老年人胆道结石合并胆道感染的临床分型及手术时机选择

曹健

【摘要】 目的：探讨老年人胆道结石合并胆道感染的临床分型及手术选择时机。方法：回顾性选择胆道结石合并胆道感染老年患者50例，根据临床症状及影像学表现分为急性重症胆道感染、先兆型急性重症胆道感染、轻症胆道感染，分别列为A、B、C组，并根据临床及影像学表现采取腹腔镜胆囊切除术与胆囊切除胆总管切开取石术。结果：（1）A、B、C三组患者分别为8例（16%）、22例（44%）、20例（40%），A、B组胆囊+胆管结石发生率为37.50%、36.36%，高于C组的30.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；（2）A、B、C三组患者术后住院时间为（24.63±4.89）、（17.65±3.22）、（10.75±2.25）d，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）；（3）A、B、C三组患者残石率分别为25.00%、18.18%、5.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；（4）A、B、C三组术后并发症发生率分别为37.50%、18.18%、5.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：胆道结石易诱发急性胆道感染，合并先兆型急性重型胆道感染患者早期手术效果优于合并急性重型胆道感染者，合并轻症胆道感染者术后康复快，安全性最高。

【关键词】 老年； 胆道结石； 胆道感染

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.017 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）30-0030-02

胆道结石是肝胆外科常见病、高发病之一，包括肝内胆管结石、胆囊结石及胆总管结石，其中胆囊结石与胆总管结石易诱发胆道感染，引起明显的临床症状，是外科手术治疗的重点[1]。近年来临床研究发现，老年患者胆道结石发病率相对较高，机体各项生理功能相对减退，免疫力下降，对合并胆道感染患者进行准确分型，把握手术时机，对获得良好治疗效果具有重要的临床意义[2-3]，本研究回顾性选择胆道结石合并胆道感染的老年患者，观察其临床分型，分析手术时机的选择，现将具体结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月-2015年12月笔者所在医院普外科收治的50例老年胆道结石合并胆道感染患者，其中男32例，女18例，年龄61～83岁，平均（69.56±8.37）岁。均经临床及影像学检查，确诊为胆道结石合并胆道感染，均无手术禁忌证（不含术前PTCD引流者）。本研究上报医学伦理学委员会同意，并与患者签署知情同意书。

1.2 分型标准及分组

参照刘维政等[1]报道的分型诊断标准进行分型诊断：（1）急性重症胆道感染：包括确诊型胆囊炎穿孔与确诊型急性重症胆管炎，①确诊型胆囊炎穿孔：既往胆囊炎并有右上腹甚至全腹腹肌紧张及反跳痛，影像学提示胆囊穿孔，腹腔穿刺抽出膿液或胆汁；②急性重症胆管炎（ACST）：出现精神症状，脉搏超过120次/min，白细胞计数超过20×109/L，体温高于39 ℃或低于36 ℃，胆汁为脓性，术中证实胆管内压力明显增高，血细菌培养阳性。（2）先兆型急性重症胆道感染：①先兆型胆囊炎穿孔。胆囊炎症状明显，但不能证实胆囊穿孔，脉搏、呼吸明显加快伴右上腹局限性腹肌紧张、反跳痛。②先兆型ACST：急性胆管炎症状明显，尚无休克、无精神症状，脉搏转弱及以下1项或1项以上：脉率≥120次/min，呼吸≥30次/min，WBC≥2.0×109/L。（3）轻症胆道感染：以上两型胆道感染之外的胆道感染，包括慢性胆囊炎、单纯性急性结石性胆囊炎及轻症胆管炎。

胆道结石合并急性重症胆道感染患者列为A组；合并先兆型急性重症胆道感染列为B组；合并轻症胆道感染列为C组。

1.3 手术方法

根据上述分型结果及患者个体情况，采用不同的手术方法治疗，胆囊穿孔、ACST行急诊手术；合并先兆型急性重型胆道感染者经抗炎治疗24 h无效者，立即行手术治疗；轻症胆道感染给予积极保守治疗后，行择期手术。合并肝内结石者应用胆道镜尽量取净结石。对先兆型急性重症胆道感染和轻症胆道感染在保守治疗过程中出现先兆型急性重症胆道感染时，保守治疗24 h无好转者则应果断行手术治疗。具体术式包括腹腔镜胆囊切除术与胆囊切除胆总管切开取石术，胆囊切除和胆总管切开取石之后，均置T型管引流，所有患者术后给予常规抗感染治疗。

