扁桃体切除对伴有慢性扁桃体炎的慢性肾炎患者的长期疗效和安全性观察

徐海山+林丹华+曾俊婷+胡伟群

【摘要】 目的：了解扁桃體切除对伴有慢性扁桃体炎的慢性肾炎的长期疗效和安全性。方法：选择合并慢性扁桃体炎的尿常规蛋白≤2+的且肾功能正常的慢性肾炎患者121例，排除了继发性肾病，在医师建议和患者自愿的原则下将患者分为两组，扁桃体切除组52例，非扁桃体切除组69例，随访3年，观察收集上述患者的尿常规+沉渣镜检、24 h尿蛋白定量、呼吸道感染等情况。结果：扁桃体切除组资料较完整者41例，非扁桃体切除组资料较完整者56例。随访3年时两组24 h蛋白尿和血尿均下降，扁桃体切除组下降尤其明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。扁桃体切除组扁桃体切除后1个月，25例尿常规完全缓解，11例部分缓解，5例无效。随访3年，32例完全缓解，6例部分缓解，3例无效。非扁桃体切除组，随访3年，23例完全缓解，19例部分缓解，14例无效。随访3年，扁桃体切除组有效率高于非扁桃体切除组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组咽部不适、干咳、肝功能、肾功能异常发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：扁桃体切除对于病情相对较轻的伴有慢性扁桃体炎的慢性肾炎患者有较好远期疗效和安全性。

【关键词】 扁桃体炎； 慢性肾炎； 疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.003 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）33-0006-03

【Abstract】 Objective：To investigate the long-term efficacy and safety of tonsillectomy for chronic nephritis with chronic tonsillitis.Method：121 patients with chronic nephritis of urine protein ≤2+ and normal renal function with chronic tonsillitis were selected，secondary nephropathy was excluded，and under the principle of voluntary these patients were divided into two groups，52 cases in tonsillectomy group，69 cases in non tonsillectomy group.They were followed for 3 years and the data of routine urine sediment microscopy，24 hours urine protein，respiratory tract infection etc were observed.Result：There were 41 patients with whole data in the tonsillectomy group，56 patients with whole data in the non tonsillectomy group.During three years of follow-up，24 h proteinuria and hematuria of patients in the two groups decreased，fairly obvious in the tonsillectomy group，the differences were statistically significant（P<0.05）.1 months after resection，for patients in the tonsillectomy group，there were 25 patients with complete remission，11 patients with partial remission，and 5 patients with ineffective.There were 32 patients with complete remission，6 patients with partial remission，and 3 patients with ineffective after three years of follow-up.At the time there were 23 patients with complete remission，19 patients with partial remission，and 14 patients with ineffectivenon in the non tonsillectomy group.After three years follow-up，the effective rate of the tonsillectomy group was higher than that of the non tonsillectomy group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant differences in incidence of upper respiratory tract infection，dry cough，liver function and renal function between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Tonsillectomy for the relative light condition of chronic tonsillitis with chronic nephritis has good long-term efficacy and safety.

【Key words】 Tonsillitis； Chronic nephritis； Efficacy

First-authors address：The Affiliated Hospital of Putian College，Putian 351100，China

慢性肾炎多数迁延不愈，特别是伴有慢性扁桃体炎者，有时候很难控制病情，渐进性发展为慢性肾衰竭。国内有关扁桃体切除治疗肾炎的文献多数是针对IGA肾病患者近期疗效观察，远期疗效安全性研究甚少。因此，笔者对伴有慢性扁桃体炎的慢性肾炎患者，行扁桃体切除术，随访3年，以了解扁桃体切除对伴有慢性扁桃体炎的慢性肾炎的长期疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月-2013年6月尿常规蛋白≤2+的且肾功能正常的合并慢性扁桃体炎的慢性肾炎患者121例，排除乙肝、丙肝、红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等继发性肾病，请耳鼻喉科医生会诊，在医师建议和患者自愿的原则下将患者分为两组，扁桃体切除组52例，非扁桃体切除组69例，之后进行随访。

随访3年后，扁桃体切除组资料较完整者41例，其中男23例、女18例；年龄13～46岁，平均（23.3±8.3）岁；肾病病程3～28个月，平均（8.0±5.9）个月；其中单纯蛋白尿10例，蛋白尿并血尿19例，单纯血尿12例，24 h尿蛋白360～1400 mg；高血压8例，无1例贫血，血肌酐均正常。非扁桃体切除组资料较完整者56例，男33例，女23例；年龄15～53岁，平均（20.8±11.3）岁；肾病病程5～33个月，平均（9.0±5.1）个月；其中单纯蛋白尿15例，蛋白尿并血尿31例，单纯血尿10例，24 h尿蛋白330～1600 mg；高血压16例，无1例贫血，肾功能均正常。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

