跟骨骨折内固定术后的伤口并发症因素分析

刘虎+王玉武

[摘要] 目的 探讨研究和确定跟骨骨折内固定治疗伤口并发症的发生及危险因素。方法 总结该院2011年1月—2015年12月收治的跟骨骨折35 例患者，均行外侧入路切开复位内固定术进行骨折治疗，观察切口愈合情况。结果 35例跟骨骨折均获随访，6 例出现切口并发症，其中皮缘部分坏死3例、血肿1例，切口裂开2例，并发症发生率17.1%。结论 吸烟、糖尿病、手术技巧、手术时间、止血带时间与伤口并发症的发生发展密切相关。

[关键词] 跟骨骨折；切口并发症；内固定

[中图分类号] R816.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（a）-0069-03

跟骨骨折是一种比较常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，多系车祸或高处坠落等高能量损傷所致，以青壮年伤者多见，治疗不当将产生创伤性关节炎以及功能障碍。目前对于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折多早期切开复位内固定术，切开复位内固定植骨对于跟骨关节内骨折的复位固定有确切的疗效。但内固定术后患者伤口的血肿、裂开、感染、皮缘坏死等术后并发症相对较高[1]，不恰当的、缺乏有效的处理治疗，延长了患者的住院时间、增加了患者的经济负担，导致跟骨骨折手术的失败。该研究回顾分析了2011 年1月—2015年12月期间在该院骨科行切开复位钢板内固定植骨术治疗的35例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的创口愈合及并发症情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组35 例跟骨关节内骨折，系方便选择该院2012年1月—2015年12月期间选择外伤后3 周内的新鲜闭合骨折，均为切开复位内固定植骨手术治疗。男13 例，女22 例，年龄24～71岁，平均43.6岁。8 例为交通伤，25 例为高处坠落伤，2例为自行摔倒后致伤。

1.2 治疗方法

所有患者均行经跟骨外侧入路切开复位钢板固定，手术在C臂机透视控制下进行。手术多在伤后1 ～2 周肿胀消退后，麻醉满意后止血带下手术，选择跟骨外侧L型切口，紧贴跟骨外侧壁，切口始于外踝上，切开皮肤全层，勿行皮下游离，减少皮肤坏死。注意保护腓肠神经，自跟骨表面剥离腓骨长短肌支持带及跟腓韧带，暴露跟骨骨折部的外侧面，将外侧所有软组织向上翻起，分别于外踝尖部、距骨和骰骨钉入3枚克氏针，能够清晰暴露整个跟骨外侧壁、距下关节面、跟骰关节。骨刀将跟骨外侧壁掀开，同时跟骨内翻，即可清晰显露距下关节及跟骨后关节面，观察关节面的骨折移位情况，骨膜剥离器撬拨复位，将移位的关节内骨折块直视下行良好复位，并行C臂机透视观察跟骨的Bohler，s角和Gissane，s角，用击锤将膨出的外侧壁锤击复位纠正跟骨外翻成角及宽度，复位满意后用克氏针穿入行临时固定，见距下关节面平整，取同种异体骨填充关节面下骨缺损处， 防止关节面的塌陷。将跟骨钢板塑形后置于跟骨的外侧，松质骨螺钉固定。C臂机透视见跟骨宽度、长度、高度及Bohler，s角、Gissane，s角恢复满意后，关闭创口。放置负压引流管，创口加压包扎，缝合时要逐层缝合。术后予抬高患肢，局部冷疗，同时予消肿、抗炎等对症治疗。术后鼓励患者做主动运动和锻炼。患者创面换药，观察评估创面恢复情况。

1.3 统计方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行分析所有数据，计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用率（%）表示，比较采用χ2检验；以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

该组35例跟骨骨折均获随访，术后3周内切口情况分析，6 例出现切口并发症，其中皮缘部分坏死3例、血肿1例，切口裂开2例，并发症发生率17.1%。其中5例经换药创面愈合，1例待骨折愈合后取出钢板清创缝合后愈合。

3 讨论

跟骨骨折常累及距下关节面，跟骨关节内骨折的SandersⅡ、Ⅲ型即有明确的手术指征，手术主要恢复距下关节的关节面的平整及跟骨的宽度、高度及内翻对线，减轻肌腱间隙内的压力。跟骨的形态不规则，有6面和4个关节面，其上方有3个关节面，即前距、中距、后距关节面。3者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关组成距下关节。跟骨由外侧薄层的骨皮质及丰富的松质骨组成，外侧的皮肤软组织菲薄，皮肤的局部血供较差，跟骨骨折后跟骨的宽度增加，造成了外侧壁骨折块翘起，松质骨出血较多，引起局部的软组织肿胀加剧，有时出现张力性水泡，皮肤完整性受到破坏。切开复位内固定可以解剖复位关节面，但对手术时机、术中操作、止血带时间等情况的疏忽，极易导致部分患者术后出现切口周围皮肤感染、坏死、内固定物的外露甚至骨髓炎等术后并发症[2]。

