品管圈降低TURP术后膀胱痉挛的发生率的临床实践

2017-02-28高俊平田海燕高凯霞许婵玲

中国医学创新 2016年34期

高俊平+田海燕+高凯霞+许婵玲

【摘要】目的：探讨运用品管圈工具对降低TURP术后膀胱痉挛发生率的效果。方法：开展品管圈活动，根据品管圈的十大步骤对TURP术后膀胱痉挛的现状、原因进行调查分析，并拟定对策，实施后进行效果评价。结果：TURP术后膀胱痉挛的发生率由改善前的64.71%降为改善后的26.00%，膀胱痉挛的程度也有所下降，护士的各项隐性能力得到了有效提高。结论：将品管圈应用到临床工作中，有效地改善了TURP术后膀胱痉挛的发生，减轻了患者痛苦，顺应了创建无痛病房的要求。

【关键词】品管圈；经尿道前列腺电切术；膀胱痉挛

【Abstract】 Objective：To discuss the effect of incidence rate with cystospasm after transurethral resection of the prostate （TURP） can be reduced by quality control circle（QCC） instrument.Method：Developing the quality control circle，current situations and causes of cystospasm after TURP were investigated and analyzed according to the ten steps of the quality control circle，then solutions were proposed and effects were evaluated.Result：The incidence rate of cystospasm after TURP was reduced from 64.71% to 26.00%.The degree of cystospasm was declined and latent abilities of nurses were improved.Conclusion：Quality control circle activities improve the cystospasm after TURP considerably，ease the pain of patients greatly， which conform fully of the demand of painless wards.

【Key words】 Quality control circle； TURP； Cystospasm

First-authors address：The First Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.021

良性前列腺增生症（BPH）是老年男性患者的常见病与多发病，目前治疗前列腺增生的金标准手术之一为经尿道前列腺电切术（TURP）[1]。而膀胱痉挛是术后常见的并发症，通过查阅文献和护士长查房以及护士在日常临床工作中也发现，TURP术后膀胱痉挛的发生率高达70%，是导致患者术后疼痛和出血的主要原因之一[2]，而且也增加了患者的痛苦与二次手术的风险，严重影响了患者术后的康复[3]。为此于2015年1-8月在山西医科大学第一医院泌尿外科开展了以“降低TURP术后膀胱痉挛的发生率”为主题的品管圈活动，旨在以患者为中心，早日解除患者的痛苦，降低TURP术后膀胱痉挛的发生率，进一步提高护理质量和患者满意度。通过活动的执行和落实取得了良好的效果，现将成果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 成立品管圈管理小组并选定主题成立品管圈小组，圈员11名，其中包括博士1名，硕士4名，本科6名。以飞腾圈为圈名，利用头脑风暴法，按照531原则评价法从上级政策、可行性、迫切性、圈能力这四个方面进行评分，以最高分为标准将主题确定为“降低TURP术后膀胱痉挛的发生率”。通过查阅国内外的文献，由医护协作分别明确了膀胱痉挛的定义、膀胱痉挛发生率与膀胱痉挛的诊断标准。

1.2 活动计划拟定圈长负责活动的计划、实施、检查及总结，督促小组活动按计划进行，并对疑难问题给予指导，圈秘书负责会议记录、资料收集、分析及总结，全体圈员负责活动计划的制訂、实施、资料收集及效果评价。拟定十大步骤的具体操作时间，从2015年1月1日-8月30日，总共历时8个月。

1.3 把握现状现状调查：按照制定的诊断标准由护理责班组长和责任护士共同收集从2015年2月2日-4月17日泌尿外科病房TURP术后进行膀胱冲洗的患者102例，采用膀胱痉挛的诊断标准调查分析膀胱痉挛的发生率。研究对象排除标准：（1）采取两种以上的手术方式（如TURP+TURBT）；（2）术前患者为神经源性膀胱者和不稳定膀胱者；（3）术前患者存在泌尿系感染者；（4）采取其他的电切方式者；（5）曾经采取过电切手术进行二次手术者；（6）术后因活动性出血进行二次电凝止血的患者；（7）术后凝血功能出现异常的患者；（8）术后有认知、沟通障碍或不愿配合的患者。