1.4 观察指标

（1）观察纳入研究的胆道结石合并胆道感染患者的临床分型分布及一般资料；（2）比较A、B、C三组患者术后住院时间及术后残石率；（3）比较A、B、C三组患者术后并发症。

1.5 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较用重复测量方差分析，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所选患者临床分型分布及一般资料比较

A、B、C三组患者分别为8例（16%）、22例（44%）、20例（40%），A、B组胆囊+胆管结石发生率为37.50%、36.36%，高于C组的30.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 A、B、C三组患者术后住院时间及术后残石率比较

A、B、C三组患者术后住院时间A组长于B、C两组，B组长于C组，比较差异有统计学意义（P<0.05），A、B、C三组患者残石率分别为25.00%、18.18%、5.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 A、B、C三组患者术后并发症比较

A、B、C三组术后并发症发病率分别为37.50%、18.18%、5.00%，比较差异有统计学意义（字2=19.87，P<0.05），见表3。

3 讨论

胆道结石合并胆道感染是60岁以上老年人群常见的肝胆外科感染性疾病，发病率高达30%以上[4]，老年患者免疫功能降低，对疼痛不敏感，白细胞计数及体温反应敏感性差，临床上早期诊断存在一定困难，同时部分患者病情进展迅速，易引起严重的菌血症或脓毒血症等，具有较高的病死率，对人体的危害极大[5-6]。目前临床治疗胆道结石并胆道感染大多采用手术治疗的方式[7]。但是，准确的判断病情，把握最佳手术治疗时机，对获得满意治疗效果，早期康复，避免并发症具有重要的临床价值[8]。

针对三型胆道感染患者选择不同的手术时机，发现急性重症胆道感染的患者术后住院时间较长，残石率较高，先兆型急性重症胆道感染住院时间相对缩短，残石率明显降低，同时先兆型急性重症胆道感染患者术后并发症发生率明显低于急性重症胆道感染患者，一方面说明把握先兆型急性重症胆道感染的诊断对获得良好预后，促进患者早期康复具有重要临床意义；另一方面，把握先兆型急性重症胆道感染有助于提高手术安全性。进一步与轻症胆道感染患者比较发现，轻症胆道感染的患者采取择期手术，术前给予抗感染、基础疾病治疗，术后康复更快，并发症更低，提示早期筛查胆道结石，发现轻症胆道感染，及时的采取主动治疗方案，可以取得最佳的临床效果。分析原因认为，一方面老年患者多脏器功能减低，极易导致爆发性感染的可能，早期发现，可避免胆囊穿孔、胆管急性化脓感染引起的腹腔积脓、脓毒血症及菌血症，对减轻手术难度，减少创伤具有重要帮助。另一方面，手术时机选择在先兆型急性重症胆道感染、轻症胆道感染阶段，老年患者全身免疫系统破坏相对较轻，对心、肝、肾等脏器功能影响轻微，在促进早期康复，避免术后用药困难等方面具有一定临床意义。

綜上所述，老年胆道结石合并胆道感染的临床分型较为复杂，胆道结石易诱发急性胆道感染，合并先兆型急性重型胆道感染早期手术效果优于合并急性重型胆道感染者，合并轻症胆道感染者术后康复快，安全性最高，及时准确地临床分型对指导制定手术方案具有重要的临床价值。

参考文献

[1]刘维政，马吉安.胆道结石并胆道感染的临床分型及手术时机[EB/OL].中华普外科手术学杂志（电子版），2014，8（3）：245-247.

[2]李喆，宋京海，华彬，等.结构脂肪乳的肠外营养支持在高龄老年胆道感染患者急性期治疗中的影响[J].中华老年医学杂志，2015，34（2）：165-167.

[3]蔡秀军，刘金钢，张学文.胆道感染及其处理原则[J].中国实用外科杂志，2011，31（9）：877-879.

[4]于聪慧，梅建民，余昌中，等.腹腔镜联合胆道镜治疗继发性胆道结石术后并发症分析[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（9）：732-734.

[5]袁小伟，张震生，吴奕强.肝内胆管结石外科治疗的术式选择[J].中华普通外科杂志，2013，28（11）：822-825.

[6]罗程，陈琪，李波.胆道系统的损伤及修复方式研究进展[J].广东医学，2015，36（16）：2594-2596.

[7]敖劲，曾令雯，蔡争，等.急性梗阻性化脓性胆管炎经皮肝穿刺胆道引流术后死亡原因分析[J].中国普通外科杂志，2015，24（8）：1195-1197.

[8]易杰明，关养时.胆道梗阻后炎症反应发生的过程及机制[J].中国普通外科杂志，2012，21（5）：607-610.

（收稿日期：2016-06-02）