椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效分析

龙行春+崔丙军+杨磊+崔文峰+郝成俊

【摘要】 目的：探讨经皮椎间孔镜技术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）治疗腰椎间盘突出症患者的近期疗效。方法：回顾性分析本院2014-2015年25例行椎间孔镜治疗的腰椎间盘突出症患者，手术方式均采用PTED技术中的TESSYS技术，术后1周、1个月及12个月采用视觉模拟（Visual Analogue Scale/ Score，VAS）评分法和改良MacNab疗效评定标准评价其手术效果。结果：所有患者均获得1年的随访，均未发生神经损伤等严重并发症，术后1周及术后1个月、12个月的VAS评分分别为（2.35±0.58）分、（1.79±0.48）分及（1.35±0.58）分，均显著低于术前的（8.22±0.63）分，手术前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。根据改良MacNab疗效评定：优20例，良3例，可1例，差1例。术后复发1例，1例一过性下肢疼痛，经积极治疗均获得满意恢复。结论：椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症创伤小、恢复快、并发症少，近期疗效可靠，是治疗腰椎间盘突出症的一种安全、有效的方法。

【关键词】 腰椎间盘突出症； 椎间孔镜； 微创； 髓核摘除术

【Abstract】 Objective：To analysis the recent curative effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy on protrusion of lumbar intervertebral disc.Method：25 cases with lumbar mirror holes for treatment of lumbar disc herniation were retrospectively analyzed from 2014 to 2015，they were given TESSYS technology in PTED surgical methods，the surgery effects of postoperative 1 week， 1 month and 12 months were evaluated by visual analogue scale score method and modified MacNab criteria.Result：All patients were obtained 1 year of follow-up，there were no serious complications such as nerve injury.Postoperative 1 week， 1 month and 12 months the VAS scores were respectively （2.35±0.58）scores，（1.79±0.48）scores and （1.35±0.58） scores were significantly lower than preoperative （8.22±0.63） scores，the differences were statistically significant（P<0.05）.According to the improved MacNab efficacy evaluation：excellent in 20 cases，good in 3 cases， fair in 1 cases and poor in 1 cases. Postoperative recurrence in 1 case，1 case of postoperative pain in the lower extremities，after active treatment to obtain satisfactory recovery.Conclusion：The PTED treatment of lumbar intervertebral disc herniation is a safe and effective method，with less trauma，faster recovery， less complication and reliable curative effect.

【Key words】 Protrusion of lumbar intervertebral disc； Intervertebral foramen； Minimally invasive； Excision of nucleus pulposus

First-authors address：Huaiyin Peoples Hospital，Huaian 223300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.033

伴隨着人口老龄化社会的来临，腰椎间盘突出症已逐渐成为一种日常生活中的常见病和多发病[1]。对症状严重者而言，常需手术治疗。随着科技的发展，微创脊柱外科手术近年也得到了突飞猛进的发展，经皮椎间孔镜技术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）正逐渐成为一种治疗腰椎间盘突出症的新方法[2-3]，传统的外科手术切口大、创伤大、术中出血多、术后康复时间长[4]，而椎间孔镜技术也逐渐从盘内摘除、间接减压的杨氏（Yeung endoscopic spine system，YESS）技术发展到通过靶向穿刺、椎间孔扩大成形、直接摘除突出的椎间盘髓核减压技术（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）。回顾性研究本院的25例患者，均为单节段腰椎间盘突出症行经皮椎间孔镜椎间盘切除术，通过评价其近期效果，分析其有效性和可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2014-2015年单节段腰椎间盘突出症患者25例，其中男13例，女12例；年龄35～75岁，平均年龄55岁。采用经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗，术后随访1年，所有患者均行腰椎动力位片证实无手术节段腰椎不稳，所有患者均为单节段腰椎间盘突出，病程4个月～5年，L3/L4间盘突出者3例，L4/L5间盘突出者18例，L5/S1间盘突4例。入组标准：单侧腰腿痛病史，有明显的神经根性症状，包括神经支配区疼痛、麻木、无力等；影像学证实腰椎间盘突出明确，无合并同侧腰椎管狭窄，且椎间盘无严重钙化；腰椎峡部裂滑脱、不稳，腰椎感染，脊柱畸形等为手术禁忌证；经严格的3个月以上非手术治疗疗效不确切者，术前视觉模拟评分法（visual analogue scal，VAS）評分4～10分，平均（8.22±0.63）分。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者俯卧位，腹部予以悬空，记号笔标记出患者的棘突中线以及双侧髂棘线。C型臂X光机透视正位，确定椎间隙水平，经过髂嵴线近侧约1 cm处至目标椎间隙标记为穿刺方向，再行侧位透视，标记目标椎间隙处的关节突关节线，确定其为安全线，再标记经过髂嵴线近侧约1 cm至目标椎间隙的上关节突尖部前缘的穿刺方向。安全线偏后侧约2 cm水平，确定两个方向的交叉点，即为穿刺进针点。

