及多种微量营养素的缺乏。已有研究表明：营养不良是心力衰竭病人不良临床结局的主要预测因子之一[1]，但主要是蛋白质能量营养不良。近年来，微量营养素和心力衰竭发生发展的相关性引起了较多关注，但并未形成定论和一致意见。本研究就常见的微量营养素与慢性心力衰竭的相关性及干预综述如下。

1 维生素

1.1 B族维生素 B族维生素的主要作用是作为辅助因子参与能量代谢，因此缺少其中一种或多种维生素可能会影响ATP的产生，从而导致心肌功能障碍[2]。

Keith等[3]对100例住院心力衰竭病人的横断面调查显示：维生素B2缺乏占27%，维生素B6缺乏占38%。另有一项针对610例心力衰竭病人的队列研究显示：维生素B12和叶酸缺乏在慢性心力衰竭病人中相对少见，分别为5%和4%，而且血清维生素B12和叶酸的浓度和死亡率没有相关性[4]。心力衰竭病人维生素B1缺乏的发生率在各研究中差异较大，为3%～91%[5]。梁红生[6]对42例慢性心力衰竭病人的调查显示：维生素B1缺乏病人占33%、叶酸缺乏占42%、吡哆醇缺乏占45%。心力衰竭病人B族维生素缺乏的因素有营养不良、高龄、频繁住院、并发症、利尿剂的使用、食欲下降、心力衰竭的严重程度等[2]。一项Meta分析显示：对接受利尿剂治疗的心力衰竭病人补充维生素B1可明显改善左心室射血分数(LVEF)[7]，但此篇Meta分析只纳入了两篇随机对照试验，样本量较小。另外，Andersson等[8]对14例老年心力衰竭病人补充吡哆醇、叶酸和维生素B12，结果发现病人的氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)水平无明显改变，但是平均动脉压及心率明显下降。杨红玲等[9]对120例老年慢性心力衰竭病人在常规治疗的基础上加用叶酸和维生素B12口服治疗12周，结果显示病人左心室射血分数等心功能指标得到明显改善，白细胞介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF-α)等炎症指标降低，谷胱甘肽(GSH)、超氧化物歧化酶(SOD)以及总抗氧化能力(T-AOC)等抗氧化指标明显升高。总之，心力衰竭病人B族维生素缺乏发生率有很大差异，与预后的关系不明确，尚缺乏关于B族维生素补充和心力衰竭预后关系的大样本、多中心、长期的随访观察研究。

1.2 维生素C 维生素C主要是促进细胞的抗氧化和良性代谢循环，抑制细胞凋亡。Wannamethee等[10]对3 919例60岁～79岁男性研究显示：较高的血浆维生素C浓度可以降低老年男性患心力衰竭的风险。欧洲一项纳入了20 000多名健康人群的前瞻性研究[11]显示：血浆维生素C的浓度和患心力衰竭的风险呈负相关。Rossig等[12]研究了维生素 C 对心力衰竭病人内皮细胞凋亡的影响，发现维生素 C 明显降低了血循环中的细胞凋亡微粒，改善了内皮功能。Nightingale等[13]的研究显示：对心力衰竭病人进行维生素C补充虽然能改善内皮功能，但是可能会造成骨骼肌代谢的恶化。目前尚无针对单独补充维生素C对心力衰竭病人症状、身体功能及预后影响的随机对照试验。