1.3.1 TURP术后患者膀胱痉挛发生率汇总结果 3个月TURP术后患者膀胱痉挛发生的例数达66例，而2、3、4月份患者TURP术后膀胱痉挛的发生率都高于60%以上。可见在临床调查中，TURP膀胱痉挛的发生率与文献资料统计数据相符。

1.3.2 TURP术后患者发生膀胱痉挛次数汇总结果膀胱痉挛的次数是指患者发生膀胱痉挛时，护士依据诊断标准记录，从患者术后发生到拔管结束为止，将累计次数如实记录。此试验中患者发生膀胱痉挛的次数集中在5～10次，占比例近60% .

1.3.3 TURP术后患者每次发生膀胱痉挛持续时间汇总结果膀胱痉挛发生持续时间是指患者TURP术后膀胱痉挛症状从发生到症状结束为止的时间，此试验中患者每次发生膀胱痉挛持续时间集中在10～15 min，所占的比例为46.97%。

1.3.4 TURP术后患者发生膀胱痉挛天数汇总结果此试验中患者发生膀胱痉挛天数集中在0～1 d，1.5～2 d，所占的比例各为42.42%，50.00%。

1.3.5 TURP术后患者发生膀胱痉挛程度汇总结果根据患者发生膀胱痉挛的症状来判断痉挛的程度，此试验中患者发生膀胱痉挛的程度主要以中度为主，所占比例为60.61%。因此，从上述结果可以发现，TURP术后患者发生膀胱痉挛从发生例数、发生痉挛次数、持续时间、天数与程度其比例都較高，临床数据表明了运用品管圈工具改善TURP术后患者发生膀胱痉挛的必要性，势在必行。

1.4 目标设定结合查阅的文献[4-8]，运用经验法和头脑风暴法列出引起TURP术后患者发生膀胱痉挛的原因，对发生膀胱痉挛的66例患者全部进行了痉挛因素的查检。根据查检结果及柏拉图80/20法则得出引起膀胱痉挛的主要因素是气囊尿管刺激、引流管阻塞和冲洗液速度，并将其作为改善重点。通过对目标值的计算，设定TURP术后患者膀胱痉挛发生率由64.71%下降到28.29%。从查阅文献并结合临床数据的收集可以看出，TURP术后患者发生膀胱痉挛因素有9个，其中发生率主要以气囊尿管刺激、引流管堵塞、冲洗液速度为主，分别占50.00%、19.83%、18.10%，因此，从临床调查数据可以看出，TURP术后患者发生膀胱痉挛的发生率应从以上三方面进行改善。

1.5 解析针对现状把握中的三个主要因素分别进行了鱼骨图分析，然后应用特性要因评价表进行打分，分别确定了9个要因，然后在临床中对9条要因进行真因验证，最终确定前列腺电切术后发生膀胱痉挛的真因为气囊注水过多、未及时放松尿管、护士未及时挤捏尿管、尿管堵塞后未及时抽吸、护士巡视病房不到位。

1.6 对策拟定与实施根据真因提出对策项目，全体圈员就每一评价项目，进行可行性、经济性、圈能力等对策选定，共计选出五组对策。

1.6.1 针对气囊注水过多对策（1）导尿管选取要合适：型号要合适，一般男性为12～14号导尿管，女性为16～20号，小儿8号，如有尿道狭窄、前列腺增生症患者为10～14号带导丝的气囊导尿管[9]。（2）气囊内注入液体、注水要适宜：液体首选注射用水、无菌蒸馏水，其次为生理盐水[10]。采取小剂量注水固定比较好，每次注水量男性为10～12 mL，女性为12～15 mL，注水完毕后，向外轻拉尿管有阻力即可[11]。（3）气囊注水后稍牵拉导尿管，使气囊与膀胱颈紧密贴合，不要使气囊漂浮于尿道内口之上以防漏尿[12]。（4）护士勤巡视病房，及时查看患者术后出血情况；出血情况明显好转及时通知医生，将气囊内生理盐水给予适量抽出（至少保证气囊内残留10～15 mL）。对患者气囊导尿管注水30～50 mL，术后1 d抽减15 mL的20%含水量，术后第2天抽减15 mL的30%水量，术后第3天抽减15 mL的50%水量，最后气囊内保留15 mL水量至拔除尿管的递减气囊导尿管水量方法能有效预防膀胱痉挛的发生[13]。

1.6.2 针对未及时放松牵引尿管的对策（1）护士勤巡视病房，及时查看患者术后出血情况；如导尿管气囊内充水多，牵引重，依据出血情况在术后8～12 h可请医生指导和帮助减少气囊内液体，放松牵引压迫。（2）改变导尿管的引流方向，固定导尿管于下腹部外侧或股部上端前侧，减少导尿管的弯曲，避免气囊对膀胱三角区及膀胱颈口的刺激。

1.6.3 针对未及时挤捏尿管的对策（1）手术中尽量避免损伤尿道及膀胱内黏膜而导致出血，从而避免血凝块产生。（2）对医护人员进行规范化培训，术后2 d之内至少每1小时挤捏一次尿管；（3）术后护理人员加强巡视，严密观察病情变化，挤捏尿管，保持通畅，防止堵管。

1.6.4 针对堵塞后未及时抽吸的对策（1）术后要保持导尿管引流通畅，减少凝血块对膀胱黏膜的不良刺激，防止引流管堵塞。（2）密切观察引流液的颜色及量与性质，如发现引流管扭曲、受压、折叠、无引流液引出时，应固定引流管位置，挤压引流管，加快冲洗速度，确保引流管通畅，如无改善，应及时通知医生处理。（3）对患者及家属做好健康教育，翻身及坐位时应防止引流管弯曲、受压，若有血块堵塞要用注射器抽取生理盐水反复冲洗导尿管吸出血块，保持引流管通畅。（4）护士给予培训导管堵塞处理的相关知识。（5）保持适宜的室温及冲洗液温度，病房室温保持在22～24 ℃，灌洗液生理盐水的温度维持在37 ℃[14]，能有效减少前列腺术后膀胱无抑制性收缩，最大限度减少膀胱痉挛的发生，并可使膀胱出血不因冲洗液温度升高而加重。

