尼卡地平联合艾司洛尔控制性降压对老年PFNA术围手术期血液保护的临床研究

罗毅+秦志均

摘要：目的 探讨尼卡地平联合艾司洛尔控制性降压对老年股骨骨折术中出血量的影响。方法 选择雅安市中医医院2014年10月～2016年2月住院行闭合复位防旋股骨近端髓内钉内固定术（proximal femoral nail antirotation，PFNA）的老年患者60例，采用计算机随机数字生成法分为观察组（A组）和对照组（B组），每组患者各30例，A组常规麻醉和维持，B组在此基础上采用控制性降压，比较两组患者术中视野、术中出血量、术后24 h和72 h红细胞计数（red blood cell，RBC）、血红蛋白（hemoglobin， HGB）、红细胞比容（red blood cell volum，HCT）以及术后72 h内输血量。结果 观察组术中视野评分、术中出血量、术后RBC、HGB、HCT以及术后72 h内输血量均优于对照组（P<0.05）。结论 尼卡地平联合艾司洛尔控制性降压能有效改善老年PFNA手术患者术中视野评分并减少围手术期失血量，值得临床推广应用。

关键词：尼卡地平；艾司洛尔；股骨骨折；血液保护

Abstract：Objective To investigate the efficiency of perioperative blood protection by controlled hypotension with nicardipine and esmolol in elderly patients underwent proximal femoral nail antirotation（PFNA）. Methods 60 inpatients underwent PFNA were allocated randomly to 2 groups（group A and group B）. Traditional anesthesia was performed in two groups and controlled hypotention was implemented in group B. Recorded and compaired the score of clarity of operative field， bleeding of operation and the red blood count， hemoglobin， red blood cell volum after surgery 24h， 48h. Results The score of clarity of operative field in group B was significantly improved（P<0.05）， the bleeding of operation in group B was significantly lower than that of group A（P<0.05）， the red blood count， hemoglobin and red blood cell volum after surgery 24h， 48h in group B were remarkably higher than those of group A（P<0.05）. Conclusion Perioperation blood protection can be optimized through controlled hypotention with the aid of nicardipine and esmolol.

Key words：Nicardipine； Esmolol； Femur fracture； Blood protection

股骨骨折创伤大，骨折部位血运丰富，围手术期出血量多且不易控制，止血困难，甚至需要输注血液制品以维持生命体征平稳。尤其是老年患者全身各器官系统功能退行性改变，耐受能力差，麻醉以及手术并发症较多。因此，控制性降压在老年股骨骨折手术中意义重大。控制性降压不仅能够使术中视野显露清晰，提高手术效果，还能减少术中出血量和最大限度的减少输血的风险，改善患者预后减少术后不良反应。本研究拟探讨尼卡地平联合艾司洛尔用于老年PFNA手术患者控制性降压对术中视野以及围手术期出血量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经雅安市中医医院伦理委员会同意，患者或家属充分知情并签署相关同意书。选择2014年10月～2016年2月因股骨骨折在我院行PFNA手术治疗的老年患者60例，男性22例，女性38例，年龄71～92岁。采用计算机随机数字生成法分为观察组和对照组，每组30例。排除对象： 美国心脏病学会（AHA）心功能分级Ⅳ级 ，肺功能减退分级Ⅳ～Ⅴ级，窦性心动过缓，重度心脏传导阻滞，支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病急性发作期， 严重心、脑、肾器官灌注障碍，精神意识障碍者。