1.3 维生素D 维生素D缺乏是心力衰竭病因学和发病机制很重要的影响因素之一，它可能通过调节心肌细胞的收缩功能，促进利尿激素分泌，抑制细胞间质重塑和炎性因子释放来改善心功能[14]。Gotsman等[15]研究发现：心力衰竭病人维生素25(OH)D缺乏的发生率高，只有不到9%的心力衰竭病人维生素25(OH)D达到了最佳水平。心力衰竭病人维生素 D 缺乏的原因主要有营养摄入不足、日晒不足、吸收障碍以及肝肾功能受损等[16]。Liu等[17]调查了548例心力衰竭病人，发现25(OH)D水平越低，B型脑钠肽和血浆肾素活性越高，而且心力衰竭病人的再住院率和全因死亡率也越高。Belen等[18]的一项前瞻性研究将219例左心室射血分数lt;50%的心力衰竭病人根据25(OH)D水平分为两组，随访12个月之后发现，第1组[25(OH)D水平≤50 nmol/L]的 C反应蛋白(CRP)、脑钠肽(BNP)、甲状旁腺激素(PTH)水平均明显高于第2组[25(OH)D水平gt;50 nmol/L]，而且住院率和全因死亡率也明显增高，该研究显示维生素D已成为心力衰竭病人住院和死亡的独立预测指标。Meta分析显示：补充维生素D能降低慢性心力衰竭病人甲状旁腺激素水平和炎症介质，但并不能改善左心室功能和运动耐力[19]。Witte等[20]研究显示：对于LVEF≤45%伴维生素D缺乏的心力衰竭病人补充高剂量(4 000 IU/d)维生素D3是安全的、可耐受的，而且能改善心功能。国内曲军等[21]对缺血性心力衰竭病人补充3个月的维生素D3(1 000 IU/d)后发现，病人的再入院率、BNP明显降低，LVEF明显增加。但目前维生素D补充对心力衰竭病人的效果没有形成一致的结论，而且各研究中补充的剂量存在较大的差异。

2 铁

铁缺乏在慢性心力衰竭中的发生率为37%～61%，心力衰竭病人缺铁的相关因素有：摄入减少、吸收不良、NYHA心功能分级、NT-proBNP水平、女性、低平均红细胞容积、贫血[22]。Okonko等[23]的研究指出：心力衰竭合并缺铁性贫血病人的死亡风险是不缺铁病人(不论是否有贫血)的4倍。一项汇总分析[24]的结果显示：心力衰竭合并缺铁病人6个月的死亡率明显增加(8.7%与3.6%)。Rangel等[25]调查了127例LVEFlt;45%的稳定性心力衰竭病人，经过225 d的随访发现，心力衰竭合并缺铁的病人中因心血管疾病住院的比例为24%，而非缺铁的病人中只有5%，铁缺乏已成为心力衰竭不良结局的独立性预测因子。CONFIRM-HF研究评估了心力衰竭合并缺铁病人静脉补铁的长期益处及安全性[26]。CONFIRM-HF是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究，共纳入了304例LVEF≤45%且合并缺铁的心力衰竭病人，分别接受静脉铁剂治疗和安慰剂52周。虽然干预组全因死亡率和全部住院率无明显降低，但6 min步行距离、NYHA 心功能分级、生活质量和疲劳评分均得到明显改善；而且因心力衰竭恶化引起的住院率明显下降。Meta分析显示：对收缩性心力衰竭合并缺铁的病人采用静脉铁剂治疗可降低住院率，改善心力衰竭症状、运动耐力和生活质量[27]。国内孙志飞[28]的研究显示：对于慢性心力衰竭合并铁缺乏的病人给予静脉铁剂能改善其运动耐量、生活质量、心功能，降低再入院率。在2016年发布的欧洲急慢性心力衰竭诊断和治疗指南中，对于收缩性心力衰竭合并铁缺乏的病人采用静脉铁剂治疗是作为ⅡA推荐，但是在舒张性心力衰竭病人中的作用及安全性是未知的[29]。口服补铁因起效缓慢、胃肠道不良反应较多、病人依从性较差，所以目前在心力衰竭病人中应用较少[30]。