1.2.2 手术步骤 手术方式采用PTED技术中TESSYS技术，按照标准操作流程，消毒铺巾，在确定进针点后逐级经皮放置穿刺针、导杆、套管、环锯，直至放置7.5 cm工作套管，C型臂透视确认。工作通道放置的标准位置为正位正对靶点，侧位在完全椎管内，最后连接椎间孔镜光源及摄像系统。环锯去除小关节突增生的骨赘和部分上关节突，扩大椎间孔，放入椎间孔镜，对于某些严重的椎间孔狭窄患者，可应用8.5 mm环踞再次行椎间孔成形。髓核钳取出向椎管内突出的髓核组织，根据实际情况可采用不同形状及角度的髓核钳，显露神经根，探查并松解，用射频消融处理肉芽，局部止血和髓核碎片组织，椎间盘消融减压并使纤维环破口处皱缩，仔细观察神经根及硬膜囊，保持其完整，突出的髓核组织完全摘除，神经根随水流自由搏动，彻底止血，退出工作套管，缝合切口，创面内置硅胶引流管1根，无菌敷料覆盖。

1.2.3 术后处理 术后不限制活动，次日即可佩带腰围下床活动，术后2～3 d出院，3个月内避免重体力劳动及剧烈运动。术后随访12个月，用VAS评估疼痛程度：0为无痛，10为极度疼痛。根据MacNab标准评定疗效：优：术后患者症状完全消失，基本恢复原来工作和生活；良：偶有疼痛或疼痛不明显，可从事较轻工作；可：症状减轻但仍有疼痛，不能工作；差：有神经根受压表现，需进一步手术治疗。

1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均未发生神经损伤等严重并发症，所有患者均得到12个月的随访，平均手术时间55 min，平均术中出血量5 mL，平均卧床时间12 h，平均住院时间3 d，所有患者的术前、术后1周、术后1个月、术后12个月VAS评分分别为（8.22±0.63）分、（2.35±0.58）分、（1.79±0.48）分及（1.35±0.58）分，术后VAS评分与术前VAS评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1个月根据改良疗效评定MacNab标准，优20例，良3例，可1例，差1例，优良率为92.00%。1例患者术后1个月复发，复发率为0.40%，予以行后路显微内镜椎间盘手术治疗后获得满意恢复，无术后感染、脑脊液漏等的发生。无患者术后出现诸如脊柱不稳、神经根损伤、椎间隙感染、大血管损伤和硬脊膜囊撕裂等并发症。

3 讨论

腰椎间盘是脊柱结构的关键组织，腰椎间盘突出症也是临床上的常见病和多发病。近年来，在人群中发病率逐渐增高，影响患者的生活质量，而随着医疗技术的进步，以及人民生活水平的提高，患者的要求也越来越高，这种高预期也给医疗工作者提出了更高的要求。传统的手术即开放手术，为了显露突出的椎间盘组织，必须要以剥离和切断椎旁肌肉、切除部分椎板和黄韧带为代价，来显露并牵开硬膜囊和神经根[5]，创伤大、出血量多、并发症多、患者痛苦大，传统手术难以防止病情复发，也难以维持较好的远期疗效[6]。并且在术中牵开神经根时也会加重神经根的损伤，而术后硬膜囊和神经根周围会形成一系列的瘢痕组织及粘连，并且开放手术在向腹侧摘除髓核时还存在损伤腹侧大血管的风险[7]。而与传统开放手术相比而言，经皮椎间孔镜技术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）则是采用经皮的一种全新的微创技术[8]，这种技术与开放手术相比，有以下优势：手术在局麻下操作，术中可随时与患者保持交流，减少了硬膜囊、神经根损伤的概率[9]；因为是经皮的微创入路，腰椎重要的骨关节韧带结构并没有遭到干扰及破坏，因此不影响术后腰椎的稳定性[10]，手术切口小，术后患者切口疼痛轻微，对神经根以及椎管内组织结构干扰小，一般不容易形成较小的瘢痕组织，且也不易形成粘连；手术时间短、术后恢复快、住院时间相对较短，这也减轻了患者的经济负担[11-12]。所以，这种微创技术近年来较快发展，也逐渐被外科医生所重视[13]。经皮椎间孔镜技术，采用的是解剖工作通道，实现了真正意义上的微创理念，这种微创技术目前也逐渐成为国内外最为人们关注的脊柱外科领域。