其中扁桃体切除组41例，切除扁桃体1个月后复查尿常规有好转，继续观察，不用药治疗。3个月后如无蛋白尿和血尿，则继续随访不用药；如仍有蛋白尿，则加用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）/ARB（血管紧张素受体阻断剂）；如仍有血尿，则加用血尿胶囊/血尿安胶囊；如仍有蛋白尿和血尿，则同时加用ACEI/ARB和血尿胶囊/血尿安胶囊。3个月后如仍有蛋白尿和/或血尿，再加用雷公藤多甙片。14例扁桃体切除前已经用了雷公藤多甙片或ACEI/ARB和/或血尿胶囊/血尿安胶囊，仍有蛋白尿和/或血尿，维持原来的药物治疗，切除扁桃体后1个月后复查尿常规有好转，药量减半，3个月后如无蛋白尿和血尿，则停药继续随访；复查如果复发，用药治疗。

非扁桃体切除组如有蛋白尿先应用ACEI或ARB，3个月无好转，加用雷公藤多甙片，单纯血尿患者先应用血尿胶囊或血尿安胶囊或中药治疗。

对两组患者进行随访，随访3年。前6个月每个月观察收集上述患者的尿常规+沉渣镜检、24 h尿蛋白定量、呼吸道感染情况，如果尿常规好转，半年后则改为3个月1次，所有患者3个月查一次肝功能和肾功能等指标。

Ccr计算公式：Ccr=[（140-年龄）×体重（kg）]/[72×Scr（mg/dl）]，女性的计算结果×0.85。

1.3 疗效判定标准

完全缓解标准：连续3次尿蛋白阴性，尿蛋白定量持续≤0.3 g和连续3次尿红细胞<3个/HP；部分缓解标准：尿蛋白定量持续>0.3 g或尿红细胞>3个/HP，但下降值超过基础值50%以上；未达到上述标准则为无效。完全缓解及部分缓解之和称为有效。

1.4 统计学处理

以统计软件SSPS 10.0处理所得数据，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组尿液和肾功能指标比较

治疗前两组24 h尿蛋白、血尿、血肌酐比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后随访3年时两组24 h蛋白尿和血尿均下降，扁桃体切除组下降尤其明显，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 兩组疗效比较

扁桃体切除组：扁桃体切除后1个月，25例尿常规完全缓解，11例部分缓解，5例无效。随访1年，29例完全缓解（25例一直未用药物治疗，2例停药3个月，2例加药物治疗），8例加用上述药物治疗后部分缓解，4例无效。随访2年，30例完全缓解，7例维持药物治疗部分缓解，4例无效。随访3年，32例完全缓解（25例一直未用药物治疗，5例停药1年以上，2例停药半年多）；6例维持药物治疗部分缓解，其中3例患者做了肾活检，1例Ⅲ期IgA肾病，1例为局灶节段肾小球硬化性肾炎，1例Ⅰ期膜性肾病；3例维持药物治疗仍无效，其中1例患者做了肾活检为Ⅱ期膜性肾病。

非扁桃体切除组，随访3年，23例完全缓解（10例停药1年以上，3例停药不到1年，10例仍维持用药）；19例部分缓解（均维持药物治疗），5例做了肾活检，2例Ⅲ期IgA肾病，1例为局灶节段肾小球硬化性肾炎，2例Ⅰ期膜性肾病；14例无效（维持药物治疗），2例肾活检，均是中度系膜增生性肾小球肾炎（非IgA）。随访3年，扁桃体切除组有效率高于非扁桃体切除组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 并发症

随访3年，两组咽部不适、干咳发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组无肝功能、肾功能异常发生，见表3。

3 讨论

慢性肾炎以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退。慢性肾炎多数迁延不愈，特别是伴有慢性扁桃体炎者，有时候很难控制其蛋白尿和/或血尿，可致病情反复，渐进性发展为慢性肾衰竭。