3.1 跟骨骨折内固定手术时机选

由于跟骨骨折常系高能量的损伤引起，损伤出血压迫足跟的周围皮瓣及软组织，导致足跟周围皮瓣软组织的血供受到破坏，同时手术时过多的剥离骨折端的皮肤软组织，使足跟的软组织及皮瓣的血供损伤，导致了皮肤感染坏死等切口并发症。切口部位皮肤软组织血循环较差，跟骨外侧覆盖的软组织较少，且有肌腱韧带附着，松质骨较为丰富，因此跟骨骨折后出血较多，骨折周围易形成血肿，皮下瘀斑可延至小腿的中下段及足趾，致皮肤的压力增高，皮肤的动脉供血不足及静脉回流障碍，致损伤局部发生水肿，甚至可形成较大的张力性水泡。跟骨外侧壁的骨皮质较薄，发生跟骨骨折后松质骨常缺损，发生感染后，细菌容易进入骨髓腔，感染扩散并持久不愈[3]。而不适当的手术时机，切口周围软组织条件差等因素，常会引起切口皮缘感染、坏死、愈合不良、骨髓炎等严重的后果[4]。因此，对于跟骨骨折后皮肤软组织的损伤要有充分的认识，对创面及骨折情况进行正确的评估，采取合适的治疗措施，选择合适的手术时机和方法，可以明显减少切口并发症。多数研究认为，在伤后7～14 d时间段内手术的患者，术后并发症的发生率明显低于伤后8 h～7 d时间内手术的患者，其差异具有统计学意义（P <0.05）。跟骨骨折外伤7～14 d后创面皮肤软组织的损伤逐渐恢复，手术感染的风险相对减少[5]。认为，对于跟骨骨折急诊手术有许多风险，在皮肤软组织条件不允许的情况下，急于手术只会带来灾难性的后果[6]。目前多认为皮肤肿胀消退，皮肤皱褶出现时是较好的手术时机。

3.2 跟骨骨折内固定术中操作

目前经典手术入路为跟骨外侧L 形延长切口。手术时常规选择外侧的L形手术入路，在腓动脉供养的足底皮肤与足背动脉供养的足背皮肤的交界区进行，上方由胫前动脉系统供养，下方肺动脉系统供养，不易损伤腓肠神经及跟外侧动脉。切口于L型的拐弯角呈圆弧形，角度需>90°，可以避免切口拐弯处出现皮缘的坏死，此处是跟骨切口易发并发症的部位。文献报道跟骨外侧切口的皮瓣坏死率达10%～50%[7]。手术刀一刀见骨，同时操作尽可能轻柔，跟骨骨折术中要将骨膜连同软组织、腓骨长短肌肌腱一同掀起，显露跟骨距下关节及后关节面进行复位固定，如术中操作粗暴，会使原有的血管组织损伤加重；如逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，会导致皮肤与皮下组织分离，皮肤的血供变差；多数学者主张跟骨手术不使用电刀，电刀对皮肤皮下的血管损伤较大，而贴着骨壁用刀片剥离对皮下血管的影响较小。因此，需将跟骨切口作全层切开直至骨面，不可分层切开，然后沿骨面将整块皮瓣软组织向上剥离以暴露距下关节面，有报道跟骨骨折手术上止血带的时间超过90 min，止血带放松后，切口易出血，局部容易形成血肿，皮瓣肿胀，皮肤缝合的张力增加，皮缘感染坏死及切口愈合不良的机会增大，感染率明显上升，因此，应尽量缩短手术及止血带时间[8]。植入内固定钢板后，创口内张力进一步增高，如皮肤缝合过紧，可导致创口难以愈合、创面皮缘皮肤坏死的发生；如伤口缝合不紧密，创口的大量渗液可引起创口皮院发白，创口不愈合；此外，术后创口的压迫、敷料过紧等损伤也可引起创口皮肤感染坏死。骨植入材料为同种异体骨，有的患者对同种异体骨产生反应，术后常出现创口渗液、皮肤红肿。术后如引起血肿，引流不充分，也可致创口皮肤感染坏死，导致切口不愈合的发生。此外，患者的营养状况较差，如长期吸烟、糖尿病等，均可影响创面的愈合，导致切口的不愈合。

3.3 术后创面处理与预后的关系

为了减少内固定术后创面并发症的发生和最大限度恢复关节功能，术后积极创面处理对于预后有着重要意义。术后创口内放置负压引流管，减轻跟骨软组织的压力，一般术后48 h拔管，引流较多时可适当延长拔除时间，避免创口内血肿的形成，减少血肿对足跟皮瓣的压迫，减少切口感染、坏死的发生率。术后继续抬高患肢，减轻患肢肿胀。应用脱水消肿、改善外循环药物，减轻患肢肿胀。换药应仔细观察伤口，防止伤口深层淤血，充分引流。术后避免压迫伤口，影响皮瓣的血运。傷口适当延期拆线，间断拆线，防止拆线后伤口裂开。

跟骨骨折内固定术后创口并发症发生率较高，是临床较为关注的问题。该研究认为，禁烟、控制血糖，手术时机选择伤后7～14 d肿胀消退时、术中操作仔细，减少手术及止血带时间等可显著减少跟骨骨折术后软组织并发症，提高创口愈合及手术疗效。

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（收稿日期：2016-09-09）