3 辅酶Q10

辅酶Q10的主要功能有参与ATP的合成、抗氧化以及调节细胞氧化还原状态等。心脏中的辅酶Q10含量最为丰富，因此心肌中辅酶Q10的缺乏可能会导致心肌功能障碍，加速心力衰竭进展[31]。Fotino等[32]纳入了13项研究的Meta分析显示：辅酶Q10补充能明显改善心力衰竭病人的LVEF。但Madmani等[33]纳入了7篇随机对照试验的Meta分析显示：病人的LVEF和运动耐力都无明显改善。Q-SYMBIO研究评估了辅酶Q10在慢性心力衰竭中的作用，研究者将420例中重度心力衰竭病人随机分为两组，分别接受辅酶Q10和安慰剂2年[34]。在16周时，两组病人的NYHA心功能分级、6 min步行距离、NT-proBNP水平比较差异无统计学意义；但是在102周时，辅酶Q10组病人心血管病死亡率、全因死亡率、住院时间明显降低，心功能得到明显改善。而且该研究还表明：对慢性心力衰竭病人进行长期的辅酶Q10补充是安全的、可耐受的。

4 多种微量营养素

心力衰竭病人由于摄入不足、吸收障碍以及利尿剂等药物的使用，可能会有多种微量营养素缺乏并存。Witte等[35]的一项早期研究显示：对老年慢性心力衰竭病人补充多种微量营养素可改善其左心室功能和生活质量。McKeag等[36]将74例LVEF≤45%的稳定性心力衰竭病人随机分为两组，在最佳治疗的基础上，分别接受多种微量营养素(含多种维生素和矿物质)和安慰剂1年，结果显示接受微量营养素补充组病人的多种微量营养素血药浓度明显上升，但是病人的LVEF、生活质量、6 min步行距离、NT-proBNP水平及炎症介质等都无明显改善。

5 小结与展望

尽管有很多研究表明微量营养素对心力衰竭病人中有重要作用，比如参与能量代谢、抗氧化、改善内皮功能等，维生素D和铁缺乏被认为是心力衰竭病人不良结局的独立性预测因子。但是目前关于心力衰竭病人微量营养素补充仍存在一些问题。首先，虽然大部分研究都表明心力衰竭病人存在微量营养素的摄入不足和缺乏状态，但目前大部分数据来源于观察性研究，由于人群、病人纳入和排除标准、各微量营养素缺乏的截断值以及心力衰竭治疗方式的不同，研究结论并不完全一致。其次，各研究中心力衰竭病人微量营养素补充的剂量和持续时间不同。虽有研究报道了一些微量元素补充的安全性和有效性，但是微量营养素并非为完全无害的物质，一些微量元素摄入过量可能会造成不利影响，特别是患有慢性疾病的人群。但目前鲜有关于微量营养素与药物相互作用及不良反应的研究。最后，虽然有大量观察性研究表明微量营养素的缺乏会增加心力衰竭不良结局的风险，但是大部分关于微量营养素补充的干预性研究样本量较小，而且结局指标基本上是心功能改善情况、炎症介质水平、运动耐力或心力衰竭标志物等，尚无确定性的研究表明微量营养素的补充能改善心力衰竭病人的不良结局。总之，微量营养素缺乏与心力衰竭的关系、最佳补充剂量、疗程以及对心力衰竭死亡率和住院率的影响尚未形成共识，还需进一步探索。

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2016-11-29；

2017-10-16)

(本文编辑 范秋霞)

Researchprogressoncorrelationandinterventionofmicronutrientsandchronicheartfailure

ChenYuanyuan，SunGuozhen，MaXiaoran,etal

(School of Nursing,Nanjing Medical University，Jiangsu 210029 China)

It introduced the correlation between vitamins，minerals，coenzyme Q10，multiple micronutrients and chronic heart failure.It suggested that micronutrient supplement could improve the adverse outcome of patients with heart failure.

heart failure；micronutrients；vitamins；minerals

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.006

1009-6493(2017)34-4334-04

南京医科大学(优势学科二期)“健康促进护理协同创新中心”建设项目，编号：JX21831803/004。

陈媛媛，护师，硕士研究生在读，单位：210029，南京医科大学护理学院；孙国珍(通讯作者)、马潇然单位：210029，南京医科大学护理学院；李新立单位：210029，南京医科大学第一附属医院。

信息陈媛媛，孙国珍，马潇然，等.微量营养素与慢性心力衰竭的相关性及干预研究进展[J].护理研究，2017，31(34)：4334-4337.