国外多个研究证实切除扁桃体有助于减少IgA肾病患者血尿、蛋白尿，进而影响到患者肾脏功能或肾存活率[1-2]。国内黄远航等[3]研究发现扁桃体切除组的第12个月的临床完全缓解率达81.65%，明显高于非手术组的51.02%；提示扁桃体切除对IgA肾病有较好的近期疗效。Xie等[4]报告118例扁桃体切除患者的10年肾存活率明显高于非扁桃体切除患者，证实扁桃体切除对IgA肾病有较好的远期疗效。

但是，扁桃体切除是否适用于所有IgA肾病患者还存在争议[5]。多数学者认为对IgA患者行扁桃体切除应在早期进行，那时肾功能正常和还没有进展到严重肾功能不全[6]。有研究发现在肌酐清除率≤1.4 mg/dl时，两组的肾功能存活率差异有显著性，在肌酐清除率>1.4 mg/dl时手术组和对照组肾功能存活率没有显著性差异；作者认为IgA肾病患者如肌酐清除率太高，如>1.4 mg/dl可以考虑为扁桃体切除手术意义不大[7]。Xie等[8]认为IgA肾病患者扁桃体切除的适应证是：扁桃体感染后尿检结果恶化，轻中度肾损害，肾功能明显损害者是禁忌行扁桃体手术的。

国内外目前绝大多数研究是扁桃体切除治疗IgA肾病，病理类型明确。扁桃体切除疗效及临床类型等影响因素研究甚少。庄永泽等[9]认为合并慢性扁桃体炎肾病患者要采取积极态度，只要其慢性扁桃体炎反复发作而导致肾病病情反复，无心血管疾病等禁忌证，肾功能正常者，应尽早施行扁桃体摘除，而不应因等待而耽误病情，失去手术时机，而肾病未缓解并不是禁忌证，尤其对血尿型IgAN者、扁桃体炎致肾病综合征反复发作或激素不敏感且病理类型较轻者、扁桃体炎发作与肾病加重有关者，以及扁桃体检查提示有脓栓形成者 。

笔者选择了一些病情相对较轻，蛋白尿小于2.0 g/24 h、肾功能正常的慢性肾炎患者进行研究，结果显示，随访3年时扁桃体切除组有效率、完全缓解率分别92.7%、78.0%，明显高于非扁桃体切除组有效率75.0%、完全缓解率41.1%。同时随访3年，扁桃体切除组完全缓解32例中有25例一直未用药物治疗，5例停药1年以上，2例停药半年多；非扁桃体切除组完全缓解23例仅有10例停药1年以上，3例停药不到1年，10例仍维持用药。提示扁桃体切除对病情相对较轻的伴有慢性扁桃体炎的慢性肾炎患者有较好的疗效。随访结果显示，术后1个月、1年、2年、3年扁桃体切除组有效率87.8%、90.2%、90.2%、92.7%，完全缓解率分别是61.0%、70.7%、73.2%、78.0%，这一结果和国内几个研究有所差异[4-5]，考虑可能原因是笔者选择患者病情严重程度较轻；且笔者选择的患者尚未肾穿刺，病理可能存在多样化，并非单一IgA肾病。笔者研究发现，扁桃体切除术后1个月就有一半以上的患者完全缓解，长期随访并无复发。提示对于病情相对较轻的伴有慢性扁桃体炎的慢性肾炎可以考虑先做扁桃体切除术，不用肾穿刺活检和药物治疗。

笔者研究发现，扁桃体切除组的并发症和非扁桃体组并无明显差异，说明扁桃体切除对病情相对较轻的伴有慢性扁桃体炎的慢性肾炎患者安全性好。

总之，扁桃体切除对于病情相对较轻的伴有慢性扁桃体炎的慢性肾炎近期和远期均有较好疗效和安全性。建议对这些患者一旦发现，及时行扁桃体切除。

参考文献

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[3]黃远航，范立明，童俊容，等.扁桃体摘除术治疗IgA肾病的临床研究[J].中国临床医学，2009，16（5）：794-795.

[4] Xie Y S，Nishi S，Ueno M，et al.The efficacy of tonsillectomy on longterm renal survival in patients with IgA nephropathy[J].Kidney Int，2003，65（3）：1861-1867.

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[8] Xie Y S，Chen X，Nishi S，et al.Relationship between tonsils and IgA nephropathy as well as indications of tonsillectomy[J].Kidney Int，2004，65（4）：1135-1144.

[9]庄永泽，陈涛，谢福安，等.伴慢性扁桃体炎的肾病患者扁桃体切除的安全性及疗效[J].中国现代医学杂志，2005，15（23）：3264-3267.