三种量表评价最小意识状态敏感性比较

李 芬 才战军 孔令娜

唐山工人医院急诊科 河北唐山 063000

三种量表评价最小意识状态敏感性比较

李 芬 才战军 孔令娜

唐山工人医院急诊科 河北唐山 063000

①目的 应用三种不同临床意识量表来评估意识障碍程度，并比较各量表间的敏感性，继而为临床使用提供依据。②方法 研究对象来自 2013 年 9 月 ～ 2015 年 6 月在本院康复中心住院的 97 例植物状态 (VS) 患者。应用格拉斯哥昏迷量表(GCS)、改进的昏迷恢复量表 (CRS-R) 和中国植物状态量表 (CVSS) 分别对患者进行评分，以 24 周或者患者符合最小意识状态(MCS)作为评分的终点。分析患者由VS转换为MCS时各个量表的敏感性以及CRS-R量表中各子量表的敏感性。③结果 各量表敏感性分析显示，CRS-R量表诊断敏感性显著高于GCS和CVSS(分别为：χ2=29.35，P=0.000；χ2=44.34，P=0.000)，其中以视觉子量表敏感性最高。这三种量表的总分相关性分析结果显示：CRS-R和GCS在急性期与慢性期的相关性有统计学意义(P<0.05)，与CVSS仅在急性期有一定的相关性(P<0.05)。④结论 在意识障碍恢复过程中，CRS-R量表对于判断MCS的敏感性最高，其中以视觉子量表判断MCS较敏感；而对于意识障碍程度严重并且没有明显恢复的患者来说，这三种量表对判断意识障碍程度的一致性较好；CRS-R量表可被广泛地应用于意识障碍评估的各个阶段。

植物状态 最小意识状态 意识量表

植物状态(VS)定义为患者虽然能够睁眼但对自身和周围环境毫无觉知[1]；最小意识状态(MCS)定义为可见间歇性，不协调的意识行为，可偶尔，但不可靠，听从命令，追踪人脸或发出有意义的语言。VS和MCS均属于严重意识障碍。意识障碍是通过行为量表评分进行诊断的[2]，然而，临床上对意识障碍的诊断仍然有很高的误诊率[3]。本研究综合应用了格拉斯哥昏迷量表(GCS)、改进的昏迷恢复量表(CRS-R)，中国植物状态量表(CVSS)三种量表来评估患者的意识障碍程度，目的在于探讨不同意识量表的敏感性差异，进一步为临床应用提供可靠依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选自2013年9月～2015年6月在本院康复中心住院的97例VS患者。纳入标准：入院第1天经三种量表(CRS-R、GCS、CVSS)评定为VS，年龄15～70岁，包括外伤和非外伤，评定前1天未使用中枢神经系统兴奋剂、神经肌肉功能阻滞剂或镇静剂。排除标准：发病前有发育、神经、精神方面疾患；有其它危及生命的共患病。

1.2 研究工具 研究选取三种量表进行评估，GCS、CRS-R、CVSS。国内评估意识状态的量表主要为GCS和CVSS[4]。

1.2.1 GCS量表 GCS由苏格兰格神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J.Jennett提出，最初应用于脑外伤昏迷，现已扩展至评估各种原因导致的意识障碍，GCS量表由于操作简单容易掌握，是目前急救中心最常用的意识评估工具，也是重症监护室首要鉴别意识状态的评定量表[5]。

1.2.2 CVSS量表 CVSS是由张国瑾等人研制，并于2001和2012年进行过修改，包括执行指令、眼球跟踪、情感反应、肢体运动、语言及吞咽等6个方面，未见全面的心理测量分析报告[6]。

1.2.3 CRS-R量表 由美国JFK康复医学中心提出，用于昏迷后意识障碍程度的评估，是目前国际公认鉴别植物状态和最小意识状态的测量工具，有多种语言版本，包括英语、法语、意大利语和汉语等版本，不同语言版本的CRS-R量表均具有较好的信度和效度，是区分植物状态和最小意识状态可靠的工具，主要用于意识状态的诊断及鉴别诊断[7]，CRS-R是目前国外公认的评估意识状态的量表，在临床上对意识障碍的诊断仍然有很高的误诊率。

1.3 方法 所有患者在本研究的前12周每2周使用三种量表测评1次，在12周后每4周测评1次，脱离MCS患者不再测评，研究在24周后终止。患者第一次MCS诊断标准：三种量表中有一种量表支持MCS诊断。详细记录患者每次测评结果，各量表的诊断标准见表1。

表1 三种量表对VS和MCS的诊断标准

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件进行统计学分析，各量表间和CRS-R各子量表间比较使用χ2检验，使用相关性分析比较各量表结果的一致性，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同量表诊断MCS的敏感性 97例VS患者中，在24周内有53例患者由VS转变成MCS或者脱离了MCS。该53例患者纳入研究分析各量表的敏感性，男37例，女16例；按病程分类：急性期30例，慢性期23例；按病因分类：脑外伤47例，脑出血6例。53例患者首次被诊断为MCS时，使用CRS-R量表可以诊断52例患者，GCS量表可以诊断28例患者，CVSS量表可以诊断20例患者。CRS-R量表诊断敏感性显著高于GCS和CVSS，差别具有统计学意义(分别为：χ2=29.35，P=0.000；χ2=44.34，P=0.000)。视觉运动是最常见的未纳入GCS量表的MCS信号。在被CRS-R诊断为MCS而GCS仍诊断为VS的24例患者中，其中有16例存在着眼球追踪性移动，7例患者视觉对象定位超过2秒，l例患者存在自主性运动反应。并没有发现GCS诊断为MCS，而CRS-R没有诊断为MCS的病例。只是有1例患者开始通过CVSS诊断为MCS，CRS-R未诊断为MCS，但在6周后CRS-R和GCS均诊断这个患者为MCS。