1.2方法 两组患者均由同一麻醉、手术小组治疗。入室后行血压、心率、血氧饱和度监测，鼻导管吸氧，氧流量2～4 L/min。局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压。两组患者均采用麻醉诱导方案：咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.2 ug/kg，顺阿曲库铵0.15 mg/kg，依托咪酯0.15 mg/kg，气管插管成功后接麻醉机间歇正压通气，监测呼吸末二氧化碳。呼吸机参数设定：潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，吸呼比1∶2，维持呼吸末二氧化碳在35～40 mmHg。术中均以1%～3%七氟烷持续吸入维持，间断给予舒芬太尼、顺阿曲库铵维持镇痛和肌松。观察组在麻醉诱导后采用常规手段麻醉维持，术中根据麻醉医师经验维持生命体征。观察组于切皮前10分钟开始实施控制性降压，方案如下：尼卡地平（安斯泰来制药有限公司，产品批号L020Y01，国药准字J20100074）负荷量：10 μg/kg，后以0.5～2 μg/kg持续静脉泵注维持；艾司洛爾（齐鲁制药有限公司，产品批号4090172EF，国药准字H19991059）负荷量0.5 mg/kg，后以0.05～0.1 mg/kg/min维持静脉泵注。目标血压为：平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）控制在患者基础值得20%～30%，目标心率控制在60～80次/min。如MAP下降>30%和（或）心率<60次/min，则减量或停止使用，必要时采用阿托品、麻黄碱、肾上腺素等血管活性药物予以对抗。

1.3观察指标

1.3.1术野清晰度1级为视野清晰，仅轻微出血；2级为需偶尔吸引，但不影响手术进程；3级为经常吸引，吸后再度出血，影响术野；4级为出血量多，需持续吸引；5级为大量出血，影响术野及手术进行[1]。

1.3.2术中出血量 根据回收血量和纱布含血量计算术中出血量。

1.3.3术后血液流变学指标 术后24 h、72 h的RBC、HGB、HCT以及术后72 h内总输血量。

1.4统计学分析 采用SPSS 11.9 软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采独立样本t检验，不同时间点的重复测量数据采用单因素重复测量方差分析，等级资料采用秩和检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1观察组手术中术野清晰度分级构成比比较显著优于对照组（P<0.05），见表1。

2.2观察组术中出血量、术后RBC、HGB、HCT以及术后72 h内输血量均优于对照组（P<0.05），见表2。

3 讨论

老年股骨骨折手术由于解剖因素特殊，无法使用止血带，术野出血多且不易控制，术野模糊，手术操作不方便，为了减少术中出血，提高手术精确性，减少对神经、血管的损伤，缩短手术时间，使损伤部位水肿降低，伤口愈合快，需在允许的范围内合理的实施控制性降压。

尼卡地平作用于血管平滑肌细胞，阻止钙离子进入细胞内，且可以抑制环磷酸腺苷酯酶，促进钙离子的摄取[2]。由于对周围血管的高度选择性，可使外周血管阻力降低，同时增加重要器官的血流，在降压的同时改善心肌的氧供平衡，发挥对心、脑、肾的保护作用。停药后，由于尼卡地平诱发的血管扩张作用与血管紧张素Ⅱ及儿茶酚胺的作用相反，因此避免了高血压的发生。但尼卡地平单独应用会反射性的引起心率增快[3]，增加心肌做功和氧耗。艾司洛尔为超短效的心脏选择性的β1受体阻断药，能有效的降低心排血量和血浆肾素浓度，同时阻断中枢β受体，降低外周交感神经活性和减少去甲肾上腺素释放以及促进前列环素生成，从而有效的控制血压和心率。本研究中采用术中控制性降压的方法显著减少术中出血量，提供清晰手术视野。同时术后血液流变学显示对照组术后隐性失血显著减少，输注血液制品量显著降低。

综上所述，在老年股骨骨折行PFNA内固定手术中，尼卡地平联合艾司洛尔实施控制性降压能有效的改善术野清晰度，减少术中失血量，且停药后不产生血压反跳，并能控制心率降低心肌氧耗，具有较明显的临床优势。

参考文献：

[1]王文军，鲁晓梅，王航，等.右美托咪定复合尼卡地平对老年骨科手术患者控制性降压的影响[J].中国老年学杂志，2015（2）：370-372.

[2]王天龙，姜燕，杨拔贤，等.尼卡地平与低剂量艾司洛尔联合控制性降压对血液儿茶酚胺、β2-微球蛋白和血乳酸的影响[J].中华麻醉学杂志，2002，22（9）：521-524.

[3]孫存杰，潘孔寒.艾司洛尔联合尼卡地平对主动脉夹层心率和血压的控制[J].医药导报，2013，32（12）：1600-1601.

编辑/翟辰万