3C胰岛素泵对围手术期糖尿病患者的有效性及安全性研究

郭思言 杨晓琳 刘阁玲

华北理工大学附属唐山工人医院内分泌一科 河北唐山 063000

3C胰岛素泵对围手术期糖尿病患者的有效性及安全性研究

郭思言 杨晓琳 刘阁玲

华北理工大学附属唐山工人医院内分泌一科 河北唐山 063000

①目的 观察3C胰岛素泵对围手术期糖尿病患者的有效性及安全性。②方法 选取2013年2月～2015年2月在唐山市工人医院住院的围手术期2型糖尿病患者60例，随机分为两组，3C治疗组和双C治疗组。3C组接受实时动态血糖监测系统(real time continous glucose monitoring system,RT-CGMS)监测，持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII),糖尿病管理软件(Care link)管理，开启高低血糖报警功能，使用大剂量向导，根据实时动态血糖监测调节血糖。双C组接受CSII，回顾性动态血糖监测系统(continous glucose monitoring system,CGMS)监测，每天导数据1次，通过血糖图谱回顾式调节血糖。比较两组的疗效及安全性。③结果 3C组的日平均血糖(mean blood glucose，MBG)、血糖达标时间、平均血糖波动幅度(mean amplitude of glycemic excursions,MAGE)、低血糖发生率、术后切口感染率、术后拆线时间、术前住院时间、总住院时间均小于双C组(P<0.05)；两组胰岛素用量、总住院费用无显著性差异。④结论 3C胰岛素泵能显著降低围手术期糖尿病患者的血糖值，减少低血糖的发生，减少血糖波动。

3C胰岛素泵 围手术期 糖尿病 低血糖

糖尿病是常见病、多发病、同时也是终身性疾病，近年来糖尿病的发病率急剧上升，据统计约50%的糖尿病患者一生中会因各种原因经受至少1次手术，而糖尿病患者手术死亡率、术后并发症发生率比非糖尿病患者高5倍[1]。合理控制血糖可以降低手术的死亡率及并发症的发生率，是手术成功的保障[2,3]。外科手术往往需要麻醉、禁食水，胰岛素的应用容易导致低血糖的发生，而低血糖比高血糖对人体的危害更严重，因此如何快速、安全降糖，是糖尿病患者围手术期亟待解决的问题。

3C胰岛素泵是由美敦力公司生产的722实时胰岛素泵系统，由实时动态血糖监测系统(RT-CGMS)、持续皮下胰岛素输注(CSII)、糖尿病管理软件(Care link)组成。RT-CGMS每10秒钟通过血糖传感器从葡萄糖感应探头接受一次电信号，且每5分钟将血糖平均值实时显示于胰岛素泵屏幕上，血糖监测器每日能够储存288个血糖数值，并且可以实时显示佩带前8个小时的血糖历史记录，通过实时的血糖监测调节血糖，使血糖控制更精准。CSII是目前胰岛素强化治疗的最佳手段[4]，CSII对比多次皮下注射胰岛素，能减少低血糖发生次数，减轻低血糖的严重程度[5]。Care link可以显示糖尿病患者血糖变化趋势，并有高低血糖报警功能。医生和患者可以通过Care link查看血糖变化曲线，共同参与糖尿病的管理治疗过程。本研究主要探讨3C胰岛素泵对围手术期糖尿病患者血糖控制及术后感染等并发症发生率的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2013年2月～2015年2月住院的围手术期糖尿病患者60例，纳入标准:①符合1999年WHO 2型糖尿病诊断标准；②择期手术、手术切口为Ⅰ、Ⅱ类切口；③年龄20～70岁；④空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)≥10.0mmol/L；⑤患者有良好的认知、运动能力，无抑郁症，愿意配合治疗，并在试验前签署知情同意书。排除以下患者：急、慢性严重并发症及创伤、妊娠等情况者；伴严重的心、肝、肾疾病者；酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷者；研究者认为存在影响受试者参加试验或结果评价的任何因素的患者。

将受试者随机分成3C组和双C组，每组30例。3C组接受RT-CGMS、CSII、Care link联合治疗，双C组接受CSII联合回顾性(CGMS)治疗，3C组男17例，女13例，年龄40～63岁，平均(49±3)岁。双C组男14例，女16例，年龄35～65岁，平均(52±4)岁，两组的性别、年龄、病程、体质量指数(body mass index,BMI)、入院时空腹血糖、餐后2h血糖(postprandial plasma glucose,PPG)、糖化血红蛋白(glycated hemoglobin,HbA1c)等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 糖尿病知识程度及护理 糖尿病专科护士对所有患者进行糖尿病知识大课堂教育，不进行个体化管理与教育，以使患者对糖尿病知识掌握程度基本相匹配。3C胰岛素泵选用美国美敦力公司生产的722实时胰岛素泵系统，双C组选用美国美敦力公司生产的508C胰岛素泵及MMT-7102W动态血糖监测系统，胰岛素选用美国礼来公司的优泌林R，所有数据采集均由专人负责。