2.2 CRS-R不同子量表诊断MCS敏感性 53例由CRS-R诊断为MCS的患者(包括1例CVSS首先诊断，6周后CRS-R也诊断为MCS的病例)，当CRS-R量表首次评定患者为MCS时，视觉子量表诊断的敏感性最高，与运动子量表相比较，χ2=13.18，P=0.019；与听觉子量表相比较，χ2=32.91，P=0.000，与言语反应子量表相比较，χ2=77.41，P=0.000；与交流子量表相比较，χ2=39.33，P=0.000，差异均有统计学意义，见表2。

2.3 各量表诊断VS的一致性 在研究24周内，被CRS-R量表诊断未脱离VS的44例患者，GCS和CVSS量表一致诊断为VS，其中慢性期31例，急性期13例。病因分类为：脑炎3例，缺氧后脑病6例，脑外伤28例，脑出血7例。

表2 CRS-R各子量表诊断VS和MCS的例数(n)

表3 CRS-R总分和

注：*P<0.05

2.4CRS-R总分、GCS和CVSS总分的相关性分析 入院时这三种量表一致确定为VS时，用CRS-R总分及各量表的总分来进行相关性分析，具体的相关系数见表3，结果显示无论是在急性期还是慢性期，Spearman系数在CRS-R量表和GCS量表间存在较强相关性(P<0.05)，而在CRS-R量表和CVSS量表间，只有急性期显示有一定相关性(P<0.05)。

3 讨论

本研究结果显示，首次诊断MCS时，CRS-R量表的敏感性明显高于GCS及CVSS，其中又以视觉子量表的敏感性最高，提示CRS-R适用于鉴别植物状态与最小意识状态，与以往研究结果一致。患者昏迷2周后一般会进入植物状态[8]，为了区分植物状态和最小意识状态，CRS-R量表是目前最佳的选择。GCS量表不包括视觉追踪和视觉定位的子量表[9]，CVSS量表虽然有视觉运动评分，但由于缺乏具体规定，比CRS-R量表更易得分，每年由于这两项引起的误诊率居高不下[9，10]。

在本研究的24周内，被CRS-R量表诊断未脱离植物状态的患者，GCS和CVSS量表一致诊断为植物状态，说明对处于植物状态情况下的患者，三种量表具有相同的敏感性，提示三种量表均适用于严重意识障碍患者的诊断[11]。本研究以CRS-R总分与GCS、CVSS的总分进行相关性分析结果显示：在急性期和慢性期，CRS-R量表和GCS量表间具有相关性；而只有在急性期，CRS-R量表和CVSS量表间具有相关性。以往研究显示CRS-R能够有效地鉴别急性和慢性恢复期的意识障碍患者[12]。

综上所述，在意识障碍恢复过程中，三种量表中CRS-R量表诊断最小意识状态的敏感性最高，且其中视觉子量表最为敏感；对于意识障碍程度严重的患者，这三种量表判断意识障碍的状态具有较好的一致性；CRS-R量表可应用于意识障碍评估的各个阶段。

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(2016-07-2 收稿)(库雪飞 编辑)

Comparison of the evaluation of minimum state of consciousness among CRS-R,GCS and CVSS scales

LIFen,CAIZhanjun,KONGLingna

(TangshanGongrenHospital,Tangshan063000,China)

Objective To compare the degree of consciousness disorder with 3 kinds of clinical consciousness scales,and to compare the sensitivity of each scale,and to provide the basis for clinical use. Methods A total of 97 cases with vegetative state from September 2013 to June 2015 were studied in our hospital rehabilitation center (VS) patients, using the Glasgow Coma Scale (GCS), improved the coma recovery scale (CRS-R) and China vegetative state scale (CVSS) of each patient were scored in 24 weeks,or patients with the minimally conscious state (MCS) as the score of the end.The sensitivity of each scale and the sensitivity of each sub scale in CRS-R scale were analyzed when the patients were converted from VS to MCS. Results The scale sensitivity analysis showed that the CRS-R scale sensitivity was significantly higher than that of GCS and CVSS (respectively:χ2=29.35,P=0.000；χ2=44.34,P=0.000), in which the visual subscale of the highest sensitivity.The correlation analysis of the total score of the 3 scales showed that the correlation between CRS-R scale and GCS scale in acute phase and chronic phase was statistically significant(P<0.05),and there was a certain correlation with CVSS (P<0.05).Conclusion In the process of consciousness recovery,CRS-R scale is the highest to determine the sensitivity of MCS,with the visual scale to judge MCS is sensitive to the degree of consciousness; and there is no obvious recovery for serious patients,the 3 scales on the consistency of the degree of consciousness is good;the CRS-R scale of each the stage can be widely used in the assessment of consciousness disorder.

Vegetative state.Minimum state of consciousness.Consciousness scale

李 芬(1978-),女,本科。研究方向：急诊护理。

R 743

A

2095-2694(2017)01-040-4