1.6.5 针对巡视病房不到位的对策（1）加强分级护理制度的检查落实情况，巡视病房是临床护理工作中的一项重要内容之一，在分级护理中对巡视病房的间隔时间有明确要求[15]。患者入院后医生根据病情下医嘱，护士站建立一览表将护理级别标识清楚。另外，建立分级护理巡视卡及输液巡视卡挂在患者床边，巡视1次在卡上签上姓名及巡视时间，使巡视病房落到实处。（2）对全体护士进行培训，特别是N3以下的低年资护士，培训并考核冲洗液速度调节的相关知识，提高巡视病房、观察病情的能力。（3）护士长增加专项督导次数，不定期检查执行情况，运用经济杠杆将检查结果与奖金挂钩，充分调动每位护士的积极性。这样既可提高护理质量，又能改善护患关系，同时也提高患者的满意度[16]。在泌尿外科病房进行了为期1个月的对策实施与检讨，分别对五组对策进行实施，并对每1条对策进行效果评价，每组对策单独实施，膀胱痉挛的发生率均有所下降，证明五组对策均为有效对策。同时，五组对策共同实施，并进行了PDCA循环。

2 结果

2.1 效果确认-有形成果通过改善前后膀胱痉挛发生率和程度的对比可知，膀胱痉挛的发生率降低，轻、中、重度的膀胱痉挛均有不同程度的改善。目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（26.00%-64.71%）/（28.29%-64.71%）×100%=106.28%。进步率=（改善前-改善后）/改善前=（64.71%-26.00%）/64.71%=59.82%。运用品管圈工具，膀胱痉挛发生率有了明显的改善，从改善前的64.71%下降到26.00%，膀胱痉挛的程度均有不同程度的改善，见表1、2。

2.2 效果确认-无形成果运用雷达图，发现护士的QC手法、协调能力、脑力激荡、团队精神、发觉问题等能力均有很大程度的提高，无形成果显著。

3 讨论

实行标准化管理，降低了经尿道前列腺电切术（TURP）术后预防膀胱痉挛的发生率，具体方案如下：（1）患者术毕回房严格交接班，了解手术基本情况，观察患者各项生命体征、麻醉恢复情况、尿管气囊注水量、有无尿管牵引、出血量。（2）遵医嘱给予持续膀胱冲洗，术日每15～30 min巡视1次病房，观察病情变化，对前列腺电切术后患者应将尿管引流状态作为首要观察指标[17]。护士应妥善固定引流管并保持引流通畅，定时挤压引流管，预防尿管堵塞。（3）发现堵管及时用20 mL注射器抽吸尿管，必要时用生理盐水冲管。（4）术后第1天晨为患者摇高床头15～30 cm，快速冲洗1次，速度为100～120滴/min，冲洗液量为100 mL，防止夜间沉积的血块堵塞尿管。（5）术后第1天，严密观察出血量，根据尿色调节膀胱冲洗的速度，当尿色为鲜红色时怀疑有活动性出血，立即通知主管医生处理；当尿色为深重的暗红色时，冲洗速度调节为80～100滴/min，尿色变为酱油色或者浅红色时冲洗速度调节为60～80滴/min；尿色为正常浅黄色或者澄清无色时，冲洗速度调节为40～60滴/min冲洗2 h，然后停止冲洗2～4 h，若尿色一直保持澄清透明无色，与主管医师沟通，放松尿管牵引，抽出气囊中的部分液体，保持气囊内有10～15 mL液体[18-19]。（6）给予正确的饮食指导，术后肠蠕动恢复后即给予流质饮食，并鼓励患者多吃蔬菜、水果，防止便秘。因为便秘可使腹压及膀胱内压升高，诱发膀胱痉挛[20]。

科室护士的整体素质得到了提高，通过品管圈活动，使护理管理由经验管理向依据循证方法的科学管理转变，激发了护理人员参与临床护理管理的积极性，自主地发现问题、解决问题，使护理人员在工作中更好地发挥自己的作用，自身价值感得以提升。充分提高了品管圈员参与护理质量管理的意识，提升了医院的护理文化水平[21-22]。品管圈各种手法的应用培养了护士的科研能力和创新能力，圈员之间的沟通协调能力提高，团队合作意识增强，提升了科室护理人员的整体素质，从而促进了护理工作的发展。通过开展品管圈活动，使护士基本掌握了品管圈管理方法与管理工具的使用，根据品管圈活动参与权、自主权及管理权的原则[23]，全体管理圈成员在这次研究中认真参与调查、分工合作、集思广益、积极主动地做好本职工作，圈长定期组织圈员进行讨论、现场调查、数据分析，提高了圈员的组织沟通能力、数据分析与解决问题的能力，实现了护理工作的持续质量管理。

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