1.2.2 干预措施 3C组接受722实时动态胰岛素泵治疗，双C组接受CSII联合回顾性CGMS治疗，胰岛素总量=体质量(kg)×0.5，基础量占全日胰岛素总量40%～50%，除以24得到每小时的基础率(X)，50%～60%作为胰岛素泵治疗的大剂量，再按5:3:2的比例分配于三餐前。

3C组6小时一次用血糖仪监测指血糖，并输入校正值，连续监测，低血糖报警值设定为 4.4mmol/L，高血糖报警值个体化设定为13.9～16.7mmol/L，患者实时监测，血糖剧变时或报警时报告医生，医生根据血糖情况及时做出调整，根据Carelink管理分析软件中的信息综合分析，全面调节胰岛素及饮食、运动方案。双C组6小时一次用血糖仪监测指血糖，并输入校正值，连续监测，每日导1次血糖图谱，根据图谱回顾式调节胰岛素用量及饮食、运动方案。

手术前需要禁食，此时停止餐前大剂量，手术过程中严格监测血糖，手术后开始进食，此时开始注射餐前大剂量，并随着进食量的增加，增加餐前注射胰岛素的剂量，直至恢复正常饮食。等拆线后停止应用胰岛素泵，给予相应的治疗。

1.2.3 达标标准FPG≤7.0mmol/L，PPG≤10.0mmol/L，高、低血糖标准：血糖>13.9mmol/L为高血糖，血糖<3.9mmol/L为低血糖，血糖<2.8mmol/L为严重低血糖，患者有低血糖症状(如饥饿、冷汗、心慌等不适)均需随时手指血糖监测。

1.2.4 评价指标 ①血糖指标：日平均血糖(MBG)为全天(0：00～24：00)288个探头值的平均值。②血糖波动指标：平均血糖波动幅度(MAGE)，以上指标均通过软件计算得到。③低血糖评估指标：低血糖(血糖小于3.9mmol/L)的发生率。④血糖达标时间：患者接受治疗后血糖达标的时间。⑤评价术后情况及并发症的指标：切口感染发生率，术前住院时间、总住院时间、术后切口拆线时间。⑥住院费用，胰岛素用量。⑦患者咨询次数、需要医护人员处理的警报次数。

2 结果

2.1 两组患者血糖控制情况及费用比较 3C组MBG、平均血糖波动幅度均小于双C组(P<0.05)，两组的胰岛素用量、总住院费用无明显差异(P>0.05),见表1。

表1 两组患者血糖控制水平及费用的比较±s，n=30)

注：与双C组比较，*P<0.05

2.2 两组患者切口感染率、低血糖发生率比较 3C组治疗后切口感染率、低血糖发生率均低于双C组(P<0.05),见表2。

2.3 两组患者术前住院时间、血糖达标时间、总住院时间、术后拆线时间比较 3C组的术前住院时间、血糖达标时间、总住院时间、术后拆线时间均低于双C组(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者切口感染率、低血糖发生率比较(%，n=30)

注：与双C组比较，*P<0.05

表3两组患者术前住院日、血糖达标时间、总住院时间、术后拆线时间比较±s，d)

注：与双C组比较，*P<0.05

3 讨论

围手术期患者对手术的恐惧心理及麻醉和手术过程均能引发神经内分泌应激反应，使拮抗胰岛素的激素释放增加[6]，如：胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素等，正常人可以通过增加胰岛素的分泌来平衡拮抗激素增高所带来的代谢异常，而糖尿病患者不能相应增加胰岛素的分泌，进而导致血糖升高。同时由于胰岛素的应用，手术期的禁饮、禁食可能使患者发生低血糖[7]。高血糖引起的脂肪、蛋白质、碳水化合物代谢紊乱，及伴发的心肌或神经系统的损伤，增加了心血管系统的并发症、麻醉意外、切口感染的发生率[8,9]。另外高血糖会也会影响切口的愈合。而低血糖会对心、脑等器官造成不同程度的损害，严重的低血糖甚至会使患者发生猝死[10]。因此糖尿病患者围手术期必须严格控制血糖。本研究探讨3C胰岛素泵对比双C胰岛素泵在实现快速安全降糖方面是否更具优势。

3C胰岛素泵将血糖监测与胰岛素泵结合，不仅能显示每天288个血糖值，还可以显示3小时、24小时的血糖波动趋势，并有报警功能，以便于医护人员及时调整胰岛素的用量减少血糖波动和低血糖的发生[11]。持续皮下输注短效速效胰岛素，能迅速发挥作用，也方便医护人员调整胰岛素剂量，通过微量胰岛素的输注实现平稳降糖并且减少低血糖的发生。Carelink可以把资料传到互联网，使患者更了解自己的病情，了解胰岛素释放曲线及规律，同时更加重视自己的病情，调动患者的积极性，方便医护人员与患者之间的交流。本研究表明3C组的MBG、MAGE、低血糖发生率、高血糖发生率均低于双C组，表明3C组对比双C组，能更加有效的降糖，并且减少了低血糖的发生率及血糖波动。3C组术前住院时间、血糖达标时间、术后切口拆线时间、切口感染率明显少于双C组，减少了患者的住院日及切口感染的发生率，使患者安全的度过围手术期。