目前临床最常采用的PTED技术为间接减压的杨氏（Yeung endoscopic spine system，YESS）技术[14]和直接摘除突出的椎间盘髓核减压技术（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）[15]。虽然这两种技术均为经皮入路的微创腰椎间盘切除，但其在手术理念、入路方法和工作通道的位置等方面区别较大。YESS技术手术操作相对简单，强调由盘内至盘外的减压，对于腰椎间盘突出来说，无明显移位的椎间孔内或椎间孔外突出是手术适应证，不易损伤椎管内的神经根、硬脊膜囊和血管，即先行椎间盘内减压，由椎间盘由内向外逐步切除椎间盘组织，因此适合初期开展微创手术的医生。而TESSYS技术是用环锯逐级扩大椎间孔，其是一种由外向内的技术，在显露椎管内神经、完整摘除突出髓核后直接到达突出椎间盘内，处理终板及后侧松动的椎间盘，也无需牵拉神经根和硬膜囊，神经暴露范围小、出血少，也能减少瘢痕形成和粘连[16]。相对YESS技术而言，TESSYS技术在椎间盘领域有着更广泛的手术适应证，其对于治疗移位的中央型突出以及合并神经根管狭窄的患者有着理性的效果，而且工作通道安置在椎管内，可直接摘除突出髓核组织，减压、显露并松解神经根，效果确切[17]。经通道内镜下的操作可明显减少手术的创伤，但PTED技术手术原理与传统手术相比而言，同样存在椎板开窗、牵拉神经、硬膜外粘连的问题，不可忽视。

PTED技术治疗椎间盘突出症手术并发症发生率相对较少，当仍然存在一些并发症，诸如神经损伤、椎间盘突出复发、椎间隙感染、术后椎间盘假性囊肿，残留、腹腔脏器损伤等，综合各文献报道，其最常见的并发症是下肢麻木和痛觉过敏，薛祥云等[18]报道其发生率约为3.5%。而常见的日光烧灼综合征主要发生在YESS技术中，常为一过性出现，患者术后数日或数周内易发，经过脱水、消炎镇痛、营养神经及对症治疗，4～6周后一般均可恢复。本组患者虽然未发生神经损伤等严重并发症，但有文献[19]报道结果术后患者出现下肢神经症状发生率约为2.85%，并发症出现的主要原因可能与早期椎间孔内镜技术学习曲线陡峭，手术操作不熟练，病例選择不当以及解剖结构辨认不明确等有关，而后期随着操作者技术成熟及熟练，并发症可明显减少[20]。术者体会应注意以下几点：（1）术前对每位患者病情仔细评估，认真阅片，设计路线，通过精确的靶向穿刺到达突出部位，尤其对其椎间孔相应结构和安全三角小心仔细评估，而且穿刺时实际旁开距离需要根据患者的体形作适当调整，肥胖、椎间孔狭小者旁开的距离要适当加大，这将决定椎间孔镜的安全性和有效性。（2）环锯扩大椎间孔应避免突然捅入椎管而内损伤神经，必要时可用锤子逐步敲击，需在X线透视监测下进行，避免猛烈敲击环钻尾端而造成大块骨劈裂，形成医源性损伤。（3）椎间孔镜下视野狭小，且不易辨认器械深度，术者必须熟悉解剖结构，尤其是椎间孔结构和安全三角，建立解剖结构的立体概念。（4）针对出血、水雾等对视野干扰，可及时调整水压、吸引器压力和通道位置。射频止血虽可保持术野清晰，但不可盲目操作而伤及神经根和血管。（5）在开展早期，应慎重选择相对容易操作的患者，并认真准备手术方案。对于向下游离较远的椎间盘髓核组织，进入点须偏向头侧；对于椎间盘突出伴钙化、侧隐窝狭窄和椎管狭窄大的患者，可采用磨钻仔细处理；对于脱出型及中央型椎管狭窄，可通过调整工作通道而不打磨关节突进入椎管；对于复发性腰椎间盘突出症，应当谨慎操作，应由椎间孔入口处开始逐步松解瘢痕组织而进入椎管。

PTED由于它的诸多优越性，创伤小、效果好，恢复快、并发症少，已逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的一种重要方法，由于其本身的快速发展及成熟，既往的禁忌证随着新的技术及方法的出现，转而变为适应证，其进一步发展应该是与新材料结合完成人工髓核、人工椎间盘置换，配合经皮技术进行融合与内固定等，但需要严格把握手术适应证，其远期疗效仍需进一步观察，对此，笔者将不断地探索与学习。

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