糖尿病是终身疾病，同时急、慢性并发症的发生使糖尿病患者需要负担更高的治疗费用，因此我们不仅要考虑其临床效果还要考虑治疗费用能不能为大多数糖尿病患者所接受。3C胰岛素泵虽然价钱高于CSII，但是缩短了住院时间，所以并没有增加住院的总费用。

综上所述，3C胰岛素泵通过动态监测血糖，能实时的反映血糖值，使医生了解患者的血糖特点，进而指导医生实时调节血糖，实现精准降糖，有效的减少了血糖波动，降低了低血糖发生率，减少了不良事件的发生，实现了快速安全降糖，使患者安全度过围手术期。

[1] 高 晶,娄锡恩,张丽萍,等.胰岛素泵和多次胰岛素皮下注射在2型糖尿病患者择期手术围手术期临床应用的比较[J].中国糖尿病杂志,2013,21(9):807-808

[2] 张泽英.老年妇科恶性肿瘤合并糖尿病患者围手术期的血糖控制[J].中国肿瘤临床与康复,2014,21(4):401-403

[3] 王国旗,龙安华,张立海，等.老年髋部骨折合并糖尿病患者围手术期血糖水平对预后的影响[J].中国修复重建外科杂志,2014,28(7):844-847

[4] 赵春临,袁甲翔,张谢夫.围手术期病人的血糖调控[J].肠外与肠内营养,2011,18(2):114-116

[5]PeyrotM,RubinRR.Treatmentsatisfactioninthesensor-augmentedpumptherapyforA1Creduction3 (STAR3)trial[J].DiabetMed,2013,30(5):464-467

[6]ChuahLL,MirasAD.Impactofperioperativemanagementofglycemiainseverelyobesediabeticpatientsundergoinggastricbypasssurgery[J].SurgObesRelatDis,2015,11(3):578-84

[7] 宋文春,戚蓓蓓,江冬梅.围手术期糖尿病患者应用胰岛素泵与多次皮下注射胰岛素治疗的效果观察[J].临床医学,2013,33(11):39-40

[8] 王 刚,李伟枫.糖尿病患者妇科手术围手术期要点[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(11):857-861

[9]SariM,KilicH,AriturkOK,etal.Diabeticpatientshaveincreasedperioperativecardiacriskinheart-typefattyacid-bindingprotein-basedassessment[J].Medprincpract,2015,24(1):53-57

[10]WongCW,Avoidinghypoglycaemia:anewtargetofcareforelderlydiabeticpatients[J].HongKongMedJ,2015,21(5):444-454

[11]KordonouriO,HartmannR.Sensoraugmentedpumptherapyfromonsetoftype1diabetes:latefollow-upresultsofthePediatricOnsetStudy[J].PediatricDiabetes,2012,13(7):515-518

(2016-09-08 收稿)(库雪飞 编辑)

Effectiveness and safety of 3C insulin pump therapy for perioperative patients with diabetes

GUOSiyan,YANGXiaolin,LIUGeling

(DepartmenttoEndocrine,TangshanGongrenHospitalAffiliatedtoNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

Objective To observe the effectiveness and safety of 3C insulin pump therapy for perioperative patients with diabetes. Methods A total of 60 perioperative patients with diabetes in our hospital were randomly divided into two groups.The patients of the 3C group received continuous glucose monitoring system(CGMS),continuous subcutaneous insulin infusion(CSII)combined with Care Link therapy,the insulin dose was calculated using the Bolus Wizard,real-time continuous glucose monitoring was performed with the high or low glucose alarm on,and the insulin dosing was adjusted real-time glucose.The CGMS group accepted insulin pump combined with dynamic blood glucose monitoring system treatment.Pilot data were retrieved once a day,and the insulin dosing was adjusted by accordingly, compared two groups of curative effect and safety. Results The values of mean glucose(MBG), the time to achieve the target for blood glucose, the incidence rate of low blood glucose, the infection rate of incision, the incision cicatrized time, the time of preoperative hospitalization, and total time of hospitalization, in the 3C group were obviously lower than those in the CGMS group (P<0.05);insulin dosage and total expense of hospitalization in 3C group was almost as much as that in CGMS group.Conclusion During the perioperative period 3C inslin pump can significantly reduce the blood glucose and the incidence of hypoglycemia in diabetes patients.

3C insulin pump.Perioperative period.Diabetes.Hypoglycemia

2014年河北省医学适用跟踪项目(项目编号：GL2014-84)。

郭思言(1992-)，女，硕士。研究方向：糖尿病及其并发症。

刘阁玲。

R

A

2095-2694(2017)01-001-4